2. Las perdidas, son el resultado de un proceso que se desencadena
a partir de un flujo no controlado de energía, que tiene sus raíces
en una falta de control gerencial.
Este flujo de energía que puede generar consecuencias en la
persona, el medio ambiente o los bienes materiales. Rara vez
ocurre por azar, en la mayoría de los casos está precedido de una
serie de desviaciones (causas básicas y causas inmediatas) que
aumenta la frecuencia y consecuencias de los accidentes. El
control sobre estas desviaciones, tiene un efecto inmediato en la
probabilidad de ocurrencia de accidentes.
LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES E
INCIDENTES
3. FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
BÁSICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
EVENTO PERDIDAS
1.Programa
inadecuado
2. Estándares
inadecuados
3.Inadecuado
cumplimiento de
los estándares
Factores
personales
Factores
del trabajo
Condiciones
subnormales
(Condiciones
ambientales
peligrosas)
Actos
subnormales
(Actos
inseguros)
Contacto
con la
energía o
sustancia
Gente
Propiedad
Proceso
Medio
ambiente
4. La Investigación de accidentes es el primer paso para identificar
todos los aspectos relevantes a esta cadena de eventos. A
continuación se explican cada uno de los elementos de esta
secuencia de atrás hacia delante.
Pérdida: El primer paso en la Investigación y análisis está
orientado a determinar la extensión del daño o la pérdida. Las
pérdidas más comunes son las lesiones en las personas y el daño
a la propiedad y los procesos. El tipo o grado de la pérdida es, en
cierto modo, una situación que se sale de control. La
consecuencia puede fluctuar desde un acontecimiento
insignificante a uno catastrófico.
LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES E
INCIDENTES
5. PÉRDIDAS
En las personas:
Amputación de un
miembro
Herida en Mano
Lesión de ojos
Etc.
En los materiales, proceso y
propiedad:
Daños en los equipos y
maquinaria
Paros en la producción
Costo de acciones
correctivas
etc.
EJEMPLO
6. Las acciones para minimizar las pérdidas en esta etapa de la
secuencia, incluyen los cuidados oportunos y adecuados de
primeros auxilios y de atención médica, rápido y efectivo
control del fuego, la oportuna reparación del equipo o de las
instalaciones dañadas y de una efectiva rehabilitación de las
personas para integrarse al trabajo.
La dimensión del daño es un parámetro importante para
establecer prioridades en la implementación de medidas de
seguridad y para establecer el costo de las pérdidas
relacionadas con el accidente de trabajo. Identificar el tipo de
lesión y la parte del cuerpo afectada en las estadísticas de los
accidentes ayuda a priorizar las intervenciones.
PERDIDA
7. Accidente: Este es el suceso anterior a la pérdida, el contacto con
una fuente de energía o substancia que causa la lesión o daño.
Cuando la cantidad de energía transferida es excesiva, logra
causar daños en las personas o en los bienes materiales. Esta
energía puede ser eléctrica, acústica, térmica, radioactiva o
química.
ACCIDENTE COMO PERDIDA
8. EVENTO (contacto con energía o sustancia)
Caída de Altura
Caída a nivel
Contacto con
Golpeado por puntos
filosos
Inhalación de tóxicos
Atrapado entre
rodillos
Etc.
EJEMPLO
9. El considerar el accidente en términos de un contacto e
intercambio de energía, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los
medios de control que estén en capacidad de alterar o absorber
la energía con el propósito de minimizar el daño. Los equipos de
protección personal, los resguardos de protección y el cambio de
una substancia química por otra menos dañina son ejemplos
típicos.
CORRIENTE
10. (síntomas o desviaciones): Las causas inmediatas de los
accidentes son las circunstancias que se presentan antes del
contacto. Con frecuencia se les denomina actos inseguros o
condiciones peligrosas. Sin embargo como estas causas
representan una desviación, a partir de un estándar o
procedimiento aceptado o esperado dentro de un proceso, es
mucho más amplio, útil y profesional emplear los términos de
actos subestándares y condiciones subestándares.
CAUSAS INMEDIATAS
11. CAUSAS INMEDIATAS SÍNTOMAS Y DESVIACIONES
Actos subestándares:
No uso del equipo de
protección personal
Trabajar a velocidad insegura
Operar equipos sin
autorización
Etc.
Condiciones subestándares:
Falla mecánica
Herramienta defectuosa
Resguardos inadecuados
Orden y limpieza deficientes
Etc.
EJEMPLO
12. Investigaciones han demostrado que existe una condición sub
estándar por cada acto sub estándar, como causa de los
accidentes. Además un gran número de estas condiciones
conlleva un diseño ergonómico deficiente de máquinas, equipos,
procesos y medio ambiente. Por lo tanto es necesario
preguntarse ¿porqué se produjo ese acto o esa condición sub
estándar? La respuesta se encuentra en el elemento siguiente de
la secuencia de causalidad.
CAUSAS INMEDIATAS
13. Las causas básicas corresponden a las razones por las cuales
ocurren los actos y condiciones subestándares, es decir a los
factores que, una vez identificados, permiten un control desde la
gestión gerencial. Con frecuencia se les llama también causas
orígenes, indirectas o raíz, y para su identificación se necesita un
poco más de investigación que las causas directas. Un acto sub
estándar como “el no aplicar un procedimiento de la manera
correcta” puede obedecer a una falta de capacitación o
entrenamiento guiado o un cambio no previsto en las
condiciones del proceso.
CAUSAS BÁSICAS:
14. El control de las causas básicas es el que garantiza efectos
duraderos en el nivel de seguridad de la empresa. Estas se
clasifican en dos categorías, las cuales se presentan con algunos
ejemplos en el siguiente cuadro
CAUSAS BÁSICAS:
15. CAUSAS BASICAS
Factores personales:
Capacidad inadecuada
Falta de conocimiento
Tensión
Etc.
Factores del trabajo:
Liderazgo y supervisión
deficiente
Ingeniería inadecuada
Mantenimiento
inadecuado
Etc.
EJEMPLO