asma bronquial en pediatria

1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE
LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA
CIENCIAS CLINICAS DE PEDIATRÍA E
INFECTOLOGIA
ASMA BRONQUIAL
Presenta.Jessica Martinez Rosas

2. ¿QUÉ ES EL ASMA?
• El asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de las
vías aéreas, caracterizada por
una obstrucción
generalizada y variable de las
mismas, reversible de
manera espontánea o
después del tratamiento.

3. • El asma es una enfermedad respiratoria
cronica que se caracteriza por episodios
recurrentes de:
- Sibilancias
- Dificultad respiratoria
- Obstrucción reversible de la via aerea

4. ASMA INFANTIL EN MEXICO
• La padece alrededor del 12.5% de la población
infantil mexicana.
• Ocupa el noveno lugar como causa de enfermedad
en preescolares
• 5-15% de niños cursa la educación primaria
• Solo en el 2% cumple con el criterio de control del
asma
• Mas del 50% ha sido hospítalizado o tratado en una
sala de urgencias en el ultimo año.
• Tasa de mortalidad de 14.5 (por 100 000)
• Mas frecuente en hombres

5. ETIOLOGIA
• Genetica • Ambiental
Cromosomas
relacionados con la
 Contacto con alergenos
atopia
 Infecciones frecuentes
5q, 6p, 11q, 12q  Contaminantes
ambientales-aereos
Expresión de IL-3, IL-4  Humo de tabaco
Aumento de IgE
(GPRA, SPINK5, DPP10)

6. DISPARADORES DEL ASMA
Alergeno
PACIENTE CON ASMA Ejercicio
Contaminación Cigarro
Virus

7. • En aproximadamente el 80% de los pacientes la
enfermedad inicia antes de los 6 años, pero solo una
minoria tendra asma persistente.
Factores de riesgo – Asma persistente
• Asma en los progenitores
• Alergia- ATOPIA
Dermatitis atopica
Rinitis alergica
Alergia a alimentos
• Infección respiratoria inferior grave
• Genero masculino
• Peso bajo al nacer
• Exposición al humo de tabaco ambiental

8. PATOGENIA
Antigeno
Vias
respiratorias
Fagocita
Celula
Procesa
Dendritica
Presenta MHC-II
IL-1
Proliferación de
TCR
mastocitos y
eosinofilos
LTh
Th1 Th2 RANTES
IL-2 IL-3 TNF
Interferón gamma
IL-5 IL-4 LB IgE
IL-9

9. PATOGENIA
1.Bloqueo de receptores
IgE
2.↑ la entrada de Ca2+ a las celulas
3.Liberación de mastocitos
El ↑ en su liberación
1.Liberación de histamina
2.Liberación de serotonina
3.Estimulación del vago
4.Liberación de proteinas granuladas
5.Reclutamiento de eosinofilos

10. PATOGENIA
↑ AMPc ↑ Permeabilidad
Histamina vascular
1 y
Broncoconstricción Serotonin Edema
a
↑ Producción de moco
↑ Permeabilidad vascular
2
Vago
↑ Reclutamiento de eosinofilos
↑ Broncoconstricción
4 Reclutamiento
3 •Proteina basica mayor
de eosinofilos
Proteinas
•ProteOOEDna cationica
granuladas
eosinofilica
•Peroxidasa eosinofilica ↑ Producción de
leucotrienos

11. PATOGENIA
INFLAMACIÓN
Pared normal Remodelado bronquial Pared remodelada
Caracterizado por
•Engrosamiento de la membrana basal
•Hipertrofia de glandulas mucosas
•Hiperplasia de celulas caliciformes
•↑ En el numero de vasos sanguineos
•↑ Permeabilidad vascular

12. FISIOPATOLOGIA
• Fisiologicamente estos cambios se manifiestan por una
Triada clinicohistologica
1.Broncoespasmo
2.Edema
3.Hipersecreción

13. Vía aérea
Medula ósea
Antígeno
mastocito Cel Th2 Eosinofilo
Daño
Histamina IL4 Proteínas granulares
leucotrienos IL5
de leucotrienos
Prolongan la vida
Activación
citocinas
quimiocinas
selectina
migración
adhesión
endotelio
sangre
N Engl J Med 2001; 344:350-362

14. Descamación

15. MANIFESTACIONES CLINICAS
El asma clinicamente se caracteriza por la triada
• Tos
 Frecuentemente es seca e intermitente
 De aparición nocturna con ausencia de sintomas diurnos
• Sibilancia
 Sinonimo clinico del asma
 Son audibles al pasar aire a traves de una via estrecha
 Se encuentra en espiración*
 Durante la crisis pueden ser audibles a distancia
• Disnea
Solo referida como tal en niños mayores, en
niños pequeños es pb que solo refieran dolor
toracio intermitente e inespecifico.

16. ¿PORQUÉ LA VARIACIÓN CON EL
RITMO CIRCADIANO?
• Cambios neurohormonales
↓ cortisol y epinefrina
• ↑ del tono vagal
• ↓ de receptores ß2
• ↑ de mediadores - eosinofilos
• ↓ de actividad mucociliar
• Hipoventilación nocturna
• ↑ de la capacidad funcional residual
• Respuesta a alergenos presentes en
la habitación

17. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Sintomas de vias aereas superiores
Solo en caso de asociacion de rinitis
(↑ frecuente), sinusitis o polipos con asma.
•Ligero prurito en nariz, laringe, faringe.
•Rinorrea hialina
•Sensación de plenitud facial
•Etc.

18. EXPLORACIÓN FISICA
Suele ser
• INSPECCIÓN.-Fascies disneica normal
cuando no
Cianosis
hay crisis
Respiración rapida y superficial
Signos de dificultad ventilatoria
Uso de musculos accesorios de la respiración
• Palpación.- Aumento del diametro A-P
↓ Vibraciones vocales
• Auscultación.- Politaquipnea
Sibilancias inspiratorias-espiratorias
Prolongación de la fase espiratoria
Hipoventilación
Crepitantes espiratorios
Silencio toracico
Se integra un sindrome de rarefación pulmonar

19. DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
• Antecedentes Familiares de
asma y atopias.
• Antecedentes personales de
sibilancias episódicas, tos,
disnea, opresión torácica y
aumento en secreciones nasales.
• Particularmente síntomas
episódicos y que empeoran en la
noche.

20. DIAGNOSTICO
LABORATORIOS
• Leucocitosis - Eosinofilia
• Niveles sericos de IgE ↑
• Pruebas de alergia
(prueba epicutaneo o RAST)
• Microscopia de esputo
Eosinofilos
Cuerpos de creola
Espirales de Curshmann
Cristales de Charcott-Leyden
• Gasometria
Hipocapnia/Hipoxemia
Acidosis respiratoria

21. DIAGNOSTICO
GABINETE
• Rx de torax
Signos de hiperinsuflación pulmonar
 Horizontalización de costillas
 ↑ de longitud de espacios intercostales
 Hiperlucidez toracica
 Abatimiento de diafragma
 ↑ de la trama bronquial
 Corazón en gota

22. GABINETE DIAGNOSTICO
• Espirometria
 Es el estudio Gold standar para
el Dx de asma
 Criterios diagnosticos de asma
1.Limitacion del flujo aereo
VEMS bajo (% del valor normal
predicho)
Cociente VEF1/CVF <80%
2.Respuesta broncodilatadora (a ß2
-agonistas inhalados)
Mejora del VEF1 > 12%
3.Provocación con ejercicio
Empeoramiento de VEF1 > 15%

23. CLASIFICACIÓN por GRAVEDAD
SINTOMAS SINTOMAS FUNCION PULMONAR
NOCTURNOS
Intermitente < 2 veces por semana VEF1 ó FEM >80%
Exacerbaciones breves < 2 veces al mes Variabilidad del FEM < 20%
> 2 veces a la semana
pero < una vez al día,
Persistente leve Exacerbaciones VEF1 ó FEM >80%
pueden afectar las > 2 veces al mes Variabilidad del FEM 20-30%
actividades diarias
Diarios, uso de B2,
Persistente inhalados de acción
corta. VEF1 ó FEM >60 pero
moderada < de 80%
Exacerbaciones > De una vez a la
pueden afectar las Variabilidad del FEM más de
semana
actividades diarias 30%
continuos, limitada
Persistente VEF1 o FEM < 60% de lo
actividad física, y hay
severa frecuente pronosticado variabilidad del
exacerbaciones
FEM >30%
frecuentes
Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA

24. CLASIFICACIÓN – GINA- CONTROL
(Global Initiative for Asthma)
Controlada
Característica Controlada parcialmente Sin control
Sintomas diurnos < 2 x semana > 2 x semana
Limitacion de
Ninguna Presente
actividades
Sintomas > 3 caracteristicas
Ninguna Presente
nocturnos de asma con
control parcial que
Necesidad del
2 x semana o se presenta en
inhalador de > 2 x semana
menos cualquier semana
rescate
> 80% de lo
Funcion pulmonar
Normal predicho o el mejor
(PEF o VEF1)
resultado personal
1 en cualquier
Exacerbaciones Ninguna > 1 por año
semana
Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA

25. CLASIFICACIÓN de crisis asmatica por gravedad
Parámetro Leve Moderado Severo Paro
Disnea Caminar Hablar En reposo
Habla en: Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Orientado Agitado Agitado Somnoliento
F. Respiratoria Aumentada Aumentada > 30/ min
Movimiento
Retracciones No Usualmente Usualmente
paradójico
Sibilancias Moderadas Severas Severas Ausentes
Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia
FEP posterior
> 80% 60-80% <60%
(broncodilatador)
PaO2 Normal >60mm Hg <60%
PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg
SaO2% >95% 91-95% <90%
Fuente: Concenso Mexicano de Asma y GINA

26. TRATAMIENTO
• Las guias de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program)
describen cuatro componentes para un Tx optimo.
1.Evaluación y control
periodico
2.Control de los factores que
contribuyen a la gravedad
3.Farmacoterapia
4.Educación del paciente

27. TRATAMIENTO
FARMACOTERAPIA
Clasificación de
medicamentos
Aliviadores o de rescate Controladores o de mantenimiento
•ß2 agonistas de acción corta •Antiinflamatorios no esteroideos
•Anticolinergicos inhalados •Glucocorticoides inhalados
•Ciclo corto de glucocorticoides •ß agonistas inhalados de acción larga
•Modificadores de leucotrienos
Episodios agudos de •Glucocorticoides orales
broncoespasmo
•Terapia anti IgE
Asma persistente de
leve a moderada

28. TRATAMIENTO
• Enfoque escalonado
• Regla de los 3
Si tiene síntomas de asma o precisa
medicamento para el alivio rapido mas
de 3 x semana
Se despierta por la noche debido al
asma más de 3 veces al mes.
Requiere renovar su receta de
inhalador para alivio rápido mas de 3
veces al año.

29. GINA-Manejo farmacologico del asma
Intermitente Persistente – Medicamento diario
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación del paciente y control del medio ambiente
ß-agonistas de
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas Agregue uno o mas
corta duración prn
ICS a dosis ICS a dosis ICS a dosis medias o Corticoesteroides
bajas bajas + LABA altas +LABA via oral
ICS a dosis
Modificadores Modificador de
mederadas o Terapia anti-IgE
de leucotrienos leucotrienos
Terapia con altas
controladores ICS a dosis
según la regla de bajas + Teofilina de
los 3 modificadores de liberación sostenida
leucotrienos
ICS a dosis
bajas + Teofilina
de liberación
sostenida
Prn-por razon necesaria
ICS-Corticoesteroides inhalados
LABA-agonistas ß de accion larga

30. Rescate
Episodios agudos de Exacerbaciones
broncoespasmo moderadas o graves
•ß2 agonistas de acción corta •Glucocorticoides sistemicos
Salbutamol 100 μg/disparo Paciente hospitalizado
200 μg c/horario y/o PRN 1mg/Kg de metilprednisolona c/6hrs x 48 hrs
•Anticolinergicos Disminuir a 1-2mg/Kg/24hrs hasta que el valor de
PEF alcance el 70% del valor predicho
Bromuro de ipratropio 21 μg/disparo
42 μg c/horario y/o PRN Paciente ambulatorio
1-2mg/Kg/24hrs de prednisona o metilprednisolona
en 1-2 dosis x 3-10 dias

31. nt o Glucocorticoides inhalados
ie
te nim
n Glucocorticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta
Ma
84-336 μg 336-672 μg >672 μg
Beclometasona
2-8 pulv de 42 μg 8-16 pulv - 42μg >16 pulv - 42μg
42, 84 μg/pulv
1-2 pulv de 84 μg 4-8 pulv - 84μg >8 pulv - 84μg
Budesonida
200-400 μg 400-800 μg >800 μg
200 μg/inhalación (2-4 inhalaciones) (>4 inhalaciones)
(1-2 inhalaciones)
250,500 1000 μg/dia 2000 μg/dia
500 μg/dia
μg/nebulizador
Flunisolida 500-750 μg 1000-1250 μg >1250 μg
250 μg/pulv 2-3 pulv 4-5 pulv >5 pulv
Fluticasona
88 – 176 μg 176-440 μg > 440 μg
40, 110, 220 μg/pulv
Triamcinolone 400-800 μg 800-1200 μg > 1200 μg
110 μg/pulv 4-8 pulv 8-12 pulv >12 pulv
Iniciar a dosis altas e ir disminuyendo
de manera escalonada

32. • Antiinflamatorio no esteroideo…
to
ien Cromoglicato de sodio y Nedocromilo
Actúan como estabilizadores de la membrana del mastocito y
nim
tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatorias
nte
• ß2 agonistas inhalados de acción larga
Ma
Salmeterol y Formoterol
> 4 años > 6 años
• Modificadores de leucotrienos
Montelukast y Zafirlukast
Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT)
Montelukast Zafirlukast
Una vez al dia Dos veces al dia
2-5 años – 4mg Solo en niños > 7 años
6-14 años – 5mg 7-11 años – 10mg/día
> 15 años – 10mg > 12 años – 20mg

33. to
• Glucocorticoides orales
ien
nim
Utilizados en enfermedad grave que continua siendo sintomatica
a pesar de admo adecuada de los otros medicamentos
nte
Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona
Ma
< 20mg en dias alternos
Efectos adverso de glucocorticoides
Metabolicos/Endocrinos
Musculo esqueleticos
Cutaneos
Oculares
Inmunitarios
Hematologicos
Cardiovasculares
• Terapia anti-IgE
Omalizumab
Actua cubriendo la Fc de la IgE evitando así la union con su
receptor a nivel de celula cebada o basofilo

34. Tr
ata
la ie m
as cr nt
m is o
a t i s de
ic
a

35. Educacion del paciente
• Hay que hacer que comprendan la importancia del
tratamiento diario en el asma de moderada a
severa.
• Ampliar el conocimiento de la enfermadad
• Explicar la tecnica y uso adecuado de inhaladores
• Escribir un plan terapeutico en dos partes un tx
diario y otro para las exacerbaciones
• Autoevaluación del control o descontrol de su
enfermedad

36. PRUEBA DE CONTROL DEL ASMA (ACT)
1.En las ultimas 4 semanas, ¿Durante cuanto tiempo le impidio su asma hacer
todo lo que tenia que hacer en su hogar, trabajo o escuela?
2.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia le ha faltado el aire?
3.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia sus sintomas de asma
( sibilancias, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho)
lo despertaron durante la noche o hicieron que se lpevantara mas temprano
que de costumbre?
4.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia ha utilizado su inhalador o su
medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?
5. ¿Cómo califica su control del asma durante las ultimas cuatro semanas?
¿Qué significa el puntaje?
Puntaje de 20 o mas el asma de este paciente esta bien controlada