Formatos para el proyecto

ACTA DE REUNIÓN INFORMATIVA CON AUTORIDADES DEL GL (UEI) Y EQUIPO
CONSULTOR DE INVERSIONES.
En la municipalidad de _________________, distrito de ________________, provincia de
______________ ____, departamento de ____________________, siendo las _____:____
horas del día ____/____/____, se reunieron las autoridades y funcionarios municipales de
___________________ _ con el Sr. Ing. Proyectista…………………………..…………….., y
Especialista Social del equipo consultor, Sr………….……………………………. con la finalidad
de tratar la siguiente agenda:
1. Informe sobre registro del proyecto en el Banco de Inversiones y declaratoria de
viabilidad.
2. Informe sobre la Constitución y/o registro de la OC local del ámbito del proyecto
3. Actividades para la elaboración del Expediente Técnico.
3. Actividades para la elaboración del Expediente Técnico.
4. Reafirmar los compromisos asumidos en la adjudicación del contrato para la
consultoría de obra.
5. Compromisos del GL en etapa de formulación del expediente técnico del proyecto.
El Especialista Social del equipo consultor desarrolló cada punto de la agenda y
después de absolver las interrogantes, se llegaron a los siguientes acuerdos y
compromisos:
1. ….
2. ….
3. El responsable de ATM se compromete en apoyar en la constitución y formalización
de las Organizaciones comunales en ámbito del proyecto de acuerdo a los
lineamientos de PNSR/MVCS y actualizar la información de DATASS en aplicativo
de PNSR.
4. El equipo consultor se compromete en remitir toda la información necesaria del
ámbito del proyecto para actualización de DATASS en aplicativo de PNSR.
No habiendo otro punto que tratar y siendo las ___:___ horas del día ____/____/____, se
da por concluida la reunión, firmando los presentes en señal de conformidad.

____________________________________ __________________________________
Representante de la UEI(Municipalidad) Representante del Equipo Consultor
Nombres y apellidos: ___________________ Nombres y apellidos: __ __________ ___
Cargo: ___________________ Cargo: ________ ________
DNI: __________________ DNI: _ ____________
________________________________ __________________________
Gerente Municipal o Gerente de obras Responsable de ATM
Nombres y apellidos: _______________ Nombres y apellidos: ___________________
Cargo: __________________ Cargo: ___________________________
DNI: __________________ DNI: __________________
________________________________ __________________________
Especialista social del Equipo consultor otros
Nombres y apellidos: _______________ Nombres y apellidos: ___________________
Cargo: __________________ Cargo: ___________________________
DNI: __________________ DNI: __________________

N° NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
DNI
FIRMAY/O HUELLA
DACTILARM H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ACTA DE ASAMBLEA GENERAL CON POBLACIÓN PARA INFORMAR INICIO DE
ACTIVIDADES DE ELABORACION DEL EXPEDIENTE TÉCNICO
En el centro poblado , distrito de _,
provincia de , departamento de , siendo
las _: horas del día / / , se reunieron las autoridades y
población en general del CP. con el Sr.
…………………………………………representante de la municipalidad distrital
de …………………………….y el Sr…………………………………………Especialista
Social del equipo Consultor ……………………………………..., con la finalidad
1. Informe sobre registro del proyecto en el Banco de Inversiones.
2. Informe sobre Declaratoria de Viabilidad del Proyecto.
3. Inicio de actividades sociales para la elaboración del Expediente Técnico.
4. Aprobación del cronograma de actividades sociales para la elaboración del
Expediente Técnico.
5. Compromisos de los asociados, autoridades, OC durante la fase de elaboración del
expediente técnico.
El Especialista Social del equipo consultordesarrolló cada punto de la agenda y después
de absolver las interrogantes por parte de los pobladores, se llegó a los siguientes
acuerdos y compromisos:
1.
2.
No habiendo otro punto que tratar y siendo las : horas del día / / ,
se da por concluida la reunión, firmando los presentes en señal de conformidad.
Representante del Equipo Consultor Representante de la
Municipalidad
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: .
Cargo Cargo: .
DNI: DNI: .
Firmas de pobladores y autoridades asistentes

PADRON DEFINITIVO DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROYECTO:
REGIÓN: HUANCAVELICA PROVINCIA: DISTRITO:
CENTRO POBLADO: FECHA: / /
N° Viv. Nombres y Apellidos
(jefe de familia y conyugue) DNI
N° de integrates
Firma
H M Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

RESUMEN
Variable Cantidad
N° viviendas verificadas
N° viviendas habitadas
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas con UBS
N° viviendas sin servicio de agua
N° viviendas sin UBS
N° Instituciones Educativas con servicio de
aguaN° Instituciones Educativas con UBS
N° Instituciones Educativas sin servicio de agua
N° Instituciones Educativas sin UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° Institución de Salud sin servicio de agua
N° Institución de Salud sin UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° de otras instituciones sin servicio de agua
N° de otras instituciones sin UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes

ACTA DE ASAMBLEA GENERAL DE VALIDACIÓN DEL PADRÓN DEFINITO DE
ASOCIADOS
En el centro poblado , distrito de _,
provincia de , departamento de ,
siendo las _: horas del día / / , se reunieron las
autoridades y población del CP. , con el
Sr……………………….............., representante de la municipalidad distrital
de ;Sr, ………………………………….…….Especialista
Social del equipo consultor _, con la finalidad
1. Informar el significado e importancia de las instalaciones intradomiciliarias y
domiciliarias.
2. Importancia del Padrón Definitivo de Asociados.
3. Presentación y aprobación del Padrón de Asociados definitivo para la elaboración
del expediente técnico del Proyecto de Inversión Pública con Código del
Centro Poblado Rural de _.
DESARROLLO:
La Asamblea General fue dirigida por el/la
Sr(a) , presidente/a del Consejo Directivo de la
JASS y el asesoramiento del Especialista Social, Ing. Proyectista y el responsable del
Área Técnica Municipal para la gestión de los servicios de agua y saneamiento de la
municipalidad distrital de ..
Previa presentación del Padrón de Asociados y de acuerdo a dicho listado se procedió
a verificar el quórum respectivo, contándose con la participación activa de _
asociados (_ varones y mujeres) mayores de edad que representan el %
del total de asociados (……) del centro poblado registrados en el Padrón de Asociados),
corroborándose que se cuenta con el quórum respectivo.
Después de la presentación, lectura y análisis del Padrón de Asociados definitivo del
Centro Poblado Rural de , por parte del
secretario/a del Consejo Directivo de la JASS, y después de un intercambio de
opiniones, con plena participación de autoridades, representantes de organizaciones y
población en general, se llegó a los siguientes acuerdos:

1. Aprobación del Padrón de Asociados, el mismo que quedó conformado por:
asociados activos, el cual se adjunta a continuación para mayor conformidad:
PADRON DEFINITIVO DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROYECTO:
REGIÓN: HUANCAVELICA PROVINCIA: DISTRITO:
CENTRO POBLADO: FECHA: / /
N° Viv. Nombres y Apellidos
(jefe de familia y conyugue)
DNI
N° de integrates
Firma
H M Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

RESUMEN
Variable Cantidad
N° viviendas verificadas
N° viviendas habitadas
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas con UBS
N° viviendas sin servicio de agua
N° viviendas sin UBS
N° Instituciones Educativas con servicio de agua
N° Instituciones Educativas con UBS
N° Instituciones Educativas sin servicio de agua
N° Instituciones Educativas sin UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° Institución de Salud sin servicio de agua
N° Institución de Salud sin UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° de otras instituciones sin servicio de agua
N° de otras instituciones sin UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes

No habiendo otro punto que tratar y siendo las : horas del día / / ,
el Secretario/a da lectura del acta y después de aprobado, se da por concluida y
levantada la presente asamblea, firmando los presentes.
PRESIDENTE DE JASS SECRETARIO JASS
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
D.N.I: D.N.I:
TESORERO JASS FISCAL JASS
D.N.I: D.N.I:
VOCAL 1 JASS VOCAL 2 JASS
D.N.I: D.N.I:
Representante de Municipalidad Especialista Social del Proyectista
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
Cargo: Cargo:
DNI: DNI:

N° NOMBRES Y APELLIDOS SEXO DNI FIRMA Y/O HUELLA DACTILAR
M H

2.3 ¿Cuántos Hogares habitan la vivienda?
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
2.4
¿Cuántas personas viven en la vivienda ?
PROVINCIA
Concentrado ………………………1 Disperso…………………………. 3
Semidisperso ……………………………….2
GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO
ZONA UTM EN WGS84
N° de personas
mayores a 6 años
N° de niño menores
de 5 años
SI NO
Energía eléctrica 1 2
Telefonía celular
Monto mensual
S/. S/.
Otro:___________________________
(Especificar)
1
1
1
1
1
2.6 ¿Cuánto gasta la familia en?
2
2
2.5
Alimentación
¿Qué servicios tiene la vivienda?
Monto anual
1 2
2
2
2Telefonía Fija
Internet
Servicio de telecable
Servicio de agua potable
CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO PARA HOGARES RURALES
I. INFORMACION GENERAL
DEPARTAMENTO
DISTRITO
CENTRO POBLADO - CCPP
PATRÓN CCPP
COORDENADAS ALTITUD ( msnm)
ddCÓDIGO CENTRO
POBLADO
DD PP
(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del centro poblado más cercano que si
tenga código de centro poblado).
Este: Norte:
1.3
1.1
1.2.
FechaDNI
Nombres y apellidos
IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR (ES)
Cargo
dd mm aaaa
Esp. Social
Sup. Social
Si No
1 2
1 2 S/.
1 2 Total
1 2
1 2 Si No
1
2
1 2
1 2
1 2
¿Cuál es la condición de la tenencia de la vivienda?
Propia…...….…………………………………………………..1 Prestada……........................................................3
Alquilada….……………………………………………………….2 Otra______________________4
(especifique)
Adobe…………………………………………………1 Quincha………………………………………………….3
Madera……………………………………………2 Ladrillo, fierro y cemento… 4
Otro:____________5
(especifique)
Total de Ingresos
2.8
¿De qué material predominantemente es la vivienda? (observe y marque la
respuesta)
2.1
2.2
2.7
Total mensual
Otros:___________________
_
Programa Juntos
Pensión 65
Remesas de familiares
Monto
mensual
Monto anual
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
Madre
Padre
Hijo 1
¿CUÁLES SON LOS INGRESOS DE LA FAMILIA?
Hijo 2
Miembros de la familia
¿La familia tiene ingresos
por Programas Sociales y
remesas?
Servicio de Agua
Salud
Educación
Recreación
Celular y/o telefono fijo
Vestimenta
S/.
Nombre y Apellidos Teléfono
Número
Relación de
parentesco
Grado de
instrucción
2.6
II INFORMACION DE LA VIVIENDA E INGRESOS DE LA FAMILIA
Alimentación
Energía Electrica
S/.
S/.
S/.
Mensual Anual
S/.
S/.
Documento Nacional de
Identidad
1.3
1.4 IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA O PERSONAS ENCUESTADAS
FechaDNI
Número
Nombres y apellidos
Jefe del hogar ……….1; Esposa del Jefe del hogar…...….2 ; hijo(a)……...…. 3; otro……………………….. 4
Inicial..…....1; Primaria completa…..……2; Primaria Incompleta ………………3; Secundaria Completa …………4;
Secundaria Incompleta ................ 5; Superior…………5
Cargo
Otros miembros de la familia
Hijo 3

¿Por qué no paga por el servicio del agua potable?
3.1 ¿Su familia se abastece de un sistema de agua potable? 1
Si No (pase a la Pregunta 3.6) 2
3
3.2 4
5
3.3
3.4
Si No Si……………………1 (Pase a la pregunto 3.16 y verifique)
Pase a la pregunta 3.9 No……………………………2 (pase a la pregunta 3.19)
Camión Cisterna o similar……..………….1 Rió, acequia, manantial o similar…….3 1
Pozo……………………..…………………………….2 De otro centro poblado…..…...………….4 2
Otro:__________________________5 3
4
5
6
7
Si……………….1 No …………..2 (pase a la pregunta 3.19)
3.18
1
2
1
2
3
1
2
3
3.9
Si ……………………….1 (Continua la encuesta) No ………….. 2 (Pase a la pregunta 3.14)
3.10
1 2
¿Cada cuanto tiempo paga la cuota familiar?
Mensual ……………………….11 Trimestral………………………2 SI NO SI NO
Semestral………………………33 Anual …………………………….4 1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
Si ……….……1(Pase a la pregunta 3.15) No…………….2 1 2 1 2
3.13
¿Paga por el servicio de eliminación de excretas?
3.17
Monto¿Cuánto paga mensualmente?
a. No tiene dinero………………………………………………………………
d. El servicio es de mala calidad……………………………………..
e. otro: __________________________________(Especifique)
b. Considera que el servicio no es importante………………..
No sabe……………………………………………………………………………………………….
¿Por qué es importante el uso de cloro en el agua?
¿Qué es el agua clorada?
Agua libre de gérmenes y microorganismos ……………….
Agua apta para consumo humano………………………………
No sabe…………………………………………………………………………..
3.20
Contribuye con la prevención de enfermedades…………………………
¿Su familia cuenta con un sistema de eliminación de excretas ?3.15
3.14
3.16 ¿Qué tipo de sistema de disposición sanitaria de excretas tiene su
familia?
a.Sistema de alcantarillado con PTAR…………………………………..
b. Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………….
c. Arrastre hidráulico con tanque séptico………………………………….
d. Arrastre hidráulico con biodigestor………………………………………..
e. Ecológico o compostera………………………..…………………………………
e. Hoyo seco ventilado……………………………...…………………………………
f. Otro:_________________________________
3.11
¿Actualmente esta al día en sus pagos ? Pedir el último recibo de pago
3.12
¿Cuántos meses debe?
Otro:________ (especificar)
¿Usted paga por el servicio de agua potable ?
¿Para qué cree usted que sirve la cuota familiar?
Para que el Consejo Directivo de la OC realice la AOMR del
SAP………………………………………………………………………………………
Otros : __________________________________________
3.19
IV. CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SANITARIAS
¿CONOCE Y PRACTICA LOS MOMENTOS
DEL LAVADO DE MANOS?
Si…………………
d) Después de cambiar el pañal al bebe
e) Después de salir del baño
4.1 ¿Las últimas dos semanas su niño(a) meñor de 5 años ha
presentado diarrea?
CONOCE
¿PRÁCTICA?
Observar y
calificar
Momentos de Lavado de Manos
a) Antes de cocinar
b)Antes de comer
c)Antes de dar de comer/lactar
Total en litros
S/.
Mata los gérmenes y microrganismos …………………………..
No…………….
4.2
3.6
Las preguntas de la 3.5 a las 3.8 son solo para hogares rurales que NO cuentan con sistema de agua potable.
(especifique)
3.5
Marque con x
¿De qué fuente o fuentes?
Escribir el nombre de la
fuente (rió quebrada, etc)
Semanal
Quincenal
¿Con qué
frecuencia acarrea
agua de la fuente?
3.8
Balde o lata
Tanque elevado
III. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
¿Cuántas horas por día dispone del servicio?
¿Cuántos días a la semana dispone del servicio?
Noque
Otros
Total
3.7
¿Distancia
Aprox ?
¿Tiempo Aprox
de ida y vuelta?
¿Cuál es la distancia y el tiempo aproximado
entre la fuente y la vivienda ? Escribir la fuente por
ejemplo Río, Quebrada, etc
¿El agua que consume es clorada?
(marcar con una X en el cuadro que corresponda)
(siga la encuesta hasta la Pregunta
3.6)
Diario
c. Se abastece de otras fuentes…………………………………………
¿Quién o quienes se encargan del
acarreo?
¿Cómo se abastece de agua la familia? Marcar más de una respuesta si se abastece de varias
fuentes
Cantidad de
recipientes
Capacidad en
litros de cada
recipiente
Tinaja
Galoneras
Cilindro
Bidones
¿En que tipo de recipiente
almacena el agua? Observar
3.21
¿Cuánto paga usted por el servicio de agua?
S/.

4.3
SI NO SI NO
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1
2
3
4
5
6
Para las preguntas 4.3, 4.4, 4.5 y 4.6, la calificación será de la siguiente forma:
Para medir el conocimiento, el encuestador recibe y califica las respuestas de acuerdo al procedimiento.
Para la práctica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observa y califica.
Para las preguntas 5.1 y 5.2, la calificación será de la siguiente forma: Para medir el
conocimiento, el encuestador recibe y califica las respuestas de acuerdo al procedimiento. Para
la práctica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observa y califica.
1 2
¿CONOCE Y PRACTICA DEL USO, LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LA UBS?
Item
V. USO RACIONAL DEL AGUA POTABLE
4.6
Depósitos ubicados en alto
1 2
1
Depósitos tapados 1 2
1 2
1 2
1 2
Limpia
Sin resto de heces y orina
No hay moscas
4.4
¿PRACTICA? Observar y
calificar
CONOCEItem
¿Conoce y practica como almacenar el agua? Para verificar la práctica solicitar permiso a la
familia para observar los recipientes
CONOCE ¿PRACTICA? Observar y
calificar
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Tiende la toalla o trapo utilizado para
ventilarlo
________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: _____________________________________________
___________________________DNI:_________________________________
_____________________________________________________
_Nombres y Apellidos: _________________________________
______________DNI:_________________________________
Cargo: _______________________________________________
Firma de la autoridad localFirma Representante de la familia
Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
f. Otros: _________________________________________
5.2
Depósitos limpios
CONOCE
¿PRÁCTICA?
Observar y
calificar
b. Duchas sin goteos, fugas ni
filtraciones
c. Conexiones del inodoro sin goteos,
fugas ni filtraciones
a. Grifos/ caños/ llaves en buen estado
( sin goteos, no deben estar amarrados
con trapos o o nylon).
¿Cómo debe estar la vivienda?
Para la práctica observar y calificar las respuestas
según el procedimiento.
CONOCE
¿PRÁCTICA?
Observar y
calificar
¿Cómo deben estar las conexiones
domiciliarias en el hogar ?. Para
verificar la práctica observar los grifos
y conexiones domiciliarias
2
2
2
NO
¿Cómo se lava las manos?
Se quita los objetos de las manos y
muñecas.
Se moja las manos y muñecas con
suficiente agua chorro
Se enjabona y frota las muñecas,
palma, dorso y dedos entre sí.
Se enjuaga bien las manos con
abundante agua a chorro.
Se seca las manos empleando una
toalla o trapo limpio
4.5
Ambientes interiores limpios, sin
presencia de animales (cocina,
dormitorios, etc)
Vivienda limpia en los espacios
exteriores(sin basura, sin excretas)
Miembros de la familia de aspecto
limpios y aseados.
Higiene corporal en los miembros de la
familia
b. Tomar duchas en 5 minutos……………………………………….
c. Cierra el caño para cepillarse y abrirlo sólo para
enjuagarse………………………………………………………………………
d. Reparar periódicamente las conexiones domiciliarias
………………………………………………………………………………………..
e. Razurarse con el caño cerrado……………………………………….
SI
1
1
1
1 2
1
1
1
1
NO SI
¿PRACTICA? Observar
y calificar
CONOCE
2
d. Tuberías/ cañerías sin roturas o
filtraciones
5.1
¿Conoce algunas medidas o prácticas o que pondría en práctica
para ahorrar agua en el hogar ?
a. Cerrar la llave del caño después de cada
uso…………………………………………………………………………………..
2
2
2
1 2
2
1
1
2
2
1
2

ACTA DE ASAMBLEA GENERAL PARA SOCIALIZAR LA OPCIÓN TÉCNICA
DE AGUA Y SANEAMIENTO
En el centro poblado ,distrito de _,
provincia de , departamento de ,
siendo las _: horas del día / / , se reunieron las
autoridades y población del CP. , con el Sr.
……………………………………….representante de la municipalidad distrital
de …………………….… Sr. _, Especialista Social y el
Sr. , Ing. Proyectista ,
con la finalidad de tratar la siguiente agenda:
1. Informar y aprobar la opción técnica en agua y saneamiento seleccionada para
el centro poblado.
DESARROLLO:
El Especialista Social, previa verificación del quórum respectivo y con la participación
activa de asociados ( varones y mujeres) mayores de edad que
representan el % del total de asociados (……) del centro poblado registrados en
el Padrón de Asociados, desarrolla la asamblea con la exposición de la parte técnica.
Después de la presentación y absueltas las interrogantes por parte de autoridades,
integrantes de la OC y pobladores, se llegó a los siguientes acuerdos:
1. Aprobación de la opción técnica en agua:
(indicar todas las características del sistema de agua planteado con el proyecto, desde
la captación hasta la red de distribución, indicar si es captación de ladera, del rio, si
habrá PTAP, construcción de nuevo reservorio o solo mejoramiento, etc.)
2. Aprobación de la opción técnica en saneamiento:
(Indicar todas las características del sistema de eliminación de las excretas, si va ser
UBS con arrastre hidráulico, tipo compostera o hoyo seco, alcantarillado, PTAR, va ser
nueva construcción o mejoramiento del existente, numero de PTAR, etc.)
No habiendo otro punto que tratar y siendo las : horas del día _/ /
_, el secretario/a da lectura del acta y después de aprobado, se da por concluida
y levantada la presente asamblea, firmando los presentes.

PRESIDENTE DE JASS SECRETARIO JASS
D.N.I: D.N.I:
D.N.I: D.N.I:
D.N.I: D.N.I:
Representante de Municipalidad Especialista Social del Proyectista
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
Cargo: Cargo:
DNI: DNI:
Representante de la Unidad Ejecutora Ingeniero Proyectista
Nombre y apellidos: Nombres y apellidos:
Cargo: Cargo:
DNI: DNI:

SEXO
DNI
FIRMA Y/O HUELLA DACTILAR
M H

ACTA DE ASAMBLEA GENERAL DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN DE LA
CUOTAFAMILIAR
En el centro poblado _________________, distrito de ________________, provincia de
_________________, departamento de ____________________, siendo las
_____:____ horas del día ____/____/____, se reunieron las autoridades y población del
CP. ____________________, con el Sr.
________________________________________, representante de la municipalidad
distrital de ________________ y el Sr. ____________________________________,
Especialista Social Sr. _______________________________ y Ing. consultor
______________________________de la Unidad Ejecutora de Inversiones
(municipalidad…………………………………………………..……………), con la finalidad
1. El Plan Operativo Anual y presupuesto de la OC
2. Metodología de cómo se ha calculado la cuota familiar.
3. Aprobar el monto de la cuota familiar
DESARROLLO:
La Asamblea General fue dirigida por el Sr.
_____________________________________, Esp. Social e Ing.
consultor____________________________________________, representantes de la
Unidad Ejecutora de Inversiones (Municipalidad
……………………………………………………………………..……),y con el apoyo del Sr.
__________________________________________________, Responsable ATM de
la municipalidad de ______________________.
El Especialista Social, previa verificación del quórum respectivo y con la participación
activa de ____ asociados (___ varones y ____mujeres) mayores de edad que
representan el ____ % del total de (…...) asociados del centro rural de …………………,
desarrolla la asamblea con la exposición de todos los puntos de agenda.
Después de la presentación y absueltas las interrogantes por parte de autoridades,
integrantes de la OC y pobladores, se llegó a los siguientes acuerdos:
1. Aprobar el Plan Operativo Anual y el Presupuesto que se detalla a continuación
(incluir en el acta el POA detallado y el presupuesto)

Plan Operativo Anual y Presupuesto Anual de la JASS …………………………
(Pegar el cuadro Excel que contenga las actividades y su presupuesto de acuerdo a la
metodología aprobada por SUNASS.)
2. Aprobar el pago mensual de la cuota familiar un monto total de S/. ______
(…………………………………… soles), por el servicio de agua potable y saneamiento,
calculado de acuerdo a la metodología aprobado por la SUNASS.
No habiendo otro punto que tratar y siendo las ___: ___ horas del día ____/____/____,
el secretario/a da lectura del acta y después de aprobado, se da por concluida y
levantada la presente asamblea, firmando los presentes.
__________________________ ___________________________
PRESIDENTE JASS SECRETARIO JASS
Nombres y Apellidos: _____________ Nombres y Apellidos: _________
D.N.I: __________ D.N.I: __________
__________________________ ___________________________
Nombres y Apellidos: ____________ Nombres y Apellidos: ____________
D.N.I: _________ D.N.I: ________
__________________________ __________________________
Nombres y Apellidos: ___________ Nombres y Apellidos: ___________
D.N.I: __________ D.N. I: __________

_____________________ ________________________
Representante del equipo consultor Representante de Municipalidad
Nombres y apellidos: ____________ Nombres y apellidos: ___________
Cargo: _______________ Cargo: _____________
DNI: ___________ DNI: ______________
______________________ _______________________
Autoridad Comunal Autoridad Comunal
Nombres y apellidos: ___________ Nombres y apellidos: ___________
Cargo: ___________________ Cargo: ___________________
DNI: __________________ DNI: __________________
PADRON DE ASISTENCIA A LA ASAMBLEA GENERAL PARA LA APROBACION
DEL POA Y LA CUOTAFAMILIAR DE LA JASS………………………………………
SEX
O DNI
FIRMA Y/O HUELLA
DACTILAR
M H

Por el presente documento, Yo _______________________________________________________, con D.N.I.
Nº ________, asociado del Lote N° ______, del centro poblado _____ __________, distrito
____________________, provincia __________________, departamento Huancavelica, manifiesto ser el
PROPIETARIO de la vivienda ubicada en dicho lote y DECLARO lo siguiente:
1. Que previamente a la suscripción del presente documento, recibí información pertinente del Programa
Nacional de Saneamiento Rural-PNSR.
2. En el marco del proyecto … con CODIGO N° ______________, autorizo la instalación intradomiciliaria de:
 Redes de distribución de agua potable y saneamiento.
 Unidad básica de saneamiento (UBS), tipo _________________________________________
3. Asimismo, ME COMPROMETO cumplir con las siguientes indicaciones:
4. No efectuar ninguna modificación al interior de mi propiedad, garantizando su adecuado uso, de tal forma
que no perjudique a los beneficiarios del proyecto.
5. Estoy plenamente informado de las característicasy beneficios dela instalación del sistema deagua y Unidad
Básica de Saneamiento (UBS) a instalarse en mi domicilio, comprometiéndome a darle el uso adecuado y
mantenimiento respectivo, así como participar en las actividades de capacitación, comunicación y educación
sanitaria realizadas por el proyecto, cuando sea convocado en calidad deasociado dela OC del centro poblado
de …
6. La presente DECLARACIÓN, tiene una vigencia indefinida, si decido vender la propiedad, es mi deber
comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el centro poblado y la OC.
7. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a instalar el sistema de agua, así
como la UBS y sus componentes, por ser de interés de mi familia.
8. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE DISTRIBUCIÓN
instalado en mi vivienda,acepto el ingreso del personal calificado,debidamente acreditado y autorizado por la
OC y autorizo a la OC de mi centro poblado, visitar mi domicilio para que efectúen las verificaciones del uso
adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados.
9. En caso de la instalación del sistema de alcantarillado, me comprometo a instalarme y conectarme a la red
de alcantarillado construido con el proyecto, en un tiempo no mayor a 12 meses.
10.Me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados.
11.Me comprometo a pagar oportunamente la cuota familiar mensual, aprobada en asamblea general y
conforme a la metodología de SUNASS, para garantizar la sostenibilidad del sistema de agua y saneamiento
instalado en mi vivienda.
12.Dando fe de su contenido y con conocimiento de lo suscrito, me someto a las acciones legales que
correspondan por parte de la municipalidad de …, en caso de incumplimiento.

EL PROPIETARIO
Nombresy Apellidos:
DNI N°
HUELLA DIGITAL
___________________________________
PRESIDENTE DE LA JASS
Nombres y Apellidos: ____________________
DNI: _______________
___________________________________
FISCAL DE LA JASS
Nombres y Apellidos: ____________________
DNI: _______________
___________________________________
Teniente Gobernador presidente de la Localidad
Nombres y Apellidos: ___________________________
DNI ________________

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