Repàs a la epidemiologia, etiologia, clínica, diagnòstic, tractament i mesures de salut pública de la Leishmaniosi.

1. LEISHMANIOSI
X. Bringué.
Servei de Pediatria

2.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

4. ¿Qué ha sido de la leishmaniasis? L. Moral Gil, M. Moya Benavent ¿Qué ha
sido de la leishmaniasis? An Esp Pediatr 1998;49:5-10.
“interrupción del ciclo biológico natural en los focos donde se han llevado a
cabo campañas de desinsectación masivas, como profilaxis antimalárica o por
motivos agrícolas”
“la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias ha influido también en la menor
frecuencia de la enfermedad, ya sea disminuyendo la probabilidad de la infección
en los niños más pequeños …o reforzando la situación inmunitaria de los
individuos”
“ninguna medida específica se ha tomado nunca en nuestro país para controlar
esta enfermedad”
“constituyó un serio problema de salud pública en la primera mitad del
presente siglo, disminuyendo a partir de los años 50 hasta alcanzar un nivel
hipoendémico en las siguientes décadas”

5. Epidemiologia
Leishmaniasis is still one of the world’s most neglected diseases, affecting largely the
poorest of the poor, mainly in developing countries; 350 million people are considered at
risk of contracting leishmaniasis, and some 2 million new cases occur yearly

6. Epidemiologia

7.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

8. Etiologia

9. Etiologia

10. Etiologia

11.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

12. Cicle biològic

13.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

14. Reservori
 Antropozoonosi vs antroponosi

15. Reservori
Vet Parasitol. 2014 May 28;202(3-4):119-27. doi: 10.1016/j.vetpar.2014.03.029.Epub
2014 Apr 4.High rates of Leishmania infantum and Trypanosoma nabiasi infection in wild
rabbits (Oryctolagus cuniculus) in sympatric and syntrophic conditions in an endemic
canine leishmaniasis area: Epidemiological consequences.
Leishmaniosis en la provincia de Cádiz (sur de España): seroprevalencia y factores
de riesgo de la leishmaniosis canina e incidencia en humanos
Rev. Ibero-Latinoam. Parasitol. (2011); 70 (2): 138-144

16.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

17. Vector
 Mosquits del gènere Phlebotomus a Europa,Àsia i Àfrica i Lutzomyia a
Amèrica
 Viu preferentment en runa, sorra, grietes dels murs, calvegueres, etc.
 Precisa temperatura moderada, poca llum, alta humitat i alt contingut de
matèria orgànica
 Vida estacional sobre tot de maig a octubre
 Activitat predominantment nocturna

18. Altres mecanismes de transmissió
 Vertical
 Sexual
 Xeringues
 Transfusional
Sexual and vertical transmission of visceral leishmaniasis. J Infect Dev Ctries 2014; 8(4):403-407. doi:10.3855/jidc.4108
Leishmaniasis acquired by contagion: a case of marital infection in Britain. Lancet 1: 127-132
(1999) Congenital transmission of visceral leishmaniasis (Kala Azar) from an asymptomatic mother to her child.
Pediatrics 104: e65.
Transmission from infected patients to experimental animal under conditions that simulate needle-sharing.
Exp Parasitol 100: 71-74.

19.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

20. Etiopatogènia
 La clínica depèn del patogen i l’hoste
 Immunitat depenent fonamentalment de CD4Th1
 Malaltia “parcialment” oportunista
 Adquisició d’immunitat al llarg de la vida en
població exposada

21.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

22. Formes clíniques
 Infecció asimptomàtica
 Cutània localitzada (botó d’orient)
 Cutània disseminada
 Muco-cutània
 Oligosimptomàtiques
 Visceral (kala-azar)
 Cutània disseminada post kala-azar
 Forma clínica en funció de : paràsit, inòcul i hoste

23. Cutània localitzada
 Lesions inicials

24. Cutània localitzada
 Formes cronificades

25. Cutània disseminada

26. Muco-cutània

27. Visceral

28. Visceral
 Causada per L. Donovani i infantum
 Incubació: 10 dies-1 any
 Afectació predominant<1 any
 Clínica: inici progressiu amb febre, pal·lidesa, HEM,
limfadenopaties
 Analítica: Anèmia normo/normo, neutropenia, trombopènia
hipergammaglobulinèmia i elevació de transaminases
 Complicacions: anèmia hemolítica, IR
 Formes cròniques

29. Diagnòstic diferencial
 Cutània: impetigen, picades sobreinfectades,
lupus vulgar, lepra, sífilis, càncer cutani, amebiasis
etc.
 Visceral: paludisme, tuberculosi miliar, brucel·losi,
febre tifoidea, infecció per EB, CMV, limfoma,
leucèmia, etc.

30. Leishmaniosi i HIV
 En àrees endèmiques fins el 30% dels pacients amb HIV pateixen
leishmaniosi. En el sud d’Europa el 70 % de les leishmaniosis en adults
tenen lloc en pacients infectants per HIV.
 Tots els pacients adults amb leishamniosi visceral han de ser cribrats per
HIV.
 Àrees no endèmiques.

31. Leishmaniosi i HIV
 Primoinfecció o reactivació?
 Presentació clínica més atípica.
 Possible transmissió parenteral.
 Localització poc habitual: tracte gastrointestinal, peritoneu,
pulmó, pleura o esòfag
 El diagnostic serològic serà poc valorable
 La leishmaniosis pot accelerar la progressió de la infecció HIV
 Teràpia complexa
Clinical Challenges in th e Management of Leishmania/HIV Coinfection in a Nonendemic Area
Case Reports in Infectious Diseases 2012, Article ID 787305
HIV Med. 2015 Jan 21. doi: 10.1111/hiv.12206.Visceral leishmaniasis as an independent cause of high immune
activation, T-cell senescence, and lack of immune recovery in virologically suppressed HIV-1-coinfected patients.

32.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

33. Diagnòstic
 Considerar tres aspectes:
 Antecedents epidemiològics
 Quadre clínic suggestiu
 Exàmens de laboratori

34. Exàmens de laboratori
 Mètodes directes: visualització en el frotis o estudi AP.
Altament específic però amb sensibilitat variable. Mostres amb millor rendiment:
melsa (93–99%), moll d’os (53–86%) o ganglis limfàtics.
 Aïllament dels promastigots en cultius in vitro.
 Inoculació d’animals de laboratori.

35. Exàmens de laboratori
 Indirectes:
-Resposta immune cel·lular (intradermorreacció de
Montenegro.
-Resposta immune humoral: determinació d’anticossos
específics (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta)
Limitacions dels mètodes serològics: mantenen positivitat durant
anys després de la curació i elevada taxa de població sana amb Ac
(+) en àrees endèmiques

36. Exàmes de laboratori
 PCR: millor sensibilitat respecte a mètodes parasitològics.
Detecta més casos assimptomàtics que l’examen de
microscopi.
 Tècniques de PCR quantitativa sembla que serien més
específiques per a diagnosticar patologia aguda
 Detecció d’antígens: en teoria hauran de ser més específics,
evitar reaccions creuades i distingir infeccions passades de
procesos actius

37. Exàmens de laboratori en formes no viscerals
 Forma cutània: -El diagnòstic parasitològic és la millor
prova per l’alta especificitat.
-El diagnòstic serològic té escassa utilitat
per la baixa sensibilitat i especificitat .
 Forma muco-cutània: la demostració del paràsit per PCR
sembla la forma més sensible per a confirmar el diagnòstic.

38.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

39. Tractament
 En cas de confirmació diagnòstica.
 Determinar extensió i comorbiditat.
 Mesures de suport i generals.
 Tractament específic:
 Antimonials pentavalents
 Amfotericina B
 Paromomicina
 Pentamidina
 Miltefosina
 Derivats azòlics

40. Tractament

41. Tractament

42. Tractament

43. Tractament
Font:WHO

44. Tractament, perspectives
Tratamiento de corta duración de la leishmaniasis visceral con anfotericina B liposómica en pacientes
inmunocompetentes An Pediatr (Barc) 2003;59(6):535-40
Antimicrob Agent Chemoterap2 013 Jun 24. Amphiphilic antimony(V) complexes for oral treatment of visceral leishmaniasis.
Clin Infect Dis. 2015 Jan 18. pii: civ004.Miltefosine for visceral and cutaneous leishmaniasis: Drug characteristics and
treatment evidence based recommendations.
Curr Pharm Des. 2014 Dec 31.Treatment of Leishmaniasis: A Review and Assessment of
Recent Research.
Am J Trop Med Hyg. 2014 Dec 15. pii: 14-0259. Single-Dose Indigenous Liposomal Amphotericin B in the
Treatment of Indian Visceral Leishmaniasis: A Phase 2 Study.
Front Microbiol. 2014 Nov 25;5:626. doi: 10.3389/fmicb.2014.00626.eCollection 2014. Leishmanicidal activities of Artemisia
annua leaf essential oil against Visceral
Leishmaniasis.

45.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

46. Profilaxi
 Vacunes profilàctiques en procés
 Primera generació: extractes complerts del paràsit: resultats poc
efectius com a prevenció però semblarien útils en tractament
 Segona generació: Proteïnes recombinants i vacunes amb leishmania
modificada genèticament
 Leishmanització
 Vacunació de gossos
 Vacunes terapèutiques
Live vaccination tactics: possible approaches for controlling visceral leishmaniasis. Frontiers in inmunology, March
2014, vol 5, art 134

47. Profilaxi
 Controls dels reservoris
 Controls dels vectors: intradomiciliària
 Immunoquimioteràpia i vacunes terapèutiques:
 L. mexicana combinada amb BCG ('Convit vaccine').
 L. amazonensis vaccine ('Mayrink vaccine').
 L. major adsorbida en alumini I BCG.

48.  Epidemiologia
 Etiologia
 Cicle vital
 Reservori
 Vector
 Patogènia
 Formes clíniques
 Diagnòstic
 Tractament
 Profilaxi
 Situació actual en el nostre país
 Perspectives futures
Leishmaniosi

49. Situació al nostre país
 Àrea tradicionalment endèmica i d’alta prevalença
 Descens en la incidència. Elevada immunitat.
 Dades de la Red Nacional deVigilancia Epidemiológica (RENAVE). vigilancia epidemiológica de
la leishmaniosis s’nicia el 1982 però des de 1995 es classifica a la leishmaniosis com malaltia
endèmica d’ àmbit regional i deixa de ser de notificació obligatòria en aquelles CCAA on no
es considera endèmica
 Dades del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD): periode 2000-2010, 6.220 hospitalizacions
en las que la leishmaniosis estaba codificada en algun diagnòstic. Totes les CCAA han
tingut algú ingrés en el que la leishmaniosis és el primer diagnòstic
Epidemiología de los ingresos hospitalarios por leishmaniasis en España (1999-2003)
Y Valcárcel, R Basterob, M Anegón, S Gonzáleza y Á Gila
Unidad de Docencia e Investigación en Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. España. Instituto Hospitalario Jacques Cartier. Massy. Francia.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):278-81

50. Situació al nostre país

51. Situació al nostre país

52. Situació al nostre país

53. Situació al nostre país. Brot epidèmic a
la comunitat de Madrid.

54.  La malaltia en el nostre país segueix tres patrons de
presentació:
• Patró endèmic, en el que els casos es presenten de
forma esporàdica i el gos és el principal reservori.
• Casos associats a coinfecció VIH i immunodeprimits.
• Brots epidèmics, com el que té lloc en la Comunidad de
Madrid pels canvis mediambientals i l’aparició d’un nou
reservori.
Situació al nostre país

55. Situació al nostre país.
Vector.

56.  Principal reservori: gos domèstic
 Els estudis de seroprevalença en gossos indiquen que la prevalencia està augmentant.
 En la zona surest del 9,2% en 1984 al 15,4% en 1991 i a un 20,1% en 2006
 En la regió de Madrid, s’aprecia també un augment d’un 5,3% en 1992 a 8,1% en 2007
 Aparició de nous reservoris en ambients adequats
per la proliferació de vectors i molt propers a
població susceptible (llebre/sud de Madrid)
Situació al nostre país.
Reservori.

57. Situació al nostre país.
Reservori.

58. Situació a Lleida
La leishmaniasis en la provincia de Lleida y Andorra. Estudio de los factores
que influyen en la densidad de los vectores y en la prevalencia de la
leishmaniosis canina, http://hdl.handle.net/2445/42441
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2012 Feb;106(2):134-6. doi:
10.1016/j.trstmh.2011.11.001. Epub 2011 Dec 2.
Is leishmaniasis widespread in Spain? First data on canine leishmaniasis in
the province of Lleida, Catalonia, northeast Spain.
Prev Vet Med. 2013 Apr 1;109(1-2):116-27. doi:
10.1016/j.prevetmed.2012.09.003. Epub 2012 Sep 27.
First survey on canine leishmaniasis in a non classical area of the disease in
Spain (Lleida, Catalonia) based on a veterinary questionnaire and a cross-
sectional study.

59.  El caràcter de malaltia endèmica regional sembla
superat de forma que la leishmaniosis pot
aparéixer en qualsevol punt del territori.
 Per una altra part, la subnotificació de casos
s’estima entre el 50% y el 60%.
Situació al nostre país

60. Situació al nostre país.
Perspectives epidemiològiques.

61. Situació al nostre país.
Perspectives epidemiològiques.

62. Situació al nostre país.
Pla d’acció.
 Pla d’acció ministerial que contempla:
 Vigilància epidemiològica
 Vigilància entomològica
 Vigilància de reservoris
 Protecció de la població

63. Iniciatives control

64. Comentaris
 Problema de salut rellevant a nivell mundial.
 Cal mantenir elevada sospita diagnòstica en el
nostre medi.
 Incertesa respecte a l’evolució futura.