2. O que é icterícia?
“Coloração amarelada da pele, mucosas e
conjuntivas produzida pelo acúmulo de bilirrubina
no plasma e consequente deposição nos tecidos
subcutâneos.”
Ikterus – grego – amarelo
4. ICTERÍCIA
Hiperbilirrubinemia sérica > 2,5 mg/dl
TIPOS DE ICTERÍCIA:
a) HEPATOCÍTICA - Doença Hepática
b) PÓS-HEPATOCÍTICA - Obstrução de vias
biliares
c) PRÉ-HEPATOCÍTICA - Distúrbio hemolítico
TIPOS DE BILIRRUBINAS
Bilirrubina sérica total: 0,2 a 1,2
mg/100mL
Fração conjugada: inferior a 15% - de 0 a
0,2 mg/100mL
Fração não-conjugada: até 1mg/100mL
DEFINIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
TIPOS DE BILIRRUBINAS
5. METABOLISMO DA
BILIRRUBINA
Bilirrubina – pigmento tetrapirrólico -
produto da degradação do anel de
porfirina do heme, por destruição dos
eritrócitos senescentes pelo sistema
reticuloendotelial (sistema fagocítico
mononuclear – baço e medula).
250 a 300mg/dia
70 a 80%: eritrócitos senis
20 – 30% hemólise intramedular (1%)
Turnover de hemoproteínas (citocromos e
mioglobinas)
6. METABOLISMO DA
BILIRRUBINA
Fígado tem capacidade de conjugar até 3x
a taxa diária (250mg x 3).
Nos casos de hemólise, a bilirrubina não-
conjugada excede, em geral, no máximo 5
mg/dL, exceto quando há lesão hepática ou
obstrução biliar associada.
8. METABOLISMO DA
BILIRRUBINA
Em resumo:
1. Produção: 4mg/kg de peso – fora do
fígado
2. Transporte: no plasma, associada a
albumina; captação pelos hepatócitos e
transporte intracelular pelas ligandinas
3. Conjugação com a enzima
UDPglucoroniltransferase
4. Excreção da BC: etapa limitante
1. MRP2
2. cMOAT
(Sistemas ADP – dependentes)
9. MEDIÇÃO DA BILIRRUBINA SÉRICA
Total: 0,2 a 0,9 mg/dL 0,3mg/dL (30%) : direta
70%: indireta ou não-conjugada
Não-conjugada (BI)
LipossolúvelLipossolúvel
Não é filtrada pelos rinsNão é filtrada pelos rins
Impregna o SNC – kernicterusImpregna o SNC – kernicterus
Não interfere na cor da urinaNão interfere na cor da urina
Não interfere na cor das fezesNão interfere na cor das fezes
Conjugada (BD)
HidrossolúvelHidrossolúvel
Conjugada pela UDPGTConjugada pela UDPGT
Filtrada pelos rins -Coloração daFiltrada pelos rins -Coloração da
urinaurina
No intestino, sob ação deNo intestino, sob ação de
bactérias, produz urobilinogêniobactérias, produz urobilinogênio
(incolor) e estercobilinogênio que(incolor) e estercobilinogênio que
dá cor às fezesdá cor às fezes
10. ABORDAGEM da HIPERBILIRRUBINEMIA
Não Conjugada
Produção excessiva
Deficiência na captação e
conjugação
Conjugada
Deficiência na excreção
Regurgitação a partir dos
hepatócitos e ductos biliares
11. HISTÓRIA CLÍNICA
InícioRápido após cólicas biliares:
Icterícia colestática.Lento ou
insidioso:Colestase intra-hepática.Não
colestática por hemólise e a pré-
hepática desde a infância.
COR DA URINA: Urina colúrica - Mancha
as vestes de amarelo, é escura (cor de
Coca-Cola ou vinho do porto) com
espuma amarela: icterícia
colestática,hepática e pós-hepática.
Urina acolúrica :É a que ,na presença de
icterícia, não mancha as vestes, a
urina é clara e sem espuma amarela:
icterícia não-colestática ,pré hepática
(hemolítica ou não)
12. HISTÓRIA CLÍNICA
COR DAS FEZES: Fezes acólicas: São
descoradas, com aparência de massa
de vidraceiro,branco-
acinzentada:icterícia colestática,
hepática (hepatocítica ou colangiolar),
ou ambas,que determinam as fezes
acólicas em certo período da sua
evolução,ou icterícia colestática pós-
hepática,com obstrução completa das
vias biliares pós-hepáticas.
FEZES HIPERCORADAS OU
PLEIOCRÔMICAS São de cor marrom
bastante escuro, decorrentes DO
EXCESSO DE colebilirrubina:
ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA
(hemolítica ou não)
13. História clínica
INTENSIDADE DA COLORAÇÃO DA
ICTERÍCIA:
a) Amarelo – esverdeado= icterícia
colestática ou verdínica
b) Amarelo – esverdeado = com
vermelhidão das maçãs do rosto
condicionada por febre alta: icterícia
rubínica
c) Verdínica de longa evolução: icterícia
melânica
d) Amarelo-claro ,bem claro, menos intenso
do que a palidez (Icterícia flavínica)
14. HISTÓRIA CLÍNICA
DISPEPSIA BILIAR: Peso no hipocôndrio
direito/epigástrio à ingestão de alimentos
gordurosos preferencialmente.
CÓLICA BILIAR: Dor em cólica no
hipocôndrio direito com irradiação para
ombro direito, dorso direito, região pré-
cordial, e nos comprometimentos do fluxo
do suco pancreático para a papila
duodenal, a irradiação também se faz para
o hipocôndrio e para o ombro e dorso
esquerdos.
PRURIDO: Nas icterícias colestáticas
15. HISTÓRIA CLÍNICA
ASTENIA
CONTÁGIO
FEBRE E CALAFRIOS
Substâncias tóxicas
Alcoolismo
Cirurgias e Ttos prévios
História familiar
Transfusão, transplantes e drogas
Prática sexual (hep B)
Viagens a zonas endêmicas (hepA, E)
16. Exame Físico
Estado nutricional
Sinais de hepatopatia crônica Aranhas
vasculares, eritema palmar,
ginecomastia,atrofia testicular, flapping,
hálito hepático, varizes esofágicas, perda
de massa muscular, hematomas,
equimoses, edema de MMII.
17. EXAME FÍSICO
Tamanho e consistência do fígado
Linfadenopatias?
Baço palpável?
Ascite? – cirrose, CA com disseminação
peritoneal
Sinal de Murphy – colecistite, colangite
ascendente
Turgência jugular – ICC direita – congestão
hepática
Nódulo de Virchow e/ou Nódulo de Maria-
José – CA abdominal
20. DISTÚRBIOS
HEMOLÍTICOS
Em geral, níveis de bilirrubina sérica não
excedem 5mg/Dl
Exceção: distúrbios renais e hepatocelular
associados e caso de hemólise aguda
Alta probabilidade de coledocolitíase
23. DISTÚRBIOS DE
CONJUGAÇÃO
Síndrome de Crigler-Najjar I: neonatos,
icterícia grave (>20mg/dL), compr.
neurológico – kernicterus
Ausência da atividade da bilirrubina UDGT
Incapaz de conjugação, logo também de
excreção de bilirrubina
Tto: transplante ortotópico do fígado
(Refere-se ao procedimento em que o
fígado doente é removido do paciente e um
novo órgão saudável, proveniente de um
doador cadáver, é colocado no mesmo
lugar. )
24. DISTÚRBIOS DE
CONJUGAÇÃO
Síndrome de Crigler-Najjar II: podem viver
até a idade adulta com níveis séricos entre
6 a 25mg/dL.
Mutação no gene da bilirrubina UDPGT,
reduzindo a atividade da enzima
Fenobarbital é capaz de induzir a atividade
da enzima, reduzindo a icterícia.
25. DISTÚRBIOS DE
CONJUGAÇÃO
Síndrome de Gilbert: atividade
comprometida da UDPGT, níveis < 6mg/dL.
Acomete 3 a 7% da população
2 a 7 homens: 1 mulher
estresse, jejum prolongado, exercícios
físicos extenuantes, doença febril,
desidratação, hemólise período menstrual.
26. ELEVAÇÃO ISOLADA
DA BILIRRUBINA
SÉRICA -
CONJUGADA
Síndrome de Dubin-Johnson: icterícia
assintomática, segunda década de vida.
Mutação na proteína 2 de resistência a
múltiplos fármacos, alteração na excreção
da bilirrubina nos ductos biliares
Síndrome de Rotor: icterícia assintomática,
segunda década de vida, problema com o
armanezamento hepático das bilirrubinas.
27. DISTÚRBIOS
HEPATOCELULARES
1-Hepatite viral (> 500U/l ; ALT > AST)
IgM anti-HepA, Ag HepB, teste de RNA viral
p/ HepC, HepD, HepE, EBV, CMV
2-Toxicidades (> 500U/l ; ALT > AST)
3-Hepatite auto-imune ( AST:ALT – 2:1 ;
<300U/l)
4-Hepatite alcoólica
5-Alcoolismo / cirrose terminal
6-Doença de Wilson
28. Distúrbios hepatocelulares que podem causar
icterícia
- Hepatites virais
A, B, C, D, E , EBV,CMV e Herpes simples
- Álcool /Toxicidade medicamentosaPrevisível dependente da dose
– paracetamol /Idiossincrática – isoniazida –
- Toxinas AmbientaisCloreto de vinil / Cogumelos silvestres
- Doença de Wilson
- Hepatite Auto-imune
29. DISTÚRBIOS
COLESTÁTICOS
Colestase: diminuição ou interrupção do
fluxo de bile para o duodeno, podendo ser
funcional ou mecânico-obstrutiva.
Dependendo do nível:
a)Intra-hepática
b)Extra-hepática (grandes ductos, colédoco,
vesícula, papila e pâncreas
30. DISTÚRBIOS
COLESTÁTICOS
Bilirrubina DIRETA (conjugada) reflui para
o hepatócito – cai na corrente sanguínea –
é filtrada pelos rins – alteração na cor da
urina (cor de coca-cola) – colúria
Hipocolia ou acolia fecal: bilirrubina direta
não está chegando no intestino
Esteatorréia
Deficiência de vitaminas lipossolúveis –
vit. K