Infecciones intestinales

Infecciones
intestinales
Abisai Arellano Tejeda RGP

Introducción
Gastroenteritis aguda (GEA)
Disminución de la consistencia en las
evacuaciones y/o el incremento en la
frecuencia, acompañado o no con fiebre o
vómito.
Duración menor de 7 días, sin exceder los 14 días.
Epidemiología
Incidencia  0.5 – 2 episodios / niño < 3 años.
Diagnóstico de hospitalización más frecuente en
menores de 5 años.
Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D. European Society for pediatric gastroenerology, hepatology and nutrition/ European society for pediatric infectious
disease evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014. JPGN 2014; 59: 132 – 52.
2

Introducción
✘ 45 a 75% de los casos de GEA  aislamiento de microorganismos en
heces.
✘ Rotavirus es el agente etiológico más común en GEA en niños.
3

Factores de riesgo
4
< 5 años (< 6 meses)
Sin lactancia
materna
Enfermedad crónica
subyacente
Desnutrición
Bajo nivel
socioeconómico

Manifestaciones Clínicas
✘ Diarrea
✘ Dolor abdominal
✘ Fiebre
✘ Ataque al estado general
✘ Deshidratación
5

Criterios de Evaluación Médica Urgente
✘ Menores de 2 meses de edad.
✘ Enfermedad subyacente severa (DM, ERC).
✘ Vómito persistente.
✘ Gasto fecal elevado con más de 8 evacuaciones/día o >10g/kg.
✘ Datos de deshidratación.
6

Escala Clínica de Deshidratación (ECD)
7
Características 0 1 2
Apariencia
general
Ojos
Mucosas
(lengua)
Lágrimas
Normal.
Normal.
Húmedas.
Presentes.
Sediento, agitado o
letárgico pero irritable al
manejo.
Levemente hundidos.
Saliva filante.
Escasas.
Somnoliento, flácido,
frío o sudoroso.
Totalmente hundidos.
Seca.
Ausentes.
0: ausente.
1 a 4: leve.
5 a 9: moderada /
severa

Escala de Severidad (Vesikari)
8
Características
0 1 2 3
Duración de la diarrea (h)
Máximo número de
evacuaciones / día.
Duración del vómito (h).
Máximo número de
vómitos / día,
Temperatura máxima
registrada (°C)
Visita a servicios de
salud.
Tratamiento
0
0
0
0
<37
0
Ninguno
1 – 96
1 – 3
1 – 24
1
37.1 – 38.4
-
Rehidratación IV
97 – 120
4 – 5
25 – 48
2 – 4
38.5 – 38.9
Primer nivel de
atención
Hospitalización
>121
>6
>49
>5
>39
Urgencias
-

Indicaciones de hispitalización
✘ Choque hipovolémico.
✘ Deshidratación severa (pérdida >9% del peso corporal).
✘ Alteraciones neurológicas.
✘ Vómito biliar intratable.
✘ Fallo a la rehidratación oral.
✘ No se puede manejar de forma ambulatoria.
9

Rehidratación
10
Gasto fecal
Vómito
Necesidad de
líquidos IV

✘ Ondansetron  puede ser útil en niños pequeños con vómito
persistente, no se ha establecido dosis.
✘ Antieméticos  sin evidencia de su uso rutinario.
✘ Antiperistálticos  no recomendado.
✘ Adsrobentes  diosmectita (recomendación débil).
✘ Antisecretores  rececadotrilo (recomendación débil).
✘ Zinc  en mayores de 6 años de países en desarrollo.
11

✘ Reduce la duración e
intensidad de los síntomas de
GEA.
○ Lactobacillus rhamnosus
GG
○ Saccharomyces boulardii
12

ROTAVIRUS
✘ Familia Reoviridae.
✘ Virus encapsulado con RNA doble
cadena (11 segmentos).
✘ Infección humana  A, B y C.
✘ Transmisión vía fecal – oral.
✘ RV infecta enterocitos maduros en la
punta de las vellosidades de ID.
✘ Diarrea osmótica / secretora
13Gray J, Vesikari T, Van Damme P et al. Rotavirus. JPGN 2008; 46: 24 – 31.

14Gray J, Vesikari T, Van Damme P et al. Rotavirus. JPGN 2008; 46: 24 – 31..
Síntomas
• Inicio súbito (12 a 48 h
PE).
• 4 – 7 días, fiebre,
vómito, diarrea
acuosa no
sanguinolenta.
• Deshidratación.
Diagnóstico
• Cuadro clínico
• Ag para RV grupo A
VP6 en heces.
• Test de aglutinación
de Ac para VP6.
• IgA e IgG (fines
epidemiológicos)
Tratamiento
• Rehidratación.
• Corrección
electrolítica y ácido
base.
• Reinicio temprano de
la alimentación.
• Rececadotrilo.
• Lactobacillus GG /
Saccharomyces
boulardii.

✘ PREVENCIÓN:
○ Mejoría de medidas de higiene y
saneamiento.
○ Alimentación a seno materno.
○ VACUNACIÓN  reducción de mortalidad
en 56% en México (2007).
15
1. Gray J, Vesikari T, Van Damme P et al. Rotavirus. JPGN 2008; 46: 24 – 31.
2. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D. European Society for pediatric gastroenerology, hepatology and nutrition/ European society for pediatric infectious

NOROVIRUS
✘ Familia Caliciviridae.
✘ No encapsulados, RNA monocatenario.
✘ Géneros:
○ V. tipo Norwalk.
○ V. tipo Sapporo.
✘ Periodo de incubación 24 – 48 horas.
✘ Causa importante de GEA esporádica.
✘ Transmisión fecal – oral / persona –
persona.
16Dennehy PH. Viral gastroenteritis in children. CRPIDS 2011; 63 – 65.

✘ CUADRO CLÍNICO:
○ Duración de 12 a 60 horas  autolimitada.
○ Náusea, vómito, dolor abdominal tipo cólico, ataque al estado
general, fiebre bajo grado.
○ Diarrea acuosa, no sanguinolentos.

✘ DIAGNÓSTICO:
○ PCR para Norovirus en heces o vómito.
✘ TRATAMIENTO:
○ Sintomático  corrección de desequilibrio hidroelectrolítico.

ENTEROVIRUS
✘ Familia Picornaviridae.
✘ Virus RNA cadena corta.
✘ Incluye:
○ Coxsackie.
○ Echovirus.
○ Poliovirus.
✘ Transmisión fecal – oral.
✘ Se mantiene viable hasta por 7 días en
superficies contaminadas a T° ambiente.
20
Sondheimer J, Waasdorp C. The NASPGHAN fellows concise review of Pediatric Gastroenterology hepatology and nutrition 2015, pags 105 – 10.

Factores de riesgo
Deficiencias
sanitarias
Niños
menores de 5
años
Hacinamiento
21

2.
Infecciones Bacterianas
22
ENTEROINVASIVAS
ENTEROTOXIGÉNICAS
CITOTÓXICAS

Bacterias Enteroinvasivas
✘ Invasión y penetración directa de la
mucosa intestinal + destrucción de
microvellosidades.
✘ Diarrea osmótico  disenteriforme.
✘ Afección a plexo mientérico y submucoso.
23
Madrazo JA, Miranda K (Ed). (2015). Enfermedades diarreicas en pediatría. México: Editorial intersistemas.
Shigella sp
Escherichia coli
Campylobacter
Salmonella sp
Yersinia
Clostridium difficile

Escherichia coli
✘ Bacilo gramnegativo.
✘ Anaerobio facultativo.
✘ Lactosa positivo/negativo.
✘ Serotipo determinado por Ag somáticos O:H
✘ Siembra en agar MacConckey.
25

E. coli enterotoxigénica (ETEC)
✘ 280 a 400 millones de casos /año (< 5 años).
✘ Principal agente de diarrea del viajero.
✘ Enterotoxinas:
○ Termolábil (LT)
○ Termoestables (ST) 30 – 50%  STa y STb.
✘ Factores de colonización  25 tipos.
26

✘ Diarrea acuosa, sin sangre.
✘ Dolor abdominal.
✘ Náuseas.
✘ Vómitos.
✘ Fiebre ocasional.
27
Se autolimita
de 3 a 5 días.

E. coli enteropatógena (EPEC)
✘ Transmisión fecal – oral.
✘ Mayor susceptibilidad en < 2 años.
✘ Mortalidad  20 – 40%
✘ Virulencia:
○ Factor de adherencia
plasmídico (pEAF)  BFP
○ Locus de la eliminación del
enterocito (LEE)
✘ Lesión histopatológica: A/E.
28

29
Adherencia
inicial (entre
bacterias y
huésped)
Inyección de
factores y
transducción de
señales
Contacto íntimo

✘ Cuadro clínico
○ Diarrea aguda.
○ Vómito.
○ Fiebre de bajo grado.
○ Intolerancia a carbohidratos 
malabsorción.
✘ Diagnóstico:
○ Cultivo
○ Serotipificación (O:H)
30

E. coli enteroinvasiva (EIEC)
✘ Comportamiento toxigénico.
✘ Transmisión persona – persona, fecal –
oral.
✘ Presentación en brotes.
✘ Invasión a epitelio colónico.
✘ Prueba de Sereny  cultivo de ojo de
Cobayo.
31

✘ MANIFESTACIONES CLÍNICA
○ Diarrea acuosa mucosanguinolenta.
○ Malestar general.
○ Fiebre elevada.
○ Dolor abdominal leve.
○ Pujo y tenesmo.
32

E. coli enteroagregativa (EAEC)
✘ Vinculada con casos de diarrea aguda y
persistente en adultos y niños.
✘ Adherencia al epitelio de forma agregativa.
✘ Formación de biofilm  “ladrillos apilados”.
33

Inflamación y
daño mucoso
Biofilm
mucoide
Persistencia,
Malabsorción
y desnutrición
34
Diarrea acuosa*
Fiebre leve
Vómitos

Salmonella
✘ 2º patógeno bacteriano entérico
más frecuente a nivel mundial.
✘ Ingesta de alimentos contaminados:
○ Pollo mal cocido.
○ Carne cruda.
○ Huevos crudos o mal cocidos.
✘ Fecal – oral / Persona – persona.
✘ Mayor incidencia en verano y otoño.
✘ Especies:
○ S. enteritidis  patógenas para
el hombre.
○ S. bongori
✘ Afección de íleon terminal.
35

✘ CUADRO CLÍNICO:
○ Pródromo con náusea y vómito (8 a 48 horas).
○ Diarrea (3 a 4 días).
■ Acuosa  mucosanguinolenta.
○ Fiebre (50%).
36
S. enteritidis enteritidis (49%)
• Vómitos (65%)
• Deshidratación (60%)
S. enteritidis typhimurium
(37%)
• Diarrea sanguinolenta (40%)

✘ DIAGNÓSTICO:
○ Coprológico: PMN y
sangre.
○ BH: leucocitosis.
✘ TRATAMIENTO:
○ Reservado a
inmunocomprometidos,
RN, infección sistémica.
37

Campylobacter
✘ Familia Campylobactereaceae.
✘ Bacilo pequeño, Gram negativo, curvado.
✘ 18 subespecies.
✘ Vinculado con Síndrome de Guillain Barré,
EII, artritis reactiva.
✘ Exposición a agua contaminada, animales
de granja (aves de corral)
38

✘ Incubación  2 a 4 días.
✘ Asintomático  20 - 40%.
✘ Diarrea acuosa disenteriforme.
✘ Dolor abdominal.
✘ Fiebre.
✘ Ataque al estado general.
✘ Anorexia.
39
Duración total
7 días.

40
• 0.1%
Síndrome de Guillain Barré
• 1%
Artritis
• 1 a 3%
Eritema nodoso

Bacterias Enterotoxigénicas
✘ Producción bacteriana de enterotoxinas
que estimulan la adenilciclasa.
○ Inhibir absorción de Na.
○ Incrementar secreción de cloruros,
HCO3, K y H2O.
41
Cólera

CÓLERA
✘ Presentación en brotes.
✘ Potencialmente letal.
✘ “Flujo de mal humor”.
✘ 7 pandemias  última iniciada
1961 hasta la fecha V. cholerae 01
El Tor.
✘ México, primer brote en 1991,
último caso reportado en
2014.
42

Vibrio cholerae
✘ Bacilo gramnegativo curvo.
✘ Ag somático (O) y flagelar (H).
✘ Más de 206 serogrupos.
○ O1 y O139 patogénicos.
✘ Sensible a desecación,
ebullición y acción del cloro.
✘ Sobrevive de 4 a 7 días.
43

✘ Inóculo necesario:
○ 1 x 108 – 1 x 1010.
✘ Incubación:
○ 12 a 72 horas*
✘ Fase de contagiosidad
hasta 3 semanas.
✘ Exclusivo del ID.
44

Manifestaciones clínicas
✘ Inicio súbito y rápidamente progresivo.
✘ Diarrea masiva  choque hipovolémico / muerte.
○ Inodora
○ Incolora
○ Acompañada de tenesmo.
✘ Fiebre ocasional.
✘ Datos de deshidratación.
45

✘ DIAGNÓSTICO:
○ Aislamiento de V. cholerae en
heces  medio Cary-Blair.
○ Identificación de toxinas
especificas por ELISA.
○ Microscopia de campo oscuro.
✘ TRATAMIENTO:
○ Reposición hidroelectrolítica.
■ Rehidratación (2 a 4h).
■ Mantenimiento (hasta que
diarrea desaparezca).
46

Bacterias Citotóxicas
✘ Bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos.
✘ No esporulados, no encapsulados.
✘ Serogrupos  Ag O del LPS.
48
Shigella
Subgrupo Especies No. serotipos
Fermentación
de D-manitol
A
B
C
D
dysenteriae
flexeneri
boydii
sonnei
15
8
19
1
-
+
+
+

Epidemiología
49
Enfermedad
predominantemente
pediátrica (60%).
Trastorno del 3er
mundo.
150 millones de
casos / año.
Alta mortalidad
(75% de muertes
por diarrea)

1. Invasión celular.
2. Multiplicación
celular.
3. Diseminación intra e
intercelular.
4. Muerte celular.
50

Cuadro clínico
✘ Incubación 1 a 4 días. Infectante hasta 4 semanas s/tx.
✘ Síntomas constitucionales  fiebre, fatiga y anorexia.
✘ Disentería bacilar:
51
Cólico (dolor abdominal)
Fiebre
Diarrea sanguinolenta

Diagnóstico
✘ CMF  Celularidad a expensas de
PMN.
✘ Cultivo:
○ Tripticaseína – Soya
○ Sangre / Chocolate
○ Salmonella – Shigella
○ MacConkey
○ Verde brillante
○ Hecktoen
○ Xilosa – lisina – desoxicolato
(XLD).
✘ Prueba de Sereny (gold standard)
✘ Reacciones de aglutinación en placa…
○ No en diagnóstico, solo en
seguimiento de la infección.
52

tratamiento
✘ Autolimitada en casos leves (5 a 7 días) sin AB.
✘ Casos graves:
○ Disminuir tiempo de excreción del patógeno.
○ Prevenir complicaciones.
✘ Ciprofloxacino, azitromicina, cefixima o ceftriaxona.
53

E. coli enterohemorrágica (EHEC)
✘ Bacilo gramnegativo, anaerobio
facultativo.
✘ También llamada verotoxigénica.
✘ Citotoxinas:
○ Stx 1
○ Stx 2  13 variantes (c, d y e)
✘ Lesión A/E
55

✘ CUADRO CLÍNICO
○ Leve  Diarrea no
sanguinolenta.
○ Colitis hemorrágica, con dolor
abdominal, afebril.
○ SUH:
■ Anemia hemolítica con
esquistocitos.
■ Trombocitopenia.
■ Insuficiencia renal aguda.
✘ DIAGNÓSTICO
○ Cultivo de heces  agar
MacConkey
○ Aglutinación en látex puede
determinar serotipo O157.
○ PCR para toxina Shiga
56

RECOMENDACIONES EN
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
IDSA / GPC 156 - 08
57

3.
Infecciones Micóticas
59
CANDIDIASIS
ASPERGILLOSIS

INTRODUCCIÓN
✘ Generalmente en pacientes
inmunocomprometidos.
✘ Al diagnóstico debe evaluarse
integridad inmunológica (VIH,
IDP, neutropenia).
✘ Diarrea crónica y STDB.
60

Candidiasis
✘ Infección fúngica invasiva más
común del tubo digestivo.
✘ Expresión clínica variable.
✘ Familia Cryptococcaceae.
✘ Albicans, parapsilosis,
glabrata, krusei, tropicalis.
61
Figueras C, Díaz C, García JJ et al. Recomendaciones de la sociedad de infectología pediátrica sobre el diagnóstico y tratamiento de candidiasis invasiva. An
Pediatr 2011; 74: 1 – 17.

✘ Media anual de 4.3 casos / 100,000 habitantes.
✘ Especie más frecuente es C. albicans (40 – 60%).
✘ Diagnóstico micológico:
○ Observación microscópica directa  tinción Gram.
○ Cultivo micológico.
○ Detección de antígeno de manano.
○ Detección de anticuerpos antimicelio.
62
Pediatr 2011; 74: 1 – 17.

63
Pediatr 2011; 74: 1 – 17.

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65

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