Prevalencia de niveles de colesterol adecuados y de factores de riesgo cardiovascular en pacientes coronarios y diabéticos. Publicado en Revista Clinica Española. Objetivos interesantes y un nefasto diseño que cuestiona el valor de los resultados

2. Introducción

3. Riesgo Atribuible de Infarto al Miocardio asociado a los
diferentes factores de riesgo estudiados en la
población seleccionada
INTERHEART: Estudio de Casos-Controles
N=15.152 pacientes y 14.820 controles de 52 países
Adaptada de Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937 ‐52.

5. Guías ESC/EAS 2011: Objetivos c-LDL
Nivel de Riesgo Cardiovascular
Objetivo
c-LDL
Clase
Nivel de
Evidencia
Riesgo CV Muy alto
Enfermedad CV establecida
y/o diabéticos tipo I y II con microalbuminuria
y/o Enfermedad renal crónica
y/o Score >10%
< 70 mg/dl
I
A
Riesgo CV alto
Factores simples de riesgo marcadamente elevados como
dislipemia familiar o hipertensión grave.
Score 5-10%
< 100 mg/dl
II
A
Riesgo CV moderado
Score 1-5%
< 115 mg/dl
II
C
Riesgo CV bajo
Score <1%
NA
En pacientes de muy alto riesgo, solo si no se logra el objetivo recomendado, se aconseja una
reducción del c-LDL del 50% con respecto al basal
Adaptado de Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.

6. Guías de Prevención CV 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular
Objetivo
c-LDL
Riesgo CV Muy alto
Enfermedad CV establecida
y/o diabéticos tipo I y II o más FRCV y/o órgano diana
< 70 mg/dl
dañado y/o Enfermedad renal crónica (FG <
30ml/min/1,73m2)
y/o Score >10%
Riesgo CV alto
Factores simples de riesgo marcadamente elevados como
dislipemia familiar o hipertensión grave.
< 100 mg/dl
Enfermedad renal crónica moderada (FG <
60ml/min/1,73m2)
Score 5-10%
Riesgo CV moderado
< 115 mg/dl
Score 1-5%
Riesgo CV bajo
Score <1%
Adaptado de Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77.
NA
Clase
Nivel de
Evidencia
I
A
I
A
I
A

7. Guía SemFYC 2012 para
el Manejo Práctico de las Dislipemias
A pesar de la evidente necesidad de alcanzar objetivos de c-LDL para reducir el RCV, hasta un 63,1% de
los pacientes tratados con estatinas en España NO logran dichos objetivos1.
La Guía semFyC2 está basada en las recomendaciones de las Guías Europeas ESC/EAS para el manejo
de la dislipemia de 2011 y las de Prevención Cardiovascular de 2012, pudiendo servir para la toma de
decisiones prácticas.
Nivel de Riesgo Cardiovascular
Objetivo c-LDL
Riesgo CV Muy alto
Enfermedad CV establecida
Diabéticos (con lesión de órgano diana a un FRCV asociado)
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2)
y/o Score >10%
< 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
(o reducción del 50% de c-LDL)
Riesgo CV alto
Diabéticos (sin lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Score 5-10%
< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
Riesgo CV moderado
Score 1-5%
Riesgo CV bajo
Score <1%
1. González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):286-94.
2. Blasco Valle M et al. Guías semFYC para el tratamiento de las dislipemias en AP. 2012.
< 115 mg/dl (2,9 mmol/l)
Control de otros FRCV

8. Diseño
•
Estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal con pacientes incluidos
por muestreo secuencial.
•
Recogida de datos:
– Tres meses previos a la inclusión del paciente o
– en la visita del estudio.
•
Se recogieron datos del historial clínico de los pacientes.
•
No se modificó el manejo de los pacientes.
•
Aprobado por el comité ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
•
Los pacientes dieron su consentimiento por escrito.
•
La inclusión de pacientes fue de julio a noviembre de 2006.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

9. Objetivos del estudio CODIMET
1. Conocer el porcentaje de pacientes coronarios
y/o diabéticos con niveles de colesterol ligado
a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) por
encima de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) y por
encima de 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
2. Estimar la prevalencia de diversos FRCV y de
SM en pacientes coronarios y/o diabéticos.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

10. Médicos participantes
•
874 investigadores de 838 centros ubicados en 17 CCAA
.
– Especialidades:
• Atención Primaria.
• Cardiología.
• Endocrinología.
• Medicina Interna.
– Los centros y los médicos participantes fueron
seleccionados intentando conseguir una
distribución homogénea entre las diferentes
CC.AA., en función de su número deEsp. 2012;212(10):475-81.
habitantes.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin

11. Población de estudio
•
•
•
•
Pacientes de ambos sexos.
Mayores de 18 años.
Consentimiento informado por escrito.
Al menos un episodio documentado:
– IAM o angina de pecho (grupo coronario) o
– Diagnosticados de DM-2 (grupo diabético sin enfermedad coronaria) o
– Con ambos diagnósticos (grupo mixto).
• Criterios de exclusión:
– Negativa a otorgar consentimiento informado por escrito.
– Pacientes en otro, o que fueran a ser incluidos en un ensayo clínico.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

12. Flujo de pacientes
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

13. Médicos participantes
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

14. Control de la concentración de c-LDL
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

15. Control de la concentración de c-HDL
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

16. Control de la concentración de triglicéridos
(TG)
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

17. Prevalencia de Síndrome Metabólico
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

18. Frecuencia de cada Factor de Riesgo
Cardiovascular (FRCV)
Total
Grupo coronario
Grupo DM-2
Grupo mixto
Valor de p
N
%
N
%
N
%
N
%
Nivel c-LDL > 100 mg/dl
3.991
57,0
1.477
57,1
1.630
61,4
876
50,1
p < 0,0001a-c
Historia familiar de CI
prematura
1.375
19,7
667
25,8
301
11,3
402
23,0
p < 0,0001a-c
DM-2
4.402
62,9
0
0,0
2.654
100,0
1.748
100,0
p < 0,0001
Fumador actual
848
12,1
342
13,2
342
12,9
163
9,3
p < 0,0001b,c
Actividad física
sedentaria
3.527
50,4
1.210
46,8
1.356
51,1
960
54,9
p < 0,0001a-c
Síndrome metabólico
4.550
65,1
1.241
48,0
1.964
74,0
1.342
76,8
p < 0,0001a-c
Hipertensión arterial
5.066
72,5
1.725
66,7
1.911
72,0
1.431
81,9
p < 0,0001a-c
Nivel c-HDL bajo
4.148
59,3
1.488
57,5
1.479
55,7
1.180
67,5
p < 0,0001b,c
FRCV
CI: Cardiopatía isquémica; c-LDL: colesterol ligado a proteínas de baja
densidad. c-HDL: colesterol ligado a proteínas de alta densidad.;DM-2:
Diabeltes Mellitus 2; p: significación para la comparación entre los grupos del
estudio;.
p < 0,05 para la comparación grupo coronario-grupo diabético;
p < 0,05 para la comparación grupo coronario-grupo mixto;
c
p < 0,05 para la comparación grupo diabético-grupo mixto.
a
b
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

19. Control y tratamiento del colesterol ligado a lipoproteínas de baja
densidad (c-LDL)

20. Control de la concentración de c-LDL
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

21. Control de c-LDL por especialidades
Porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con
valores de c-LDL >70 mg/dl por especialidad médica
Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología.
Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención
Primaria. No Clasif.: No Clasificados
Pérez de Isla L, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):748-749.

22. Falta de control de c-LDL por CCAA Total
Porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con
valores de c-LDL >70 mg/dl por Comunidad Autónoma
Pérez de Isla L et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):748-749.

23. Falta de control de c-LDL por CCAA –
Pacientes Coronarios
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

24. Falta de control de c-LDL por CCAA –
Pacientes Diabéticos
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

25. Falta de control de c-LDL por CCAA –
Grupo Mixto
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

26. Tratamiento con estatinas
Las estatinas más empleadas fueron: atorvastatina (en el 39,7% de los
enfermos; dosis media 30 mg/día), simvastatina (22,1%; 26 mg/día);
pravastatina (7,5%; 29 mg/día), fluvastatina (5,5%; 74 mg/día) y
lovastatina (0,6%; 26 mg/día).
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

27. Tratamiento con estatinas por especialidades
Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología.
Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención
Primaria. No Clasif.: No Clasificados
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

28. Tratamiento con estatinas + ezetimiba
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

29. Tratamiento con estatinas + ezetimiba por
especialidades
Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología.
Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención
Primaria. No Clasif.: No Clasificados
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

30. Uso de estatinas por CCAA
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

31. Uso de estatinas + ezetimiba por
CCAA
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

32. Dosis media estatina por especialidades,
independientemente del tipo de estatina empleada
Media (mg/día)
IC 95%
Cardiología
37,24
35,17 - 39,31
Endocrinología
51,18
43,56 - 58,80
Medicina Interna
48,85
41,89 - 55,81
AP
35,69
25,72 - 45,65
No clasificado
37,12
27,91 - 46,80
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.

33. Dosis media estatina por CCAA,
independientemente del tipo de estatina empleada
Media
IC 95%
Andalucía
47,72
38,27 - 51,19
Aragón
35,98
18,51 - 53,44
Asturias
56,71
24,88 - 88,53
Baleares
49,72
30,51 - 68,92
C. León
34,68
28,91 - 40,46
C. Mancha
59,51
41,38 - 77,65
C. Valenciana
49,94
41,86 - 58,02
Canarias
31,28
25,87 - 36,68
Cantabria
28,48
24,02 - 32,95
Cataluña
40,01
35,14 - 44,88
País Vasco
41,42
31,49 - 51,36
Extremadura
41,62
36,88 - 46,35
Galicia
33,46
31,06 - 35,86
La Rioja
47,94
13,42 - 82,46
Madrid
41,82
34,61 - 49,04
Murcia
35,30
28,61 - 41,99
Navarra
35,53
25,72 - 45,33
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp.
2013;66(9):748-749.

35. Discusión
•
CODIMET es el primer estudio que evalúa en una amplia población de
pacientes coronarios y/o diabéticos en España en el contexto de práctica
clínica habitual:
–
–
–
–
•
Los resultados muestran:
–
–
–
–
•
Nivel de control lipídico.
Prevalencia de otros FRCV.
Prevalencia de SM.
Asociación entre FRCV.
Deficiente control del c-LDL.
Deficiente control de otras fracciones lipídicas.
Alta prevalencia de FRCV.
Asociaciones entre FRCV.
Estos hallazgos no habían sido descritos con anterioridad
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

36. Discusión
• El control deficiente de c-LDL es una realidad1.
• El control es especialmente deficiente en pacientes de muy
alto riesgo, como los de CODIMET1.
• Es necesario cumplir los objetivos marcados en las guías
europeas2 para el tratamiento de la dislipidemia1.
• También existe control deficiente del c-HDL y de los TG1.
1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
2. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.

37. Discusión
• Asociación entre FRCV:
– Es un hecho bien conocido.
– Necesidad de hacer una valoración global del riesgo CV.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

38. Discusión
• La prevalencia de SM es elevada.
• Se asocia con prevalencia y mortalidad CV.
• En la actualidad se discute si el SM como tal
implica un mayor riesgo CV que la suma de sus
componentes.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

40. Conclusiones
El estudio CODIMET mostró:
1. Los pacientes diabéticos y/o coronarios en España participantes
en el estudio no alcanzaron los objetivos recomendados de c-LDL.
2. Se encontraron alteraciones importantes en los niveles de c-HDL y
TG.
3. Se encontró una alta prevalencia de diversos FRCV y de SM.
4. La asociación de FRCV entre sí es importante.
Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.

41. Aspectos importantes a recordar en un paciente con
cardiopatía isquémica:
• En los pacientes que han padecido un síndrome
coronario agudo o cirugía de revascularización
miocárdica, la determinación de lípidos realizada
durante las primeras 24 horas es representativa
de la situación del paciente1.
• En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular se
debe analizar el perfil lipídico cada 2 meses hasta
conseguir objetivo. Una vez alcanzado el
objetivo, se debe analizar cada 6-12 meses2.
1. Blasco Valle M et al. Guías semFYC para el tratamiento de las dislipemias en AP. 2012.
2. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.

42. Estatinas: ”Regla del 6”
Reducción del C-LDL, %
x 2 =
-6% c-LDL
6% de reducción
6% de reducción
6% de reducción
Estatina, mg
0
10
20
30
40
50
60
Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med. 1999;341:498–511.
70
80

43. Aspectos importantes a recordar en un paciente con
cardiopatía isquémica
Dosis de estatinas terapéuticamente equivalentes:
Metanálisis y Revisión Sitemática1
Reducción del c-LDL (%)
Fármaco
Atorvastatina
<20
20-30
30-40
10 mg
> 20 mg
20 mg
Fluvastatina
40 mg
80 mg
Lovastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
10/20 mg
40/80 mg
10 mg
20/40 mg
> 5 mg
10 mg
Simvastatina
20 mg
>40 mg
Adaptada de Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51.
1. Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51.
2. Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511.
> 40
• En general la capacidad reductora de
c-LDL aumenta con la concentración
de la estatina empleada y, a dosis
equipotentes, todas las estatinas son
capaces de conseguir los mismos
objetivos terapéuticos, tanto para el cLDL, como para el c-HDL y los TG1.
• Duplicar la dosis de estatina produce
una reducción porcentual del c-LDL
promedio de un 6%2.

44. Tratamiento con estatinas
de ALTA intensidad
Tratamiento con estatinas
de MODERADA intensidad
Tratamiento con estatinas
de BAJA intensidad
La dosis diaria disminuye c- La dosis diaria disminuye
LDL aproximadamente ≥ 50% c-LDL de 30% a < 50%
La dosis diaria disminuye
c-LDL < 30%
Atorvastatina (40†)-80 mg
Rosuvastatina 20 (40) mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10-20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20-40 mg
Pitavastatina 1 mg
Atorvastatina 10 (20) mg
Rosuvastatina (5) 10 mg
Simvastatina 20-40 mg‡
Pravastatina 40 (80) mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2-4 mg
Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
This document was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees and the American Heart
Association Science Advisory and Coordinating Committee in November 2013.

45. En pacientes de muy alto riesgo el tratamiento
hipolipemiante, incluso con altas dosis de estatinas, en
ocasiones no es suficiente para alcanzar el objetivo
marcado por las guías para pacientes de muy alto riesgo
cardiovascular: diabéticos o coronarios1-3.
Estudio ACTE2
Estudio EzPATH3
1.
2.
3.
4.
5.
Expert Panel on Detection and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-97.
Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:720-32.
González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94.
Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.
Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.

46. Estudio ACTE
Eficacia de ezetimiba coadministrada con rosuvastatina (5 ó 10 mg) frente a
la duplicación de rosuvastatina (5 a 10 mg ó 10 a 20 mg) en pacientes con
hipercolesterolemia
R5 + EZE10 n= 99
Rosuvastatina 5 mg
Estrato 1
n= 197
R10 n= 98
R10 + EZE10 n= 122
Rosuvastatina 10 mg
Estrato 2
n= 243
Selección
Semana -4
Aleatorización
Semana 0
Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.
R20 n= 121
Final del estudio
Semana 6

47. Estudio ACTE: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con
Rosuvastatina en pacientes en objetivo
Se observó que con la adición de 10mg/día de ezetimiba al tratamiento
rosuvastatina había un porcentaje significativamente mayor de pacientes que
consiguieron llegar al objetivo de c-LDL < 70 o < 100mg/dL que con la
duplicación de dosis de rosuvastatina.
Estrato I y II agrupados
Estrato II
Estrato I
R5+EZT 10
R 10
R 10+EZT 10
R20
R5,10+EZT 10
R 10, 20
% pacientes que consiguen
c-LDL < 70mg/dl*
31,6
12,5
53,7
21,5
43,8
17,5
% pacientes que consiguen
c-LDL < 100mg/dl (sin
enfermedad
arterioesclerótica) o
< 70 mg/dl en pacientes con
enfermedad
arterioesclerótica*
55,1
31,3
62,8
30,6
59,4
30,9
*p < 0,001 para la comparativa entre brazos de cada uno de los en los tres grupos: Estrato I, Estrato II y Estrato I+II.
Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.

48. Estudio EzPATH
Eficacia de ezetimiba coadministrada con atorvastatina (40 mg) en comparación con la
duplicación de atorvastatina (a 80 mg) en pacientes de alto riesgo coronario con
hipercolesterolemia (c-LDL ≥ 70mg/dL)
AT40 + EZE10 n= 288
Atorvastatina 40 mg
AT80
Selección
Aleatorización
Semana -4 o -5
Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.
Semana 0
n=291
Final del estudio
Semana 6

49. Estudio EzPATH: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con
Atorvastatina en pacientes en objetivo
La coadministración de ezetimiba con atorvastatina 40 mg consiguió que el
doble de pacientes alcanzara el objetivo de c-LDL<70 mg/dl que con la
duplicación a atorvastatina 80 mg
A40-EZT10
A 80
% pacientes que consiguen LDL-colesterol < 70mg/dl a las 6 semanas*
74
32
% de disminución de los niveles basales de LDL-c a las 6 semanas*
-27
-11
*p < 0,001 para la comparativa entre brazos : A40-EZT10 vs A80.
Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.

50. Dos fuentes de Colesterol:
Síntesis hepática y Absorción intestinal
Dieta
400 mg
HÍGADO
INTESTINO
Bilis
1100 mg
Acidos
Biliares
Colesterol
Absorción
750 mg
Lipoproteínas Aterogénicas
Excreción en heces
Representación artística a partir de los datos de 1. Goldstein JL, Brown MS. Science. 2001;292:1310–12. 2.
Turley SD, Dietschy JM. Prev Cardiol. 2003;6:29-33. 3. Cohen DE, Armstrong EJ. Pharmacology of
cholesterol and lipoprotein metabolism. In: Golan DE, Tashjian AH Jr, Armstrong EJ, eds. Principles of
Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
and Wilkins; 2007:417–38.
Síntesis