1. AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION
DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

2. ¿Qué es calidad en los servicios de salud?
La calidad de la atención consiste en la
aplicación de la ciencia y tecnología médicas
en una forma que maximice sus beneficios
para la salud sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos. El grado de calidad
es, por consiguiente, la medida en que se
espera que la atención suministrada logre el
equilibrio más favorable de riesgos y
beneficios.
Donabedian 1980

3. R. M. 519-2006/ MINSA 29 de mayo del 2006.
PLANIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA
CALIDAD CALIDAD
• Sistemas Nacional
• Políticas de calidad
DISAS/DIRESAS
• Estrategias políticas y planes de
acción Redes , Microrredes
establecimientos
Componentes del
SGC
• Seguridad del Paciente Instrumentos de medición
• Acreditación, Auditoría Mecanismos de
• Procesos de Mejora Continua. atención al usuario
• Evaluación de Tecnología Sanitaria INFORMACIÓN PARA LA
CALIDAD
GARANTIA Y MEJORAMIENTO

4. NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA
DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN
SALUD
NT N˚029-MINSA/DGSP-V.01
RM N˚474-2005/MINSA. 23 de Junio del 2005.

5. FINALIDAD - OBJETIVO
Establecer los principios, normas,
Fortalecer la función gerencial
metodologías y procesos para la
de control interno institucional realización de la auditoría de la
calidad de atención en salud,
a fin de promover la calidad,
orientados a estandarizar el
la mejora continua en las trabajo de los auditores en salud
y a obtener resultados para la
prestaciones de los servicios de
mejora de la calidad de atención
salud. en los servicios de salud.
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6. Definiciones
Auditoría en Salud
Auditoría Médica
Auditoría de Caso
Auditoría de Oficio
Auditoría Interna
Auditoría Externa
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7. ETAPAS DE LA AUDITORÍA
Origen de la Auditoría: Plan de Auditoría
Plan Operativo - Denuncia Programa de Auditoría
1. PLANEAMIENTO
Ejecución del Programa de
Auditoría
Comunicación de
2. EJECUCION Hallazgos
Emisión del Informe Recomendaciones
3. INFORME 4. SEGUIMIENTO
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8. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
• Auditoría de Registros Asistenciales
• Auditoría de la Calidad
de Atención
Auditoría de Casos
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9. PRINCIPIOS
MEJORA CONTINUA BASADO EN HECHOS
ETICA
INDEPENDENCIA CONFIDENCIALIDAD
“S E
CR
ET
O”
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10. ORGANIZACIÓN
 OFICINA DE GESTION DE LA
CALIDAD
 COMITÉ DE AUDITORIA
 ESPECIALISTAS
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11. Comité de Auditoría
 JEFE DEL COMITÉ
 SECRETARIO DE ACTAS
 VOCALES
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12. DISPOSICIONES GENERALES
• La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
tiene como principio fundamental buscar la mejora
continua de las prestaciones de salud, en ninguna
circunstancia el auditor de la calidad de la atención
en salud esta facultado para emitir pronunciamientos
que establezcan responsabilidades médico-legales o
recomendaciones punitivas.
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13. ACTUALIZACION DE LA NORMA
TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA
CALIDAD DE ATENCIÓN EN
SALUD
NT N˚029-MINSA/DGSP-V.01
RM N˚474-2005/MINSA. 23 de Junio del 2005.
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14. ACTUALIZACION DE LA NT DE
AUDITORIA
OBJETIVOS:
• ACEPTADA POR TODO EL SECTOR, INCLUIDO EL PRIVADO.
• ENFOCADA EN LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE LA ATENCION Y LA
MEJORA CONTINUA SIN DESCUIDAR LA EFICIENCIA DEL ACTO MEDICO.
• ENFASIS EN LA EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS DE LA ORGANIZACIÓN, ASÍ COMO EN IDENTIFICAR Y
PREVENIR LOS RIESGOS ASISTENCIALES Y ADMINISTRATIVOS.
• ENMARCADA EN EL ESCENARIO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN
SALUD
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15. I. FINALIDAD
P rom ove r la Au d itoría d e la C alid ad d e la Ate nción e n S alu d
com o h e rram ie nta ge re ncial p ara la m e j ora continu a e n las
O rganizacione s d e l S e ctor.
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16. II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
F ortale ce r e l m arco norm ativo d e la Au d itoría d e la C alid ad
d e los p roce s os d e ate nción e n s alu d e n las organizacione s
d e l s e ctor.
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17. V. DISPOSICIONES GENERALES
V.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
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18. Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud:
Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del
cumplimiento, por los profesionales de la salud, de estándares de
calidad en salud que tiene como principio fundamental buscar la
mejora continua de las prestaciones de salud. Implica:
• La realización de actividades de evaluación y seguimiento de
procesos definidos como prioritarios;
• La comparación entre la calidad observada y la calidad
esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y
• La propuesta de recomendaciones tendientes a corregir las
desviaciones detectadas.
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19. A uditoría-C as o(Inc idental)
Es aquella auditoría reactiva que por su implicancia en las políticas de la
organización, su carácter legal, su relación a los reclamos, quejas
presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que requiere la
participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo
evaluación de funciones operativo – administrativas del establecimiento de
salud.
Auditoría Concurrente: Aquella auditoría donde se verifica de forma
presencial la calidad de prestación de los servicios de salud, efectuada
durante las rondas médicas, consultas externas, etc. Realizada por el
Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
Auditoría de Oficio (Programada): También llamada Auditoría
Administrativa, es aquella que obedece a la problemática
organizacional, evalúa los procesos asistenciales y administrativos;
se basa en indicadores Asistenciales/ Administrativos. Constituye el
componente fundamental de los planes de auditoría de los
establecimientos de salud, por lo tanto debe realizarse
sistemáticamente en forma permanente.
. Dirección de Calidad en Salud

20. • Auditoría Clínica: es realizada por los profesionales de la
salud incluida en auditoría de la calidad de la atención.
• Auditoría Médica: Realizada solamente por el profesional
médico. Constituye el análisis crítico y sistemático de la
calidad del cuidado médico, incluye los procedimientos
diagnósticos, decisiones terapéuticas, el uso de los recursos
y los resultados de los mismos que repercutan en los
desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente.
Basada en la evaluación del cumplimiento de los criterios
para auditoría.

21. Evaluación de la Calidad del Registro: Verificación seriada o
muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud
brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia Clínica.
Registros-del-médico: Notas de evolución, Hoja de indicaciones,
interconsultas
Registros del (la) Enfermero (a): Hoja Gráfica de Funciones Vitales,
Hoja de Balance Hidro-electrolìtico, Kárdex de Enfermería y Notas de
Enfermería.
Registros del Obstetra: Notas de obstetricia, Partograma e Historia
Clínica-Perinatal.
.Registrosdel Odontólogo: Historia clínica odontológica y el
odontograma.

22. • Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso
indeseado que puede afectar la salud del paciente; está
directamente asociado con la atención recibida y no a la
enfermedad de fondo. El incidente no llega a producir
daño; el efecto adverso si afecta la salud del paciente.
• Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso que
produce la muerte o un daño físico o psicológico severo
de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente que requiere tratamiento permanente o
cambio en estilo de vida. Un evento adverso sólo en
ocasiones es un evento centinela; en cambio todo
evento centinela es un evento adverso.

23. Efectos
adversos
Incidentes

24. • Evidencia de la Auditoría: Son registros, declaraciones de
hechos o cualquier otra información que sustenta la
existencia o veracidad de los hallazgos y que son
verificables. Fuente: ISO 9000: 2000.
• Fuentes para Auditoría: Son los documentos que registran
la atención de salud del usuario y que constituyen el
sustento del Informe de Auditoría, siendo la fuente por
excelencia la Historia Clínica.
• Guías de Práctica Clínica: Recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente acerca de un problema clínico específico
para asistir tanto al personal de la salud como a los
pacientes en el proceso de toma de decisiones para una
apropiada y oportuna atención a la salud.

25. Dirección de Calidad en Salud

26. Hallazgos de Auditoría: Se refieren a las
conformidades, no conformidades y observaciones
identificadas como resultado de la aplicación de
procedimientos de auditoría.
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27. No Conformidad: Incumplimiento de un criterio en auditoría.
Criterios de Auditoría: conjunto de políticas,
procedimientos, normas requisitos del sistema de gestión con
evidencias científicas o códigos de conducta evaluados y
analizados durante el proceso de auditoría que sirve para
contrastar la atención de salud.
Observación: Cualquier situación deficiente y relevante que
se determine de la aplicación de procedimientos de auditoría
y estará estructurada de acuerdo con los atributos
(sumilla,condición, criterio, causa y efecto) que se considere
de interés para la entidad examinada (Ver Auditoría de Caso
o Incidental).
Dirección de Calidad en Salud

28. ORGANIZACION
La Oficina de Gestión de la Calidad, o la que haga sus veces,
deberá contar entre sus componentes orgánicos con la Unidad
de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
• La Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud debe contar
con un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
– Los Comités de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud. Los
miembros que los integran , serán convocados por el Coordinador de
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
– Serán evaluados por la Oficina de Gestión de la Calidad o la que
haga sus veces en forma periódica y quien decidirá su continuidad o
cambio.
Dirección de Calidad en Salud

29. Los Comités de Auditoría Médica y de Auditoría Clínica de la
Calidad de Atención en Salud, para el ejercicio de sus
funciones deberán contar como mínimo con tres (03)
integrantes. Uno de los miembros hará las funciones de
Presidente, otro actuara como Secretario de Actas, a solicitud
del Presidente y el otro como
vocal.
Dirección de Calidad en Salud

30. Los Auditores del Comité de Auditoría:
Son los profesionales de la salud integrante de los Comités el perfil establecido
será el siguiente:
• Profesionales de la Salud, colegiados , con un mínimo de 3 años de ejercicio
profesional para el Nivel III, 2 años para el Nivel II, y de 1 año en el Nivel I,
habilitados para el ejercicio de la profesión. Para el cargo de Coordinador y
Auditores del Comité de Auditoría Médica sólo profesionales médicos.
• Acreditar haber realizado cursos de capacitación en Auditoria en Salud,
Gestión de la Calidad en Salud, Administración de Servicios de Salud o
Salud Pública; con un mínimo de 60 horas académicas, o tener experiencia
en Auditoría, la misma que será de más de dos (2) años para las
organizaciones de Nivel III, y de más de un (1) año para las de Nivel I y II.
• No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o legales.
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31. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS:
I. Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
El objetivo es evaluar la atención en forma integral; considerando los siguientes
aspectos:
• Concordancia de las prácticas sanitarias evaluadas con las mejores prácticas
definidas, aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente establecidas
llamados criterios, entre otros las guías de práctica clínica.
• Coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo.
• Congruencia entre Diagnóstico y tratamiento.
• Pertinencia del Plan de Trabajo: exámenes de patología clínica, de diagnóstico
por imágenes, interconsultas, referencias, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
• Oportunidad de la atención.
• Adecuado manejo posterior al establecimiento del diagnóstico de acuerdo a
evolución y resultado de exámenes,
• Pertinencia del apoyo de otros profesionales o especialistas.
• Evaluación de la seguridad de la atención y reporte de eventos adversos
hallados.
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32. II. Auditoría de Caso (Incidental)
• Debe comunicarse mediante documento, a la máxima Autoridad del
establecimiento de salud que brindó la atención quien tiene las siguientes
responsabilidades:
• Inmovilizar la historia clínica correspondiente para garantizar la no
modificación posterior del registro.
• Dentro de las primeras 24 horas, debe proporcionar una copia foliada y
fedateada, en el sub sector público, y una copia foliada y legalizada en el
sub sector privado, de la historia clínica, al Coordinador de Auditoría o el
haga sus veces en la entidad que efectuará la auditoría según
corresponda.
• Brindar acceso a la historia clínica original al Comité de Auditoría Médica
que realiza el proceso y proporcionar las otras fuentes para auditoría (el
Reglamento de Organización y Funciones, Manual de Organización y
Funciones, Normas Internas, Programación de Personal, Protocolos o
Guías de Práctica Clínica, Libros de registros de atenciones médicas y/o
quirúrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de interés que
contengan información relacionada al caso) dentro de las 48 horas de
efectuada la solicitud mediante documento formal.

33. • La historia clínica original debe devolverse al Establecimiento que brindó
la atención de salud, en un plazo no mayor de 72 horas de
proporcionada al Comité de Auditoría Médica. Si antes de cumplirse este
plazo el paciente necesita hacer uso de su historia clínica, el Comité
tendrá que devolverla; si cree por conveniente podrá solicitarla
nuevamente las veces que sean necesarias.
• La participación de los integrantes en este tipo de auditoría se
fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos, en el
consenso técnico científico basado en el conocimiento académico
plasmado en guías de práctica clínica o revisión de la literatura científica
basada en la evidencia y en las normas que regulan el trabajo
profesional.
• Durante el proceso, el Comité otorgará el plazo que estime conveniente,
al personal de salud relacionado al caso, para que remitan los informes
de descargo solicitados, de modo que no interfiera o retrase la emisión
del Informe de Auditoría respectivo.
• El Informe contará con la estructura establecida en el Anexo N° 2 y en
anexos se sugiere incluir el análisis de los eventos adversos: Protocolo de
Londres.
•

34. Plazos máximos establecidos:
• Para la Auditoría de Caso Interna: treinta (30) días útiles.
• Para la Auditoría de Caso Externa: cuarenta y cinco (45) días
útiles.
• Para la Auditoría de Caso Dirimente: ciento cincuenta (150)
días útiles.
• Cuando se devuelve el Informe al Comité de Auditoría por
única vez, independientemente del tipo de auditoría: siete (7)
días útiles.
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35. Auditorías de Oficio (Programadas):
• Incluye entre otras las auditorias de:
• Fallecidos con problemas de diagnóstico o sin diagnóstico definitivo.
• Pacientes con estancias prolongadas.
• Mortalidad materna – perinatal.
• Reingresos por el mismo diagnóstico.
• Eventos Adversos en anestesiología.
• Eventos Adversos en cirugía.
• Atenciones de alto costo.
• Tiempos de espera prolongados.
• Eventos adversos incluyendo los eventos centinela.
• Evaluación del cumplimiento de las Funciones Obstétrico Neonatales
(FON).
• Evaluación de cumplimiento de los controles por etapas de vida.
• Evaluación de cumplimiento de actividades preventivo promocionales,
programas de vacunación.
•
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36. LEY DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
PLAN ESCENCIAL DE
DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD (PEAS)
GARANTIAS EXPLICITAS DE
CALIDAD YOPORTUNIDAD
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37. I. Población Sana: Garantías del Recién nacido
a. Oportunidad:
1. La aplicación de las vacunas BCG y HVB se
realizará dentro de las primeras 48 horas de vida.
2. El primer control del recién nacido se programará
entre los 7 y 15 días de vida.
b. Calidad:
• La atención inmediata del recién nacido y el primer
control será realizado por profesional de salud
capacitado.
Dirección de Calidad en Salud

38. II. Condiciones Obstétricas 3: Garantías en el
Embarazo, parto y puerperio normal
a. Oportunidad:
1. A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera
atención prenatal con adecuación cultural de ser el caso.
2. Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre
del embarazo con resultados de análisis de laboratorio.
3. El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento
de salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.
b. Calidad:
1. La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por
profesional de salud capacitado.
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39. Guías de Práctica Clínica
Aprobadas por R.M.
• Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva
• Guías de Práctica Clínica para la atención de las Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva
• Guía de Procedimientos para la Atención del Recién Nacido.
• Guías de práctica Clínica de Emergencias en Pediatría.
• Guía de práctica clínica estomatológica
• Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
psicosis en el primer y segundo nivel de atención
• Guías de manejo clínico de práctica clínica en salud mental y
psiquiatría
• Guías de Práctica Clínica para las patologías más frecuentes y cuidados
esenciales en la niña y el niño.
Dirección de Calidad en Salud

40. Guías de Práctica Clínica
de la niña y el niño Aprobadas por Resolución Ministerial
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la diarrea aguda y el cólera en la niña/niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la diarrea persistente en la niña y el niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la diarrea disentérica en la
niña/niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la parasitosis intestinal en la niña y el niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de rinofaringitis aguda en la niña y el niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la faringo amigdalitis aguda en la niña/niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la otitis media aguda en la niña y el niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención del asma bronquial en la niña y el niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención de la neumonía en la niña y el niño
• Guías de Práctica Clínica para la atención del sindrome de obstrucción bronquial (SOB)
en la niña y el niño
Dirección de Calidad en Salud

41. “La auditoría será una pérdida de tiempo, dinero
y esfuerzos si no se realiza el ciclo continuo
y no se da el cambio necesario
en la estructura y el proceso
de atención de salud”.
Dirección de Calidad en Salud

42. HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA CONTINUA
EL CICLO DE DEMING Y LOS PROCESOS
La rueda de Deming nos indica las etapas a seguir
en un proceso de mejora continua.
CICLO PEVA
Actuar Planificar
Ejecutar
Verificar*
(Hacer)
*Check
Dirección de Calidad en Salud

43. LA MEJORA CONTINUA
A P
V H
A P
V H MEJORAMIENTO CONTINUO
A P
CULTURA ORGANIZACIONAL
V H
Dirección de Calidad en Salud

44. Dirección Web: www.minsa.gob.pe
Dirección de Calidad en Salud

45. Dirección de Calidad
en Salud
GRACIAS