NAC

1. Neumonía de la comunidadNeumonía de la comunidad
( NAC )( NAC )
TratamientoTratamiento
Dra M. José Fernández SalafiaDra M. José Fernández Salafia
HEEPHEEP

2. DefiniciónDefinición
 La Neumonía es la infección aguda delLa Neumonía es la infección aguda del
parénquima pulmonar que se manifiesta porparénquima pulmonar que se manifiesta por
síntomas y signos de infección respiratoriasíntomas y signos de infección respiratoria
baja , se asocia a la aparición de unbaja , se asocia a la aparición de un
infiltrado nuevo en la Rx torax y se presentainfiltrado nuevo en la Rx torax y se presenta
en pacientes no hospitalizados durante losen pacientes no hospitalizados durante los
14 días previos .14 días previos .

3. Clasificación de las neumonías de acuerdoClasificación de las neumonías de acuerdo
adonde se adquierenadonde se adquieren
 Adquiridas en la comunidad ( NAC )Adquiridas en la comunidad ( NAC )
 Adquiridas en el hospital o nosocomialAdquiridas en el hospital o nosocomial
(NAH )(NAH )

4. Epidemiología
 La incidencia es de 5-10 casos / 1000 habitantesLa incidencia es de 5-10 casos / 1000 habitantes
por añopor año
 Niños y ancianos son de mayor riesgoNiños y ancianos son de mayor riesgo
 En la mayoría de los casos el manejo esEn la mayoría de los casos el manejo es
ambulatorioambulatorio
 Requieren internación 8-25 % de los pacientesRequieren internación 8-25 % de los pacientes
 Mortalidad :Mortalidad :
• Tto Ambulatorio 1-2%Tto Ambulatorio 1-2%
• Internados en sala general 5-10 %Internados en sala general 5-10 %
• Internados en UCI 30-40%Internados en UCI 30-40%

5. EtiologíaEtiología
50 – 60%50 – 60% Streptococcus PneumoniaeStreptococcus Pneumoniae
8 – 10%8 – 10% Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae
8 – 10%8 – 10% Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae
3 – 5%3 – 5% Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus
5 – 10%5 – 10% Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae
5 – 10%5 – 10% LegionellaLegionella
1 – 3%1 – 3% Moraxella CatarrhalisMoraxella Catarrhalis
5 – 10%5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio eVirus Sincitial Respiratorio e
InfluenzaInfluenza

8. PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:
 Tos.Tos.
 Fiebre.Fiebre.
 Expectoración mucopurulenta.Expectoración mucopurulenta.
 Dolor torácico tipo pleurítico.Dolor torácico tipo pleurítico.
 Disnea.Disnea.
 Hiporexia.Hiporexia.
 Astenia.Astenia.

9. PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:
Gérmenes:
Chlamydia pneumoniae.
Legionella pneumophila.
Mycoplasma pneumoniae.
Síntomas y Signos:
Predominan síntomas extrapulmonares.
Cefalea.
Mialgias.
Artralgias.
Tos y disnea en menor grado.

14. Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia
renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular,
neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes,
insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por
NAC.
Repercusión en el examen físico: taquipnea >
30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, taquicardia >
125/ min, temperatura >40° ó < 35°C, confusión
mental
Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo:
urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l,
leucocitos < 3 000 o > 40 000/ mm3, glucemia >250
mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg.
Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo:
Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación,
infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs.

15. TRATAMIENTO
Presencia de 2 o + modificadores
Gravedad por Ex. Físico Manejo ambulatorio
Gravedad por laboratorio
Gravedad por Rx. Tórax
Razones sociales NO
SI Internación
NO
1) 2 de los siguientes:
• tensión arterial <90/60
• FR > 30/min
• Urea> 50mg%
• Confusión mental SI
• PaO2 /FIO2 < 250
• Compromiso de + de 2 lóbulos
2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM
3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos
4) Otras razones que requieran UTI
Manejo ambulatorio
Internación
En sala
En UCI

17. Riesgo de internación
Existen razones para internar a los
pacientes estratificados de bajo riesgo:
 complicaciones de la neumonía
 exacerbación de enfermedades
subyacentes
 incapacidad de tomar tratamiento por vía
oral o recibir cuidados ambulatorios
 factores de riesgo múltiples

18. Criterios de severidad
Criterios mayores:
Al menos uno de los siguientes:
 Requerimiento de ventilación mecánica.
 Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas.
 Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad
 renal previa.
 Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia
 renal que requiera diálisis.
 Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras
48 horas después de la admisión.
Criterios menores:
 Al menos dos de los siguientes:
 Frecuencia respiratoria > 30.
 Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250.
 Compromiso radiológico de más de dos lóbulos.
 Presión sistólica < 90 mmHg
 Presión diastólica menor de 60 mmHg
 Nitrógeno ureico > 7 mmol/l.
 Alteración del estado mental.

19. Factores de riesgo para infección por neumococos
resistentes
 Los factores de riesgo para la infección por
neumococos resistentes a los beta-lactámicos
incluyen:
 Edad: los menores de 2 años y mayores de 65
años
 Tratamiento previo con betalactámicos (3 meses)
 Alcoholismo
 Inmunosupresión (incluido la corticoterapia)
 Comorbilidades múltiples
 Contactos con niños que concurren a guarderías

20. Factores que incrementan el riesgo de infección
por microorganismos específicos
Enterobacterias
 Residencia geriátrica
 Enfermedad cardiopulmonar subyacente
 Comorbilidades múltiples
 Tratamiento antibiótico reciente
 Pseudomonas aeruginosa
 Enfermedad pulmonar estructural
 Corticoideoterapia (>10 mg prednisona/d)
 Tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7
días en el mes previo
 Desnutrición

21. NAC que no responde
 Microorganismos no sospechados o inusuales: P.
jirovesii, M. tuberculosis, hantavirus, otros virus,
leptospirosis y hongos.
 Resistencia a los antibióticos
 Complicaciones de la neumonía
 Huéspedes inmunocomprometidos
 Etiología no infecciosa:
• bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada,
• granulomatosis de Wegener,
• neumonitis lúpica,
• neumonía eosinofílica,
• vasculitis,
• neoplasias
• toxicidad pulmonar por fármacos.

22. Neumonía de lenta resolución
 La neumonía de lenta resolución es aquella con
inadecuada mejoría radiológica a los 30 días de
iniciado el tratamiento.
 Se observa en:
 algunos pacientes con alteración de los
mecanismos de defensa, en especial con diabetes,
insuficiencia cardíaca, falla renal aguda o crónica,
alcoholismo, cáncer y edad mayor de 65 años
 las neumonías por microorganismos inusuales
como estafilococos o gramnegativos.
 el tratamiento inadecuado

23. Criterios de estabilidad clínica
 Temperatura ≤37,8°C
 Frecuencia cardíaca ≤100 x min
 Frecuencia respiratoria ≤24 x min
 Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
 Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60
mmHg (respirando aire ambiente)

24. PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.
Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la
neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el
agente etiológico más frecuente.
La vacuna de la influenza tiene como finalidad
inducir inmunidad contra los virus de la influenza
en un año determinado.

25. PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.
 La inmunización (vacuna antineumocócicaLa inmunización (vacuna antineumocócica
y contra la influenza) se recomienda en:y contra la influenza) se recomienda en:

Mayores de 50 años.Mayores de 50 años.

Residentes o empleados de asilos yResidentes o empleados de asilos y
guarderías.guarderías.

Personal médico y paramédico.Personal médico y paramédico.

Estudiantes en dormitorios.Estudiantes en dormitorios.

Personas con VIH.Personas con VIH.

Esplenectomizados.Esplenectomizados.

26. PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.
 Vacuna contra la influenza preferentementeVacuna contra la influenza preferentemente
administrarla en octubre y noviembre.administrarla en octubre y noviembre.
 Vacuna antineumocócica mínimo una vezVacuna antineumocócica mínimo una vez
en la vida o cada 5 años, en cualquier épocaen la vida o cada 5 años, en cualquier época
del año.del año.

27. Tener en cuenta QUETener en cuenta QUE ::
 En los ancianos , los síntomas clásicos como tos, fiebre oEn los ancianos , los síntomas clásicos como tos, fiebre o
disnea pueden estar ausentes .disnea pueden estar ausentes .
 En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico .En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico .
 Ante la sospecha de neumonía nunca omitir la RX toraxAnte la sospecha de neumonía nunca omitir la RX torax
 El exámen de esputo es un método simple no invasivo y deEl exámen de esputo es un método simple no invasivo y de
bajo costobajo costo
 Los test serológicos se realizan en casos seleccionadosLos test serológicos se realizan en casos seleccionados
 Los hemocultivos se indican en ptes q requierenLos hemocultivos se indican en ptes q requieren
internacióninternación
 Los métodos invasivos se reservan para ptes q no resp alLos métodos invasivos se reservan para ptes q no resp al
tto o con neumonía severatto o con neumonía severa
 En la mayoría de los casos la elección del tto inicial esEn la mayoría de los casos la elección del tto inicial es
empíricaempírica
 Se recomienda solicitar serología para VIH en ptes qSe recomienda solicitar serología para VIH en ptes q
requieren internación sobre todo en adultos jóvenesrequieren internación sobre todo en adultos jóvenes
El S. pneumoniae , M. pneumoniae y H. influenzae
son los microorganismoz más frecuentes

28. MUCHAS GRACIAS!!!!!MUCHAS GRACIAS!!!!!