Clase de Electrocardiografía

1. Sistemas Computarizados de
Interpretación Electrocardiográfica
Dr. Luis Alberto Orellana Vidaurre
Prof. Cardiología Facultad Medicina Hipólito Unánue – UNFV
Prof. Post Grado Cardiología Facultad Medicina – UNMSM
Unidad de Electrofisiología y Arritmias
Servicio de Cardiología Intervencionista
Departamento de Cardiología – HNERM

2. Electrocardiografía de Alta Resolución
Aspectos teóricos
• V de C (IE) en tejido normal es uniforme, en sentido L como
T
• Alteración anatómica o funcional (necrosis o isquemia) varía
sus propiedades electrofisiológicas Ej V de C, el PR,
anisotropía, etc.
• El (IE) puede bloquearse o conducirse lentamente
• Motiva (anisotropía) la duración de la R también varíe.
DISPERSION DE LA REPOLARIZACION
• Escasos en proporción al No
total de IE, duración de QRS no
varía
• Amplificado decenas de veces su tamaño, dichos PE pueden
detectarse final del complejo QRS (V de C lenta y de muy
baja amplitud)
• Aparición final de QRS: "potenciales tardíos”
• Postulado: Si nacen en tabique IV, ocurrirían al inicio del
QRS "potenciales tempranos"

3. • Prolongación de QT y su dispersión: fenómenos funcionales y
dinámicos. Potenciales tardíos: marcador de substrato
anatómico
• No son excluyentes.
– Dispersión QT son útiles en agudos más proclives a FV
– Potenciales tardíos son más en crónicos, más proclive a TV
• Su presencia no es único factor que determina aparición de
TV o FV. Necesarios otros elementos: el disparador o gatillo
y el modulador
– Disparador: usualmente extrasístoles ventriculares (EV)
– Modulador: sistema nervioso autónomo (sensibilidad
barorefleja, variabilidad de la FC, etc )
• Potenciales tardíos + Arritmias V complejas y VFC
disminuida; puede seleccionar mejor a los pacientes con alto
riesgo de eventos arrítmicos
Electrocardiografía de Alta Resolución
Aspectos teóricos

4. • Antecedente IM y TV: actividad eléctrica (potenciales
tardíos) en zona límite entre la necrosis y el tejido
circundante
• Refleja zonas de conducción lenta, requisito para reentrada
(marcador de riesgo de TV)
• Correlación entre existencia de PT y la ocurrencia de TVMS
ha sido demostrada clínicamente
• Registros endocavitarios - electrogramas fraccionados
mesodiastólicos en p/TV inducible. Resección Qx. de la zona
se asocia con desaparición de dicha actividad
• PT se manifiesta a través de señales de baja amplitud
(últimos 40 mseg QRS). Señal, cuya amplitud de 1-25 uV,
prolongan la duración del QRS (>114 mseg). Ultimo rasgo
anormal la duración de la señal de baja amplitud (LAS-low
amplitude signal), supera los 38 mseg.
Electrocardiografía de Alta Resolución
Génesis de los potenciales tardíos

5. Signal-Averaged ECG
• “Late potentials” are surface representation
of areas of slow conduction in ventricular myocardium
• Slow conduction, which may be due to myocardial scar or
ischemia, has been correlated with ventricular reentry, one
mechanism of VT

6. Normal
Conducti
on
Abnormal
Conduction
Normal
SAECG
Abnormal
SAECG
Courtesy of Arrhythmia Research Technology, Inc. (Formerly Corazonix Corp.)

7. Electrocardiografía de Alta Resolución
Aspectos técnicos
• Utilización de derivaciones ortogonales (tres ejes
del espacio, X, Y y Z)
• Registro de 200 a 400 complejos QRS en un
tiempo aproximado de 5 minutos
• Amplificados hasta 1000 veces con eliminación de
ruidos mediante filtros (25 a 40 Hz) Ideal < 0.5
uV.
• Análisis puede hacerse mediante:
– "dominio de tiempo“: cálculos aritméticos (sumas, restas,
raíz cuadrada, etc)
– "en dominio de frecuencia“: análisis matemáticos
complejos como la transformación rápida de Fourier
(descomponer el QRS en sus componentes de diferente
frecuencia y elaborar un espectro)

8. Electrocardiografía de Alta Resolución
Aspectos técnicos
• "dominio de tiempo“:
– Duración del QRS promediado (N hasta 114 ms). BRI es <
145 ms
– "low amplitud signal" (LAS): Duración de la señal al final
de la misma desde el momento en que mide 40
microvoltios. N no + de 38-40 ms (con filtro de 40 MHz)
o de 32 ms (filtro de 25 MHz).
– "root mean square" (RMS): Raíz cuadrada de la suma de la
amplitud de los últimos 40 ms de la señal en cada una de
las derivaciones elevada al cuadrado (x2 + y2 + z2). N más
de 20 mV (con filtro de 40 MHz) o más de 25 mV (filtro
de 25 MHz)

9. Electrocardiografía de Alta Resolución
Aspectos técnicos
• "en dominio de frecuencia“:
– Análisis del poder espectral: Descomposición de señales
sinusoidal en sus mútliples subcomponentes u ondas de
frecuencia a través de una función matemática
– Se analizan los últimos 15 ms del QRS y los siguientes 25
ms, con un ancho de banda de 0,05 a 300 Hz y un nivel de
ruido que debe ser menor de 0,3 mV
– Relacionar el poder espectral con la amplitud (en
decibelios dB) obtienen curvas que pueden analizarse
cualitativa o cuantitativamente

10. Electrocardiografía de Alta Resolución

11. Electrocardiografía de Alta Resolución

12. Electrocardiografía de Alta Resolución

13. Electrocardiografía de Alta Resolución
Indicaciones
• Cardiopatía Isquémica
– MS con antecedente de IM: 68-87% y en el 79-92% de los
pacientes que tienen TV sostenida inducible en EEF
• Otras Cardiopatías
– MC-D no isquémica (Baja incidencia)
– MC-H 20 – 50 %
– Cardiopatía chagásica 77.7 %
– Sindrome QT prolongado congénito
– Displasia AVD 81 %
– Trasplante Cardiaco; presencia indicaría
– Prolapso de la válvula mitral
– Cardiopatía congénita: TF
– Síncope de causa no aclarada y antecedente de IM puede
predecir la inducción de TV en el EEF. No es útil en sujetos con
síncope sin cardiopatía
• Además distrofia muscular de Duchenne, ESP, sindrome
CREST, enfermedad de Kawasaki para la deteccion detección
no invasiva de isquemia/infarto, HTA, toxicidad por
antraciclinas e incluso en la obesidad no concomitante a
diabetes o hipertensión

14. Electrocardiografía de Alta Resolución
Sensibilidad y Especificidad
• La prevalencia de potenciales tardíos en pacientes con
antecedentes de infarto agudo de miocardio oscila entre el
20 y el 50% según diferentes reportes.
• En relación con la ocurrencia de TV en el seguimiento, se
acepta una sensibilidad del 70%, una especificidad del 80% y
un alto valor predictivo negativo (hasta el 94%). El bajo valor
predictivo positivo (20-40%) podría deberse a que el
electrocardiograma de señales promediadas evalúa solamente
el sustrato y, en realidad, la presencia de arritmia
ventricular depende además del gatillo y de factores
moduladores

15. Signal-Averaged ECG
• Intermediate positive predictive value
• High negative predictive value, i.e.,
patients with EF > 40% and negative
SAECG or patients with no complex PVCs
and negative SAECG low probability
of arrhythmic event

16. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC)
Introducción
• Al inicio utilizada como un método experimental para analizar
el estado del tono autonómico
• En la actualidad, se ha introducido en la clínica: evaluar el
riesgo arrítmico en pacientes con enfermedad cardiaca.
• Método: Medir las variaciones (mseg) de los intervalos RR
para determinar el tono autonómico predominante
– Tono simpático produce una disminución↑
– Tono parasimpático la aumenta.
• Determinación puede hacerse por períodos breves (5
minutos) o prolongados (24 horas)- tendría > correlación con
eventos clínicos.
• Datos adquiridos se analizan en dominio de tiempo y en
dominio de frecuencia

17. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC)
Aspectos Técnicos
• Dominio de tiempo:
Propuestas para evaluar el tono autonómico:
– NN: Intervalo latido a latido evaluado.
– SDNN: Desvío standard del intervalo NN / 24 horas.
– SDANN: Desvío standard del intervalo NN / 5 minutos de
análisis.
– NN50: Cantidad de intervalos con una variación más de
50 mseg (registro de 24 h.)
– pNN50: Porcentaje de los ciclos con variaciones > a 50
mseg.
– r-MSSD: La raíz cuadrada de las diferencias sucesivas de
los NN.

18. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC)
Aspectos Técnicos
• Dominio de tiempo:
Pacientes con SDANN < de 100 mseg (tono
simpático aumentado) presentaron mayor
mortalidad que aquellos que poseían una variación >
de 100 mseg.

19. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca
Aspectos Técnicos
• Dominio de frecuencia (poder espectral):
Adquirido intervalos RR, mediante la
transformación rápida de Fourier se determina la
densidad del poder espectral para cada valor de
frecuencia.
• Se determinan cuatro zonas:
– muy baja frecuencia (VLF) (0,003-0,04 Hz) que se
modifica con los cambios posicionales
– baja frecuencia (LF) (0,04-0,15 Hz) que corresponde al
tono simpático
– alta frecuencia (HF) (0,15-0,40 Hz) que refleja el tono
parasimpático
– muy alta frecuencia (VHF) (0,40-0,50 Hz) que
corresponde a los movimientos respiratorios

20. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca
Aspectos Técnicos
• Dominio de frecuencia (poder espectral):
– Evaluación con TMB, se observaron cambios en
la banda VLF seguida de la LF (expresión de ↑
en tono simpático)
– En hiperventilación la banda modificada es la
VHF y en reposo se modifica la HD.
– IM: Se ha demostrado una muy buena
correlación entre el poder espectral de las
bandas de VLF y LF y mortalidad al año, con un
valor predictivo independiente
– Recuperación más temprana de la VFC: con
infarto inferior en comparación con infarto
anterior

21. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca
Indicaciones
• IMA: Evaluación del riesgo de MS
• No precisa valor predictivo independiente en otros
cuadros: angina inestable, CMP-H, valvulopatías y
cardiopatías congénitas.
• Pacientes en espera de trasplante cardíaco
– Patrón VFC de tono simpático, se relaciona↑ > incidencia
de MS
– Con tono simpático presentaron↑ > tasa de mortalidad
• Evaluar respuesta durante el TMB (si del tono↑
simpático precede al síncope)
• Documentar denervación y reinervación en
pacientes trasplantados cardíacos

22. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca