2. Tipos de herniación cerebral
Alteraciones del estado de conciencia
Generalidades
Conclusiones
Deterioro rostrocaudal
3. • Conciencia
Estado de pleno conocimiento de
uno mismo y de sus relaciones
con el entorno
Contenido
Suma de todas las funciones a
nivel cortical, cognitivas y
afectivas.
Estado de vigilia
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
Marban 2011. pp 165-196
4. • Vigilia
• Delirium
• Obnubilación
• Estupor
• Coma
Estados alterados de la conciencia
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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5. Síndromes de Herniación
Doctrina Monroe-Kellie
• Líquido cefalorraquídeo
• Sangre intracraneal
• Volumen sanguíneo
cerebral
Espacios :
Supratentoriales
Infratentorial
Subaracnoideo medular
LCR
La distensibilidad del contenido intracraneal
disminuye a medida que aumenta el tamaño de la lesión
compresiva.
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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6. • Los desplazamientos intracraneales son
un elemento fundamental en el
diagnóstico de coma debido a lesiones
ocupantes de espacios supratentoriales.
Síndromes de Herniación
La patogenia de los signos y síntomas son
resultado del desequilibrio de presiones
entre los diferentes compartimentos , que provoca
la hernia del tejido
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7. • Suturas craneales
• Caja no distensible
• Volumen limitado
• Tejido cerebral 87%
• LCR 9%
• Vaso sanguíneos 4%
• Meninges
Síndromes de Herniación
Anatomía de los compartimentos intracraneales
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8. • La hoz del cerebro, separa hemisferios
cerebrales
• Anclada al seno longitudinal superior
• Contiene en su borde libre el seno
longitudinal inferior
• Situado sobre el cuerpo calloso.
• Ramas pericallosas de la arteria
cerebral anterior.
• Desplazamiento de circunvolución del
cíngulo.
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Anatomía de los compartimentos intracraneales
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9. • La tienda del cerebelo separa
hemisferios cerebrales, del tronco
encefálico y cerebelo.
• Menos flexible
• Anteriormente se fija a la cresta
petrosa y a la apófisis clinoides
posterior y lateralmente al hueso
occipital a lo largo del seno lateral.
• Hendidura del tentorio
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Anatomía de los compartimentos intracraneales
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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10. • Hendidura del tentorio
• Mesencéfalo a diencéfalo.
• Polo superior del vermis cerebeloso, ocupa la parte
posterior de la hendidura del tentorio.
• Cisternas: cuadrigémina, peduncular e
interpeduncular.
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11. • Estrecha proximidad entre nervio motor
ocular común y arteria comunicante posterior,
y parte medial del lóbulo temporal.
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Anatomía de los compartimentos intracraneales
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12. • Foramen magno
• Extremo inferior de la fosa posterior
• Bulbo raquídeo, amígdalas cerebelosas,
arterias vertebrales.
Síndromes de Herniación
Anatomía de los compartimentos intracraneales
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma.
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13. Hernia subfacial
Desplazamiento lateral
del diencéfalo
Hernia uncal
Hernia transtentorial
central
Deterioro rostrocaudal
del tronco del encéfalo
Hernia amigdalar
Hernia hacia arriba del
tronco del encéfalo
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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14. Hernia subfalcial
• Lesión que comprime el
hemisferio cerebral contra la
hoz del cerebro.
• Circulación del cíngulo, arterias
pericallosas y callosomarginal
se comprimen contra la hoz del
cerebro y pueden desplazarse
debajo de ella.
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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15. Desplazamiento lateral del diencéfalo
Lesión ocupante que se expande, como una
hemorragia de ganglios basales, empuja al diencéfalo
lateralmente.
Glándula pineal calcificada TAC simple
0 a 3mm… Estado de alerta
3 a 5mm… Somnolencia
6 a 8mm… Estupor
9 a 13mm… Coma
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
Desplazamiento de
la línea media
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
16. Hernia uncal
• Lesión que se expande,
localizada generalmente
lateralmente en un
hemisferio cerebral, forza
al borde interno del lóbulo
temporal a herniarse
medialmente por la
hendidura del tentorio.
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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17. Hernia uncal
• Signo clave: Pupila ipsilateral fija y
dilatada, debido a la compresión de la
superficie dorsal del nervio motor
ocular común. MIDRIASIS unilateral
• Alteración del nivel de conciencia:
Desplazamiento de Sistema reticular
activador ascendente, diencéfalo,
estiramiento de los vasos sanguíneos
que irrigan el mesencéfalo.
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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18. Hernia uncal
• La compresión del pedúnculo
cerebral por el uncus puede
producir también HEMIPARESIA
• Compresión de la arteria cerebral
posterior … Infarto occipital y
ceguera cortical
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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19. Hernia transtentorial
central
• Lesión ocupante que se expande
sobre el diencéfalo.
• Irrigado por arterias perforantes
derivadas del Polígono de Willis
• SRAA + isquemia + inflamación
local = INFARTO
EDEMA DESPLAZAMIENTO
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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20. Hernia transtentorial
central
• Mesencéfalo puede ser desplazado
hacia la hendidura del tentorio por
una lesión con efecto de masa que
impacta sobre su superficie dorsal.
• Síndrome de Parinaud
Pérdida de la mirada vertical
superior y de la convergencia,
nistagmo de retracción
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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21. Hernia amigdalar
• El gradiente de presión a
través del foramen magno,
impacta las amígdalas
cerebelosas, obstruyendo el
flujo del 4to ventrículo y
comprime el bulbo raquídeo.
• Hemorragia subaracnoidea
• El paciente deja de respirar
súbitamente y la PA aumenta,
por vías reflejas vasculares de
la parte baja del tronco del
encéfalo.
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma.
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22. Hernia del tronco del
encéfalo hacia arriba
• Lesión de fosa posterior que se
expande rápidamente.
• Hendidura del tentorio.
• Superficie superior del vermis
cerebeloso y el mesencéfalo
son empujados.
• Compresión de mesencéfalo y
acueducto cerebral.
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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23. Hernia del tronco del
encéfalo hacia arriba
• La compresión del mesencéfalo
dorsal produce una alteración
de los movimientos oculares
verticales, pérdida de la
conciencia.
• TAC, glándula pineal desplazada
hacia arriba
• Hidrocefalia aguda.
Síndromes de Herniación
Patrones de desplazamiento cerebral
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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24. A. Patrón respiratorio
B. Tamaño y reacciones
pupilares
C. Respuestas oculocefálicas y
oculovestibulares
D. Respuestas motoras
espontáneas y tras
estimulación
Síndromes de Herniación
FISIOPATOGENIA
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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25. • Fase temprana
del tercer par
craneal
• Midriasis unilateral
ipsilateral
• Progresión de la hernia,
compresión del tronco
encefálico.
• Alteración de la
conciencia
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia uncal
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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26. • Respuesta
plantar
contralateral
extensora
•Maniobra ojos de muñeca.
Presente
•Pruebas calóricas con agua
helada. Movimiento
conjugado al mismo lado.
• Midriasis
unilateral
ipsilateral
• Respuesta pupilar
lenta
• Eupneico
Patrón
respiratorio
Tamaño y
reacción
pupilar
Respuestas
motoras
espontáneas
y tras
estímulo
Respuestas
oculocefálicas y
oculovestibulares
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia uncal
Fase temprana del tercer par craneal
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27. Fase tardía del tercer par craneal
• Compresión del NCIII
• Compresión mesencefálica
• Alteración de la conciencia
• Ptosis, se pierde la aducción, elevación del ojo afectado
• Hemiparesia
• Probable cambio del patrón respiratorio
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia uncal
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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28. Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia uncal
•Respuesta de decorticación o
descescerebración
•Fase mesencefálica
protuberancial alta
• Maniobra ojos de muñeca.
Desconjugada
• Pruebas calóricas con agua
helada. Movimiento
desconjugado.
• Midriasis unilateral
ipsilateral
• Sin respuesta pupilar
• Ptosis
• Alteración de movimientos
oculares
• Eupneico
• Cheyne-
Stokes
Patrón
respiratorio
Tamaño y
reacción
pupilar
Respuestas
motoras
espontáneas
y tras
estímulo
Respuestas
oculocefálicas y
oculovestibulares
Fase tardía del tercer par craneal
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29. • Fase diencefálica
• Cambio en el estado de alerta y
conducta
• Somnolencia…aletargamiento…estupor
…coma
• Temprana
• Respiración interrumpida: suspiros,
bostezos, pausas
• Cheyne Stokes
• Pupilas pequeñas 1 a 3mm
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia central
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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30. Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia central
• Respuesta motora
apropiada
• Babinski bilateral
• Resistencia paratónica
• Maniobra ojos de muñeca.
Conjugada
• Pruebas calóricas con agua
helada. Movimiento conjugado
• Pupilas pequeñas
• Intervalo de
contracción corto
• Reflejo
cilioespinal
• Eupneico,
bostezos,
suspiros
• Cheyne-
Stokes
Patrón
respiratorio
Tamaño y
reacción
pupilar
Respuestas
motoras
espontáneas
y tras
estímulo
Respuestas
oculocefálicas y
oculovestibulares
Fase diencefálica temprana
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31. Fase diencefálica tardía
• Alteración de la conciencia más profunda
• Respuesta de decorticación.
Flexión de extremidad superior, extensión de la
extremidad inferior
Contralateral y ante estímulo doloroso
Progresión bilateral y extensión completa….
Descerebración
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia central
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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32. Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia central
• Ausencia de
movimiento
• Rigidez de
decorticación
•Maniobra ojos de muñeca.
Conjugada
•Pruebas calóricas con agua
helada. Movimiento conjugado.
Nistagmo ausente
• Pupilas pequeñas
• Intervalo de
contracción corto
• Cheyne-
Stokes
Patrón
respiratorio
Tamaño y
reacción
pupilar
Respuestas
motoras
espontáneas
y tras
estímulo
Respuestas
oculocefálicas y
oculovestibulares
Fase diencefálica tardía
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coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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33. Fase mesencefálica/Protuberancial alta
• Fallos de motilidad ocular
• Pupilas irregulares
• Fijas en posición media
• Posturas extensoras
• Respuestas plantares extensoras
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia transtentorial
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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34. • Ausencia de
movimiento
• Rigidez de
descerebración
•Maniobra ojos de muñeca.
Alterada y desconjugada
•Pruebas calóricas con agua helada.
Alterada y desconjugada
• Posición media
• Fijas e
irregulares
• Cheyne-
Stokes
• Hiperventilaci
ón regular
mantenida
Patrón
respiratorio
Tamaño y
reacción
pupilar
Respuestas
motoras
espontáneas
y tras
estímulo
Respuestas
oculocefálicas y
oculovestibulares
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia transtentorial
Fase mesencefálica/Protuberancial alta
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35. • Fase protuberancial
• Respiración superficial e irregular
• Centro apnéustico y neumotáxico
• Pérdida de movimientos
oculares laterales
• Tono motor flácido
• Reflejos tendinosos difíciles de obtener
• Postura de extremidades inferiores
puede ser flexora
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia transtentorial
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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36. Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia transtentorial
•Ausencia de movimiento
•Flacidez
•Babinski bilateral
•Respuesta flexora
• Maniobra ojos de muñeca.
Ausente
• Pruebas calóricas con agua
helada. Ausentes
• Posición media
• Mióticas
• Fijas
• Atáxica
• Lento e
irregular en
frecuencia y
amplitud Patrón
respiratorio
Tamaño y
reacción
pupilar
Respuestas
motoras
espontáneas
y tras
estímulo
Respuestas
oculocefálicas y
oculovestibulares
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
Marban 2011. pp 165-196
37. Fase bulbar
• Terminal
• Respiración irregular y lenta. Jadeante
• Fallo en la respiracíón. Respuesta simpática,
liberación de adrenalina… Dilatación pupilar
• Reflejos hipóxicos y barorreceptores afectados
• Fallo de reflejos autonómicos
• Presión arterial cae a PAS 60 a 70mmHg
Síndromes de Herniación
Manifestaciones clínicas del síndrome de hernia transtentorial
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y
coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.
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38. Resumiendo
Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp 165-196
La compresiòn de las arterias pericallosa y callosomarginal produce isquemia en la pared medial del hemisferio cerebral, que se hincha y aumenta aùn màs la compresión. Hasta un infarto franco que aumenta mas el efecto de masa cerebral.
A su paso por el Mesencèfalo, desplazamiento del diencéfalo, estiramiento de
La paresia puede ser contralateral a la hernia
Ipsilateral si el uncus empuja el mesencéfalo, de forma que eñ pedùnuo cerebral opuesto se comprime contra el borde de la hendidura de kernohan
Proximidad de superficie dorsal del NCIII con el borde medial del lóbulo temporal.