Aula de vasculite Disciplina de Reumatologia da UNILUS

1. VASCULITES
Disciplina de Reumatologia

2. VASCULITES
 Inflamação na parede dos vasos
 Histopatologia – necrose da parede do vaso, proliferação endotelial
e acúmulo de células inflamatórias
 Em algumas doenças também pode haver lesão tecidual não
relacionada com vasculite

3. VASCULITES
 Etiologias desconhecidas
 Termos descritivos x Epônimos

4. VASCULITES
 Classificações:
 Primária x Secundária
 Infecciosa x Não-infecciosa
 Calibre dos vasos acometidos

6. CHAPEL HILL CONSENSUS

8. VASCULITES DE GRANDES VASOS
 Arterite de Takayasu
 Arterite de Células Gigantes

9. ARTERITE DE TAKAYASU

10. ARTERITE DE TAKAYASU
 Vasculite crônica de etiologia desconhecida
 Sexo feminino – 80-90%
 Idade – Geralmente entre 10-40 anos (<50 anos)
 Afeta aorta e seus ramos

11. ARTERITE DE TAKAYASU
 Fisiopatologia
 Inflamação ativa na parede dos vasos, com infiltrado mononuclear,
células gigantes e inflamação granulomatosa na camada média
 -> Espessamento da parede das artérias acometidas (redução da luz)
 -> Destruição da lâmina elástica -> dilatações aneurismáticas

15. ARTERITE DE TAKAYASU
 Manifestações Clínicas
 Sistêmicas
 Fadiga, febre, perda de peso
 Vasculares
 Extremidades frias
 Claudicação
 Parestesias
 Sd. do roubo da subclávia
 Outras
 Artralgia, angina, IAM, Regurgitação aórtica

17. ARTERITE DE TAKAYASU
 Exame Físico
 Diferença de PA em membros (>10mmHg)
 Assimetria de pulso
 Sopros vasculares
 Hipertensão
 Imagem
 US, AngioTC e AngioRM, Arteriografia
 Laboratório
 Achados inespecíficos
 Anemia, elevação de VHS e PCR, hipoalbuminemia

19. ARTERITE DE TAKAYASU
 Classificação
 Idade < 40 anos
 Claudicação de extremidades
 Redução do pulso de 1 ou 2 artérias braquiais
 Diferença de PAS > 10mmHg entre MMSS
 Sopro audível em subclávias ou aorta abdominal
 Anormalidades à arteriografia
 *3 de 6 critérios

20. ARTERITE DE TAKAYASU
 Tratamento
 Glicocosteróides(1mg/kg nos 3 primeiros meses e redução gradual – 10% por semana)
 Imunossupressores
 Metotrexato
 Azatioprina
 Leflunomida
 Tocilizumabe

21. ARTERITE DE TAKAYASU
Calibre Grandes vasos
Faixa etária < 50 anos
Manifestações Claudicação
Assimetria de pulso
Assimetria de PA
Sopros

22. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES E
POLIMIALGIA REUMÁTICA

23. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES / POLIMIALGIA
REUMÁTICA
 São 2 síndromes inflamatórias relacionadas
 ACG – infiltrado inflamatório que ocupa a parede de vasos de grande e médio calibre,
com injúria mural, oclusão luminal e estenose vascular
 PMR – Associada a dor muscular intensa afetando cintura escapular e cintura pélvica,
podendo haver inflamação sinovial em articulações proximais
 *Restritas para pacientes > 50 anos

24. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
 Arterite granulomatosa
 Principais vasos acometidos – aorta e seus ramos, tipicamente ramos
da carótida externa, como as artérias temporais
 Principais complicações – perda da visão e AVC

25. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
 Manifestações clínicas
 Cefaléia (geralmente temporal)
 Aumento de sensibilidade na região
 Claudicação de mandíbula
 Perda visual súbita (NOIA)
 Lesões estenóticas distais em subclávias, axilares e braquiais
 Fraqueza, febre, fadiga
 50% tem sintomas de polimialgia reumática

27. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
 Diagnóstico (3 de 5)
 Idade > 50 anos
 Cefaléia recente ou mudança de características
 Sensibilidade ou redução de pulso da a. temporal
 Elevação de VHS
 Histologia (lesão granulomatosa, com células gigantes multinucleadas
ou infiltrado difuso de mononucleares)

28. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
 Biópsia arterial
 Laboratório
 Elevação de VHS
 US
 Sinal do Halo
 RM

29. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
 Biópsia arterial
 Laboratório
 Elevação de VHS
 US
 Sinal do Halo
 RM

31. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
 Tratamento
 Glicocorticóides
 1mg/kg e redução lenta e gradual
 Perda visual - Pulsoterapia com metlprednisolona
 Imunossupressores
 Azatioprina
 Metotrexato
 Tocilizumabe

32. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
Calibre Grandes vasos
Faixa etária > 50 anos
Manifestações Cefaléia Temporal
Perda da visão
Elevação de VHS
Tratamento Corticóide
Metotrexato
Anti-TNF
Tocilizumabe

33. VASCULITES DE MÉDIO VASO
 Doença de Kawasaki
 Poliarterite Nodosa

34. DOENÇA DE KAWASAKI

35. DOENÇA DE KAWASAKI
 Doença aguda, autolimitada de etiologia desconhecida
 Maior incidência no Japão
 Crianças entre 4 – 8 anos

38. DOENÇA DE KAWASAKI
 Quadro clínico
 Febre
 Exantema
 Lesões eritematdescamativas generalizadas, inclusive em região palmal e
plantar
 Hiperemia conjuntival
 Orofaringe
 Língua em Framboesa
 Adenomegalia
 Cardiovascular

44. DOENÇA DE KAWASAKI
 Tratamento
 Imunoglobulina humana
 AAS

45. DOENÇA DE KAWASAKI
Calibre Médios vasos
Faixa etária 4 - 8 anos
Manifestações Febre
Descamação em mãos
Língua em framboesa
Conjuntivite
Rash
*Aneurisma de coronárias
Tratamento IVIG

46. POLIARTERITE NODOSA

47. POLIARTERITE NODOSA
 Arterite necrotizantes de artérias de médio e pequeno calibre, sem
glomerulonefrite ou vasculite em arteríolas, capilares ou vênulas e
não associada ao ANCA
 Pode acometer qualquer órgão, com exceção do pulmão
 Pico na 6ª década

48. POLIARTERITE NODOSA
 Maior parte dos casos é idiopática, porém pode estar relacionada
com o vírus B
 Espessamento da parede vaso -> redução do calibre ->
isquemia/infarto e formação de aneurismas

49. POLIARTERITE NODOSA
 Quadro clínico
 Pele
 Púrpura, livedo reticular, úlceras e isquemia digital
 Neurológico
 Mononeurite múltipla
 Renal
 Nefropatia vascular, sem glomerulonefrite
 TGI
 Dor abdominal
 Orquite
 Geralmente unilateral

55. POLIARTERITE NODOSA
 Tratamento
 Doença leve
 Glicocorticóides
 Azatioprina ou Metotrexato
 Doença moderada ou grave
 Associação de glicocorticoides com ciclofosfamida
 *Associação com hepatite B – terapia antiviral, pode ser feita plasmaférese

56. POLIARTERITE NODOSA
Calibre Médios vasos
Faixa etária 6ª década
Manifestações Associação com vírus B
Orquite
Livedo Reticular
Mononeurite múltipla
Dor abdominal

57. VASCULITE DE PEQUENOS VASOS
 Associadas ao ANCA
 Poliangiite granulomatosa (GPA) – Granulomatose de Wegener
 Poliangiite microscópica (PAM)
 Poliangiite granulomatosa eosinofílica (EGPA) – Churg Strauss
 Por complexos Imunes
 Vasculite por IgA – Púrpura de Henoch-Schönlein
 Crioglobulinemias

58. VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS

59. VASCULITE ANCA-ASSOCIADAS
 Grupo de doenças de causa desconhecida e que compartilham o
achado de inflamação necrotizante em pequenos e médios vasos e
associação variável com a presença de ANCA (anticorpos
citoplasmáticos antineutrófilos)

60. VASCULITE ANCA-ASSOCIADAS
 ANCA
 São anticorpos anti MPO, PR3 ou outros constituintes de grânulos
primários dos neutrófilos
 Papel patogênico incerto
 Presente em:
 90-95% das GPA generalizadas
 70-80% das GPA forma limitada
 70% das PAM
 40-50% das EGPA

61. VASCULITE ANCA-ASSOCIADAS
 ANCA
 3 padrões à imunofluorescênia
 Citoplasmático (c-ANCA) – associado a anti-PR3 -> GPA
 Perinuclear (p-ANCA) – associado a anti-MPO-> EGPA e PAM
 Atípico (x-ANCA)

63. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
(GPA)

64. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Granulomatose de Wegener
 Inflamação necrotizante granulomatosa que geralmente envolve
trato respiratório superior e inferior e vasculite necrotizante de
pequenos e médios vasos

65. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Mais comum nos EUA e norte da Europa
 Pico na 5ª década
 Predominante em caucasianos

66. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Via aérea superior (90% dos casos)
 Sinusopatia
 Dor, congestão, rinorréia purulenta, epistaxe
 Perfuração de septo, colapso nasal, nariz em sela
 Surdez
 Condução x neurossensorial
 Estenose subglótica
 Inflamação traqueal

69. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Pulmão
 Nódulos
 Geralmente múltiplos e bilaterais
 Podem cavitar
 Hemorragia alveolar

71. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Renal
 Glomerulonefrite focal e segmentar necrotizante, com formação de crescentes
 Proteinúria subnefrótica
 Hematúria com DE
 Cilindros celulares
 IF - Pauciimune

72. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Outros
 Ocular
 Esclerite necrotizante
 Ceratite ulcerativa periférica
 Sistema nervoso
 Paquimeningite
 Pele
 Púrpura palpável
 Constitucionais

73. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Extensão da Doença
 Localizada
 Trato respiratório superior e/ou inferior
 Sistêmica Inicial
 Qualquer envolvimento sem risco de dano aos órgãos envolvidos ou risco de morte
 Generalizada
 Envolvimento renal e/ou de outros órgãos com risco de falência
 Creatinina <5,6
 Grave
 Creatinina >5,6
 Refratária
 Doença refratária, progressiva, sem resposta ao uso de corticosteroides e ciclofosfamida

74. GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE
 Tratamento
 Localizada e Sistêmica Inicial
 Prednisona
 Metotrexato
 Generalizada
 Prednisona
 Ciclofosfamida (3-6 meses) e manutenção Azatioprina ou metotrexato
 Grave
 Prednisona
 Ciclofosfamida (3-6 meses) e manutenção com Azatioprina ou metotrexato
 Plasmaférese
 Refratária
 Ritoximabe

75. GRANULOMATOSE COM POLIANGIÍTE
Calibre Pequenos vasos
Faixa etária 5ª década
Manifestações Sinusopatia
Nódulo pulmonar
Hemorragia alveolar
Glomerulonefrite pauciimune
Autoanticorpos C Anca e AntiPR3
AP Inflamação granulomatosa

76. POLIANGIÍTE MICROSCÓPICA

77. POLIANGIÍTE MICROSCÓPICA (PAM)
 Vasculite necrotizante, com pouco ou ausência de depósitos imunes,
predominante de pequenos vasos. Não há inflamação
granuloamatosa
 Pico – 65 -75 anos

78. POLIANGIÍTE MICROSCÓPICA (PAM)
 Pulmão
 Hemorragia alveolar
 Renal
 80% dos pacientes apresentam algum acometimento renal
 Glomerulonefrite rapidamente progressiva
 IF – Pauci imune

79. POLIANGIÍTE MICROSCÓPICA (PAM)
 Tratamento
 Semelhante à GPA

80. POLIANGIÍTE MICROSCÓPICA
Calibre Pequenos vasos
Faixa etária 65 – 75 anos
Manifestações Síndrome Pulmão-RIM
Autoanticorpos P ANCA

81. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA
COM POLIANGIÍTE

82. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM
POLIANGIÍTE
 Churg-Strauss
 Inflamação granulomatosa necrotizante e rica em eosinófilos, que
geralmente acomete o trato respiratório e vasculite necrotizante de
pequenos e médios vasos, assocada a asma e eosinofilia
 Pico na 5ª década

83. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM
POLIANGIÍTE
 Via aérea superior
 Rinossinusite alérgica
 Pulmão
 95% dos casos
 Geralmente persistente e de difícil controle

84. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM
POLIANGIÍTE
 Renal
 Mais leve que na GPA e PAM
 Sistema nervoso
 Ocorre em 70-80%
 Mais comum é mononeurite múltipla
 TGI
 Angiíte mesentérica
 Hematológico
 Hipereosinofilia (>10% do diferencial)
 Elevação frequente de IgE

85. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM
POLIANGIÍTE
 Tratamento
 Five factor score (FFS)
 1. Elevação de creatinina (>1,58)
 2. Proteinúria (>1g em 24h)
 3. Envolvimento do TGI
 4. Cardiomiopatia
 5. Envolvimento neurológico

86. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM
POLIANGIÍTE
 Tratamento
 FFS = 0
 Prednisona
 Azatioprina ou metotrexato
 FFS > 1
 Prednisona
 Ciclofosfamida
 Doença refratária
 Rituximabe

87. GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM
POLIANGIÍTE
Calibre Pequenos vasos
Faixa etária 5ª década
Manifestações Asma de início tardio e refratária
Eosinofilia
Elevação IgE
Mononeurite múltipla
Autoanticorpos P ANCA / AntiMPO

88. CRIOGLOBULINEMIAS

89. CRIOGLOBULINEMIA
 Caracterizada pela presença no soro de uma ou mais
imunoglobulinas que precipitam em temperaturas inferiores a 37º e
são novamente dissolvidas com o reaquecimento

90. CRIOGLOBULINEMIA
 Tipo I
 Imunoglobulina monoclonal isolada
 Geralmente associadas a desordens imunoproliferativas
 Tipo II
 Composto por IgG policlonal e IgM monoclonal contra a Fc do IgG
 Geralmente associada a HCV
 Tipo III
 IgG e IgM policlonais
 Secundária a infecções, doenças autoimunes e doenças linfoproliferativas

92. CRIOGLOBULINEMIA
 Púrpura
 Mais comum em MMII
 Fenômeno de Raynaud
 25% dos pacintes
 Articular
 Artralgia

94. CRIOGLOBULINEMIA
 Renal
 Hematúria microscópica e proteinúria subnefrótica (41%)
 Proteinúria nefrótica com ou sem DRC (22%)
 Glomerulonefrite aguda (14%)
 IRA (9%)

95. CRIOGLOBULINEMIA
 Neurológico
 Mais comum – neuropatia sensitivo motora leve
 Disordens linfoproliferativas
 Associação com desenvolvimento de linfoma
 Laboratório
 Presença de crioglobulinas
 Fator reumatoide
 Consumo de complemento

96. CRIOGLOBULINEMIA
 Tratamento
 Principais alvos:
 Erradicar o HCV
 Suprimir proliferação dos linfócitos B
 Tratar sintomas e reduzir danos

97. CRIOGLOBULINEMIA
 Iniciar terapia para HCV imediatamente se não houver manifestações graves
 Manifestações graves (glomerulonefrite, isquemia digital, vasculite GI, neuropatia
rapidamente progressiva) – Melhor opção: Rituximabe

98. CRIOGLOBULINEMIA
Calibre Pequenos vasos
Associação Hepatite C
Manifestações Púrpura palpável
Glomerulonefrite
Neuropatia
Laboratório Crioglobulinas
Fator Reumatóide
Consumo de complemento

99. VASCULITE POR IGA (PÚRPURA DE
HENOCH SCHÖNLEIN)

100. PÚRPURA DE HENOCH SCHÖNLEIN
 Principal vasculite na infância
 Mais comum em meninos e na idade escolar
 Comumente precedida por IVAS

101. PÚRPURA DE HENOCH SCHÖNLEIN
 Quadro clínico
 Púrpura palpável (pernas, coxas e nádegas)
 Dor abdominal
 Envolvimento renal
 Artrite
 Outras: Alterações neurológicas, hemorragia alveolar

104. PÚRPURA DE HENOCH SCHÖNLEIN
 Tratamento
 Sintomáticos
 Alterações de TGI, renal ou neurológicas -> prednisona
 Evolução geralmente favorável, porém pode ocorrer recidivas

105. PÚRPURA DE HENOCH SCHÖNLEIN
Calibre Pequenos vasos
Faixa etária Idade escolar
Manifestações Púrpura palpável
Dor abdominal
Renal
Associação Comum IVAS

106. VASCULITE DE VASOS DE CALIBRE VARIÁVEL
 Doença de Behçet

107. DOENÇA DE BEHÇET

108. DOENÇA DE BEHÇET
 Doença caracterizada por úlceras orais recorrentes e outras
manifestações, como úlceras genitais, doença ocular, lesões de pele,
envolvimento do TGI, doença neurógica e vascular
 Mais comum na rota da seda (em especial Turquia)
 Distribuição igual entre os sexos
 Mais comum entre 20 – 40 anos

109. DOENÇA DE BEHÇET
 Úlceras orais
 Dolorosas, múltiplas
 Geralmente desaparecem espontaneamente em 1-3 semanas
 Geralmente a 1ª manifestação
 Úlceras genitais
 > 75% dos pacientes
 Mais comum em escroto e vulva

110. DOENÇA DE BEHÇET

111. DOENÇA DE BEHÇET
 Pele
 75% dos pacientes
 Lesões acneiformes
 *Patergia
 Pápula/pústula eritematosa que aparece em resposta a trauma em pele
 Eritema Nodoso

112. DOENÇA DE BEHÇET

114. DOENÇA DE BEHÇET
 Ocular
 Uveíte
 Tipicamente bilateral e episódica
 Pode envolver toda a úvea
 Neurológica
 Parenquimatosa
 Doença multifocal
 Neuropatia óptica
 Não-parenquimatosa
 Meningite asséptica
 Hipertensão intracraniana
 Trombose venosa cerebral

117. DOENÇA DE BEHÇET
 Tratamento
 Úlceras orais e genitais
 Tópico, Sucralfato, Colchicina, Corticóide
 Doença ocular
 Uveíte anterior – Corticóide tópico ou sistêmico
 Uveíte posterior – Prednisona + Azatioprina
 Neurológico
 Prednisona + Azatioprina

118. DOENÇA DE BEHÇET
 Doença refratária
 Azatioprina + Ciclosporina
 AntiTNF
 Interferon

119. DOENÇA DE BEHÇET
Calibre Variável
Faixa etária 20 -40 anos
Manifestações Úlceras bipolares
Eritema Nodoso
Uveíte
Patergia