Les noves tecnologies en el control de la diabetis. 2109

ACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIA
LES NOVES TECNOLOGIES EN EL CONTROL
DE LA DIABETIS
COM ESTEM A LA NOSTRA ÀREA SANITARIA
Dr. Jordi Bosch
Unitat d’endocrinologia pediàtrica HUAV
24 de gener de 2019

• Según la OMS, una de cada once personas
tiene diabetes en el mundo. Las
complicaciones asociadas son
extensamente conocidas, y aunque existen
muchas soluciones para controlar los
niveles de azúcar en sangre, no todas son
económicamente accesibles o se ajustan
100% al paciente.
2

La carga global de la DM1 en los niños es considerable
3
• 542.000 niños (<15 años de edad) en todo el mundo viven con DM11
• ~90 % de los casos de DM en niños se atribuyen a la DM1
• La DM1 se asocia con una carga económica sustancial en los niños
• Mayor coste por caso que la DM22, debido principalmente al tratamiento de
complicaciones3,4
• Se calcula que los costes directos son de 4730 $ por año-persona5
• Los costes anuales directos son mayores en los pacientes con peor control
glucémico5
1. Federación Internacional de la Diabetes (FID), 2015; 2. Dall et al, 2009; 3. Yeaw et al, 2014; 4. Shrestha et al, 2010; 5. Ying et al, 2011.
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

4
DM1: diabetes mellitus tipo 1.
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Octava edición. 2017. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Séptima edición. 2015
Estimación de casos nuevos
de DM1 por 100.000 niños
(≤ 15 años) al año 2.
Se estima que cada año 96.000 niños (≤ 15 años) desarrollan DM1 1
Nuevos casos de DM1 en el mundo
Desconocido
< 2
2-5
5-10
10-25
> 25
Incremento anual de incidencia 3%

Número estimado de niños y adolescentes (<20 años)
con DM1 por regiones (2017)
Estimación número de niños (<20 años) con DM1 por regiones
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 2017.
50.200
286.000
175.800
216.300
118.600
149.300
110.000
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
África Europa Oriente Medio y
Norte de África
América del
Norte
y Caribe
Sur y Centro
América
Sureste
Asiático
Pacífico
Oeste

• Debuts en els darrers 11 anys
– 122
• Grups d’edat
– 0-5 40
– 6-10 48
– 11-15 34
• POBLACIO INFANTIL PONENT 54962

Conde S et al. An Pediatr (Barc). 2014 Sep;81(3):189.e1-189.e12.
Epidemiología de la DM1 (menores de 15 años) en España
Número esperado de nuevos casos anuales de DM1 en menores de 15 años para cada comunidad autónoma
Comunidad autónoma
Población de 0-14 años
a 1 de enero de 2011
Incidencia estimada
(c/105 h-a)
Número esperado de casos anuales
Andalucía 1.373.160 20,76 285
Aragón 84.668 17,05 31
Principado de Asturias 114.784 11,50 13
Islas Canarias 311.328 23,20 72
Cantabria 78.224 13,80 11
Castilla y León 306.521 22,22 68
Castilla-La Mancha 325.722 27,60 90
Cataluña 1.167.830 12,10 141
Comunidad Valenciana 764.842 16,70 128
Extremadura 159.808 21,38 34
Galicia 324.119 17,20 56
Islas Baleares 169.412 17,69 30
La Rioja 47.324 17,69 8
Comunidad de Madrid 999.664 15,90 159
Región de Murcia 259.083 22,20 58
Comunidad Foral de Navarra 99.090 16,48 16
País Vasco 294.354 11,60 34
Total España 6.979.933 17,69 1.235
Número estimado a partir de las cifras de incidencia comunicadas en los estudios revisados.
Los casos de Islas Baleares y La Rioja se han estimado a partir de la incidencia media nacional.

Glucosa en sangre y valores aceptables de HbA1c
en edad pediátrica
• Los valores apropiados de HbA1c son individuales; los valores más bajos pueden
ser razonables según una evaluación riesgo-beneficio.
• Valores aceptables de glucosa en sangre pueden ser modificados en niños con
hipoglucemia frecuente o desconocimiento de hipoglucemia1
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017:40:S48-56
2. Rewers MJ et al. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:102-14
Rango apropiado de glucosa en sangre
Antes Comida Hora de dormir Nocturno HbA1c
Guías
ADA1
90-130 mg/dl
(5.0-7.2 mmol/L)
90-150 mg/dl
(5.0-8.3 mmol/L)
90-150 mg/dl
(5.0-8.3 mmol/L)
<7.5%
(58.5 mmol/mol)
Guías
IDF/ISPAD2
70-145 mg/dL
(4.0-8.0 mmol/L)
120-180 mg/dL
(6.7-10.0 mmol/L)
80-162 mg/dL
(4.5-9.0 mmol/L)
<7.5%
(58.5 mmol/mol)

Modos de administración de insulina
para pacientes jóvenes con DM1
Múltiples Inyecciones Diarias (MID)1,2 Bomba de insulina (ISCI)3
1. www.thinkstockphotos.com
2. https://www.lillypro.ca/_global-assets/downloads/insulin-devices/luxurahd-discussionguide.pdf
3. http://www.diabetesintl.org/welcome/our_story
Imagen del niño con el oso de peluche usada con permiso de IDF

Dosis de insulina en niños
Peso por edad Niños 2-20 años3
Peso por edad Niñas 2-20 años4
♦ Dosis diaria total por edad1,2
• Alrededor del 50% de la dosis será con
las comidas si se usan análogos
• Fase de remisión parciala: <0.5 IU/kg/d
• Etapa prepuberalb: 0.7-1.0 IU/kg/d
• Etapa puberalc: 1.2-2 IU/kg/d
1. Danne T et al. Pediatric Diabetes 2014:15:115-34
2. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011
3. CDC. https://www.cdc.gov/growthcharts/data/set2clinical/cj41l071.pdf
4. CDC. https://www.cdc.gov/growthcharts/data/set2clinical/cj41l072.pdf
aFase transitoria de glucemia bien controlada atribuible a función mantenida de célula β tras el
diagnóstico
bTras fase de remisión parcial
cIncremento de la resistencia a la insulina por cambios hormonales
W
E
I
G
H
T
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40
50
60
70
80
90
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130
140
150
160
170
180
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kg
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AGE (YEARS)
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AGE (YEARS)
40
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97
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50
25
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3

Algunos pacientes necesitan recibir
la mitad de la unidad de dosis de insulina
1,Clark et al, 2010; 2. Magnotti and Rayfield, 2010; 3. Wright et al, 2010 4. Streisand & Monaghan, 2014; 5. Silverstein et al, 2005; 6. ADA, 2015;
7.Smart et al, 2009; 8. Wolfsdorf & Nigrin, 2000; 9. Kahaly & Hansen, 2016; 10. Ratjen et al, 2015; 11. Shugart et al, 2010
o Pacientes pediátricos con DM11
Motivos:
Alta sensibilidad a la insulina4
Bajo peso corporal y estado puberal5
Menor ingesta calórica5,6
Gran actividad física4,5,7,8
o Pacientes con mayor sensibilidad a la insulina2
o Pacientes de edad avanzada que solo necesitan dosis pequeñas de insulina3
o Pacientes con enfermedades concomitantes2,9
o Enfermedad de Addison, hipopituitarismo, nefropatía crónica, pancreatitis crónica.
o Deportistas10,11
o Con una actividad física muy intensa puede experimentarse hipoglucemia inmediata o
retardada
o Usuarios de una bomba de insulina
o El requisito de ajustar con precisión la dosis cuando se utiliza una bomba es poco práctico
(p. ej. durante las vacaciones o en una estancia hospitalaria)

ACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIAACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIAACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIAACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIA
PAUTES DE INSULINA
• 4 dosis de insulina ràpida abans de les menjades
• 1-2 dosis de insulina lenta a casa
• Exclusivament Insulina ràpida en pacients amb Bombes

INSULINA RAPIDA
• LISPRO HUMALOG ara amb pluma de ½ Unitat d’un sol ús
• ASPARTICA NOVORAPID ara amb pluma recarregable de ½ U
• GLULISINA APIDRA ara amb pluma recarregable de ½ U
• ASPARTA FIASP No aprovada en pacients < 18 anys

Las edades mínimas citadas en las fichas técnicas varían
entre análogos de insulina de acción rápida
La edad mínima en Ficha Técnica
varía entre análogos de insulina de acción rápida
NovoRapid es una marca comercial registrada de Novo Nordisk A/S. Apidra es una marca comercial registrada de Sanofi-Aventis.
1.Ficha técnica de Humalog, 2016.
2.Ficha técnica de NovoRapid, 2016.
3.Ficha técnica de Apidra, 2016.
Producto Edad mínima del paciente
Humalog®1 Ninguna edad mínima
NovoRapid®2 1 año
Apidra®3 6 años

La nova insulina faster aspart (FIASP) és una
formulació de insulina Aspart (Novo-rapid)
que porta dos excipients adicionals
nicotinamida (vit B3) i arginina..

ACTUALMENT APROVADA A PARTIR DELS 18 ANYS
S’han presentat resultats a ISPAD d’estudis pediàtrics
ES POT DONAR FINS 20 minuts post ingesta amb el mateix efecte que si
s’administra 2 minuts abans de menjar

INSULINA LENTA
• DETEMIR LEVEMIR 1 dosi cada 12 hores
• LISPRO LANTUS 1 dosi cada 24 hores
• LISPRO ABASAGLAR 1 dosi cada 24 hores BIOSIMILAR
• DEGLUDEC TRESIBA 1 dosi cada 24 hores en qualsevol moment

MONITORITZACIÓ CONTINUADA DE GLUCOSAMONITORITZACIÓ CONTINUADA DE GLUCOSAMONITORITZACIÓ CONTINUADA DE GLUCOSAMONITORITZACIÓ CONTINUADA DE GLUCOSA
Actualment s’ha posat en marxa la
MONITORITZACIÓ CONTINUADA DE GLUCOSA que
fa que el control de la glucèmia amb les clàssiques
punxades als dits es redueixi.
AUTORITZATS pacients nascuts a partir de l’any
2011 (JULIOL 18)
AUTORITZATS pacients fins 18 anys (DESEMBRE 18)

Mesuren glucosa intersticial i no glucèmia
capil·lar
Si la glucosa en sang es estable la intersticial
tendeix a equilibrar-se i els seus valors seran
similars
Si hi ha variacions de glucèmia sanguínia els
de la intersticial serà diferent i caldrà
interpretar-los

• Sistema FLASH FREE STYLE LIBRE ABBOTT
• Sensors
• Lector
• APPs i Software

EL TEMPS EN RANG ES UN PARÀMETRE DE GRAN UTILITAT

SISTEMES NO FLASHSISTEMES NO FLASHSISTEMES NO FLASHSISTEMES NO FLASH
• DEXCOM G5 NOVALAB
• Enlite, MiniMed 640G Sistema Integrado: MEDTRONIC
• Sensor Senseonics Eversense ROCHE
• Implantable No autoritzat < 18 anys

SISTEMA CARELINK
•BOMBA INFUSIÓ INSULINA i MONITORITZACIÓ
CONTINUADA DE GLUCOSA
•Enlite, MiniMed 640G Sistema Integrado

OpenAPS, el Open Artificial Pancreas System o
sistema de páncreas artificial, es un proyecto
libre y transparente que crea un sistema de
páncreas artificial ajustable y gratuito. No se
trata de un aparato o servicio que se pueda
comprar, sino una plataforma que reúne la
documentación y el software necesarios para
que cualquier persona pueda programarse un
sistema de control de la diabetes.

Se trata de un sistema DIY (do it yourself), totalmente
ajustable y abierto, lo que permite el desarrollo e
implementación de ajustes, fórmulas de administración,
entre otras muchas cosas. La plataforma está pensada
para que sea interoperativa entre las diferentes marcas,
que pueda usarse de forma fácil, y que sea compatible
con los aparatos existentes en el mercado.
Por eso, uno de los lemas de la plataforma es We Are
Not Waiting (no esperamos más), en relación con la
necesidad de acelerar algunos de estos ajustes para
ofrecer una mayor calidad de vida a los pacientes

•TENIM EL SISTEMA SANITARI PREPARAT PER FER
FRONT A LA TECNOLOGIA ?
•ESTALVIEM TEMPS EN LES VISITES?
•ESTALVIEM COMPLICACIONS FUTURES?

Caldrà revisar l’atenció diabetológica,
reforçant l’educació per el TSUNAMI
de CGM i sistemes de pàncrees
artificial que tindrem en els propers
5-10 anys

• PACIENTS CONTROLATS AMB DM1 HUAV 80
• PACIENTS MENORS DE 7 ANYS 24
• PACIENTS AMB SISTEMA FLASH 21
• PACIENTS AMB CGM 0
• PACIENTS AMB BOMBA i CGM 7
• Dades finals 2018

• ASPECTES PENDENTS DE TREBALL FUTUR
• Educació diabetológica intensiva
• Utilització de la tecnologia
• Formació equip sanitari
• Coordinació amb l'àrea sanitària per treballar conjuntament amb l’atenció
dels pacients diabètics
• Harmonització del material del pacient
• Incrementar l’ús de bombes de insulina en pacients i famílies preparades

TRANSICIÓ PACIENT DM1 A ADULTS
47

Definición: Proceso activo y multidisciplinar que abarca
distintas necesidades médicas, psicosociales y educativas de
la población adolescente (Sociedad de Medicina del
Adolescente)
Objetivo: Preparación para responder y adaptarse a un
sistema sanitario de adultos
Debe ser un proceso dinámico que implique el paso de la vida
escolar a la vida laboral, de la familia a la independencia en la
vida social y de sistemas sanitarios pediátricos a los de
adultos
TRANSICIÓN

El traspaso a Unidades de adultos, con frecuencia consiste en un
proceso puntual y abrupto, sin periodo de adaptación, origen de
insatisfacción, de queja y de perdida del seguimiento medico.
En general, la transición a Unidades de Diabetes de adultos de los pacientes
pediátricos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) dista mucho de ser óptima, teniendo
efectos adversos sobre la salud, tanto durante la adolescencia como en la edad
adulta.
TRANSICIÓN TRANSFERENCIA ≠ TRANSICIÓN
Coincidiendo con el cambio del equipo médico, se han objetivado pérdidas en el seguimiento
de los pacientes y un empeoramiento en su grado de control metabólico
Hay trabajos que han objetivado una perdida del seguimiento de pacientes hasta del 25%.
Mayor riesgo de descompensación cetoacidótica en los 2 años siguientes a la transición
si en el nuevo equipo sanitario no se incluía algún profesional pediátrico.

El objetivo de la transición es asegurar un cuidado
médico de alta calidad sin interrupción, mientras el
individuo pasa de al adolescencia a la edad adulta
MI Hidalgo. La transición del pediatra al médico de adultos en el adolescente con enfermedad crónica. Pediatr Integral 2013; XVII(3): 159-179.
TRANSICIÓN

Familia
Paciente
Familia
Paciente
Familia
Paciente
Niñez Adolescencia
Adulto joven

DOCUMENTO CONSENSO SED / SEEP
oSe recomienda una planificación conjunta
entre equipos
oDebe preparase adaptándose a los recursos
del centro
oEdad de finalización cuando se alcance la
madurez para ser casi autónomo (>16-18
años)

• Fase previa. Organización pediátrica.
Duración mínima 2 años
– Consulta centrada en el paciente
– Preparación paciente y familia para la
transición
– Repaso educativo conocimientos de la diabetes
– Detección de complicaciones
– Valoración psico-emocional

• Fase propia de transición. Actividad
conjunta. Duración habitual 6 meses
– Coordinador fase
– Informe médico, evolutivo, psicosocial
– Consultas conjuntas
– Decisiones terapéuticas consensuadas
– Revisión de la tecnología aplicada a la diabetes

• Fase final. Organización endocrinología.
Duración habitual un año
– Seguimiento por coordinador del proceso de
transición
– Incorporación definitiva al equipo sanitario de
adultos
– Evaluación final por los distintos protagonistas
del proceso

MOMENTO DE HACER LA TRANSICIÓN
Australian Paediatric Endocrine Group. Clinical Practice guidelines: Type 1 diabetes in
children and adolescents. Canberra: National Health and Medical Council: 2005.
Commonwealth of Australia. 2005. ISBN online: 0642 82630 7. Evaluation of transition of type 1 diabetes paediatric patients to the adults service at
The Canberra Hospital Danica Vress*, Robert Schmidli MB ChB, FRACP, MRCP, PhD**
MSJA.Research Papers 2011; 3: 18-23.
N: 176
123 con éxito
20 parados
26 siguen UP
7 abandonaron
X: 16.9±2.3 años
Cuando el paciente alcance la madurez somática
y emocional que le permita asumir la
responsabilidad del tratamiento.
Si buen vínculo paciente/familia y equipo
diabetológico, mantener durante adolescencia.
Edad variable de unas personas a otras.
No consenso.
Encuestas a pacientes: a partir de los 17 años

Revisión Bibliográfica
Study: Mean age of transition (years)
Salmi, Huupponen and Oksa (1986) 17.5
Eiser et al. (1993) 15.9
Orr, Fineberg and Gray (1996) 17.3 ± 0.8 years (range 13.8 to
19.6)
Kipps et al. (2002) 17.9 (13.3 - 22.4)
Pacaud et al. (2005) 17.2 ± 1.1 in Calgary
18.5 ± 1.1 in Montreal
Holmes-Walker, Llewellyn and Farrell
(2007)
18.9 ± 2.53
Cadario et al. (2009) 19.1 ± 1.0
Martín-Frías, Álvarez, Yelmo, Alonso,
Barrios (2014)
19.2 ± 1.8

• Menor frecuencia de visitas médicas.
• Abandono del sistema sanitario.
• Deterioro del control metabólico.
• Incremento de complicaciones agudas.
• Aparición de complicaciones crónicas
• Problemas psicosociales, de comportamiento y emocionales.
RIESGOS DE LA TRANSICIÓN

ATENCION MENTALATENCION MENTALATENCION MENTALATENCION MENTAL
EN LA ADOLESCENCIAEN LA ADOLESCENCIAEN LA ADOLESCENCIAEN LA ADOLESCENCIARIESGOS
1/7 adolescentes con diabetes cumplen criterios de depresión
La presencia de síntomas depresivos es el doble en adolescentes con diabetes
Se ha encontrado asociación entre la presencia de síntomas depresivos y peor
adherencia al tratamiento de la diabetes: menor número de controles glucémicos y
peor control metabólico (⬆HbA1c)
Mayor incidencia en mujeres
Baja autoestima, tristeza, indecisión, anhedonia

gencat.cat/ics
MOLTES GRÀCIES

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