EIM aminoácidos, acidurias.

1. ENFERMEDADES
METABÓLICAS
ABISAI ARELLANO TEJEDA R1GP

2. EIM Modificar o restringir Respuesta a vitamina o cofactor Otros tratamientos
Fenilcetonuria Fenilalanina <1% de los casos por defecto en
síntesis de biopterina
Suplementos de tirosina
Tirosinemia tipo I Fenilalanina, tirosina, metionina No NTCB
Tirosinemia tipo II Fenilalanina, tirosina No
Enfermedad con orina de jarabe
de maple
Leucina, valina isoleucina (VIL) Algunos casos responden a
tiamina
Acidemia isovalérica Leucina No Suplementos de carnitina y
glicina
Acidemia metilmalónica Isoleucina, valina, metionina,
treonina
Algunos casos se deben a defecto
en el metabolismo de cobalamina
Suplementos de carnitina
Acidemia propiónica Isoleucina, valina, metionina,
treonina
Posible sitio para biotina Suplementos de carnitina
Homocistinuria Metionina 50% responde a piridoxina Suplementos de folato, betaína
Deficiencia de transcarbamilasa
de ornitina
Proteína No Suplementos de citrulina,
benzoato, fenilacetato,
fenilbutirato
Citrulinemia Proteína No Suplementos de arginina,
benzoato, fenilacetato,
fenilbutirato
Aciduria glutárica tipo I Lisina, triptófano Posible sitio para riboflavina Suplementos de carnitina

3. Aminoácidos
• Fenilcetonuria
• Tirosinemia (I y
II)
• Homocistinuria
Organelos
celulares
• Enfermedad de
Gaucher
• Síndrome de
Zellweger
Ciclos específicos
• Urea
Acidurias
• Isovalérica
• Metilmalónica
• Propiónica
• Enfermedad de
orina de jarabe
de Maple

4. ERRORES EN EL METABOLISMO
DE LOS AMINOÁCIDOS
FENILCETONURIA
TIROSINEMIA
HOMOCISTINURIA

5. • El más frecuente de los EIM de los aminomácidos.
• Actividad deficiente  fenilalanina hidroxilasa.
• La PKU no diagnosticada antes del 1er mes de vida
genera encefalopatía irreversible.
• Clínica:
• Epilepsia / Síndrome de West.
• Ojos, piel y cabello claros.
• Olor a “mohoso o ratón mojado”
• Eccema.
• Signos piramidales
Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

6. Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

7. Tratamiento nutricional
• Consiste en:
• Regular los niveles de PHE (reducir y mantener concentraciones en sangre).
• Evitar efectos neuropatológicos.
• Garantizar el crecimiento y desarrollo óptimos.
• Requerimientos:
Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

8. Puntos clave
• Debe comenzar antes del mes de vida.
• No se contraindica la lactancia materna (48mg/100ml)
• Restricción de proteínas de origen animal (4 a 6% de PHE).
• TYR  se puede proporcionar en fórmula especial (libre de PHE y rica
en TYR) o con suplemento farmacológico oral.
• 8 – 10% de la proteína debe corresponder a TYR.
• 70 – 80% de aporte proteico debe obtenerse de la fórmula especial
hidrolizada libre de PHE
Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

9. Recomendaciones en Macronutrientes
Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011
Calcular GEB por medio
de Schofield
Agregar 20 a 28% al
GEB
20 – 30% de la proteína
intacta debe provenir
de diferentes grupos de
alimentos (ganancia de
MM)
Suplementación con
AGCL
CHO 55 a 60%
(estímulo de secreción
de insulina)

10. Suplemento de Micronutrientes
• [Cobre, Zinc, Hierro, Selenio] séricas .
• Enfermedad ósea metabólica
• Niveles bajos de vitamina B12 (poco apego a dieta)
• Ferritina , receptores de transferrina 
•  metabolismo de niacina, biotina y Vitamina A.
Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

11. Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

12. Otras opciones…
• GMP (glicomacropéptido)
• Glicofosfopéptido 64 aminoácidos.
• Se produce durante la elaboración
de queso
• Contiene: Histidina, leucina,
triptófano y TYR 
• Carece de PHE, triptófano,
arginina 
• Mejora la retención de nitrógeno y
la utilización de PHE.
• Aminoácidos largos neutros
• TYR, triptófano, treonina,
metionina, valina, isoleucina e
histidina.
• Son opción cuando hay mal apego
a la dieta.
Acta Pediatrica de México Volumen 32, Num 2, marzo-abril 2011

13. • Caracterizado por la acumulación de tirosina y sus metabolitos en
sangre y líquidos orgánicos, originado por un déficit enzimático.
Tipo I
Hepato-renal
Tipo II
Oculo-cutánea
Tipo III
Deficiencia de
fumaril
acetoacetato
hidrolasa
Tirosina
aminotransferasa
hepática
4 hidroxifenil
piruvato
dioxigenasa
Pontón RA. Errores congénitos del metabolismo: Tirosinemia. INVENIO 2012

15. Tipo I
• Herencia AR
• Frecuencia 1:120,000 RNV.
• Metabolitos:
fumarilacetoacetato y
maleilacetoacetato
• Daño hepático y renal
• Efecto alquilante (producen
hepatocarcinoma).
• 2 formas  aguda y crónica.
• Dx  succinilacetoacetato
y succinilacetona en suero y
orina. Elevación de TYR y
metionina.
Tipo II
• Herencia AR
• Déficit de enzima citosólica
aminotransferasa hepática.
• Hiperqueratosis punteada
palmo-plantar
• Lesiones oculares en 1os
meses de vida.
• Dx  TYR >1200uM/l y
excreción urinaria de ácidos
fenólico p hidroxifenil
pirúvico, láctico y acético.
Tipo III
• Herencia AR
• Asociación con trastornos
autoinmunes.
• Dx  cifras elevadas de TYR
plasmática 800 – 1200uM/l
+ presencia en orina de
ácidos parahidroxi –
fenilpirúvico, láctico y
acético.
Pontón RA. Errores congénitos del metabolismo: Tirosinemia. INVENIO 2012

16. Tratamiento
• NTBC (2-1, 3 ciclohexanediona)
• 1 – 2 mgkgdía repartido en 2 dosis.
• Con FHA  2mgkgdía
• Dieta restringida en PHE y TYR con aporte energético elevado para
evitar catabolismo.
• Trasplante hepático  casos refractarios a NTBC
Couce ML, Aldámiz Echeverria L, Baldellou A et al. Recommendations and management of Type I hereditary of hepatorenal Tyrosinemia. An Pediatr (Barc) 2010;73:279-84

17. Manejo nutricional
• Restricción de PHE y TYR.
• No suspender lactancia materna, suplementar con fórmulas libres de PHE y TYR
en los primeros 5 a 6 meses de vida.
Sprosen FJ, van Rijn M, Meyer U, Das AM. Dietary consideration in tyrosinemia type I. Advances in experimental medicine and biology 2017;18:197-204.

18. Sprosen FJ, van Rijn M, Meyer U, Das AM. Dietary consideration in tyrosinemia type I. Advances in experimental medicine and biology 2017;18:197-204.

19. • Requerimiento de PHE con TYR  9mg/kg
• Requerimiento de PHE sin TYR  38 – 48 mg/kg
Sprosen FJ, van Rijn M, Meyer U, Das AM. Dietary consideration in tyrosinemia type I. Advances in experimental medicine and biology 2017;18:197-204.

20. • Herencia AR
• Frecuencia 1:334,000 RNV
• Error congénito del metabolismo de la metionina
• Acúmulo de metionina  homocisteína.
• Se clasifica:
• I  déficit de cistationina beta sintetasa. Forma clásica
• II  déficit de tetrahidrofolato reductasa.
• III  error en metabolismo de Vitamina B12.
• Causas adquiridas: déficit de vitamina B6, ácido fólico, hipotiroidismo, ERC y
toxicidad a fibratos e IBP.
Nutr Hospi 2012;27:2133-38

21. Nutr Hospi 2012;27:2133-38

22. Clínica
• Ectopia del cristalino
• Osteoporosis
• Fenómenos tromboembólicos
• Retraso psicomotor
Diagnóstico
• Hiperhomocistinemia de hasta 500mmol/l
• Homocistinuria
• Confirmatorio:
• Actividad de la enzima cistationina beta sintetasa en
fibroblastos de piel
Nutr Hospi 2012;27:2133-38

23. Tratamiento
• Objetivo  mantener homocisteína <50mmol/l.
• Requerimiento diario de homocisteína 8 – 10 mgkgdía.
• Piridoxina (previene fenómenos tromboembólicos)
• 500 a 1200mg/día (adultos).
• Suplementación con betaína (donador de grupos metilo favoreciendo
la remetilación de la homocisteína)
• 6- 9g/día (adultos)
• Dieta con restricción de metionina.
Nutr Hospi 2012;27:2133-38

24. Manejodietético
Nutr Hospi 2012;27:2133-38

25. ACIDEMIAS
ORGÁNICAS
ISOVALÉRICA
PROPIONICA
METILMALÓNICA
ENFERMEDAD DE ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE

26. Generalidades
• Bloqueo enzimático específico del catabolismo de los aminoácidos de cadena
ramificada.
• Más comunes:
• Enfermedad orina de jarabe de arce
• Acidemia isovalérica
• Acidemia propiónica
• Acidemia metilmalónica.
• Frecuencia desconocida en México.
• Incidencia mundial estimada es de 1:50,000 a 1:100,000 RNV

28. SOSPECHA
CLÍNICA

29. SOSPECHA
CLÍNICA

30. • Herencia AR.
• Deficiencia de isovaleril -CoA-
deshidrogenasa.
• Olor a “pies sudados”.

31. Tratamiento
• Episodios agudos y descompensación:
• Suprimir aporte proteico 24 a 48 horas hasta amonio <80mg/dl.
• Proteínas máximas hasta 2g/kg/día
• Mantener aporte de calcio, hidratación y forzar uresis.
• Lípidos 0.5-4 g/kg/d
• L-glicina 150-600 mg/kg vía enteral
• L carnitina 100 a 400 mg/kg/d
• Bicarbonato pH <7.20
• Eliminacion de toxinas por exanguinotransfusion, dialisis o hemofiltración.

32. Tratamiento
• Cuadros crónicos
• Restricción de proteínas 1.2-1.5 g/kg/día
• Lactantes y niños mayores 1g/kg/día
• Formulas sin leucina
• Introducción de leucina inicia niveles 50-100 uM/L ; con leche humana
o maternizada

34. • Aumentar aporte de proteinas naturales 1.5 gkgd y mantener
suplementación de L glicina y L carnitina
• Ac. Isovalerico es conjugado con glicina y carnitina
• Glicina 150-300 mgkgdía según edad
• Mantener niveles: 200-500 mcmol/L
• Acido benzoico y ácido salicílico contraindicados

35. • Deficiencia secundaria de carnitina
• Por unión al ácido isovalerico : isovalerilcarnitin, elevada en plasma y
orina
• Suplementar 100 a 300 mgkgdía, 3 veces día
• Niveles de carnitina libre 35 mM/L
• Anorexia, aumento serotonina por incremento del paso de triptofano
en barrera HE

37. • Déficit de la enzima mitocondrial propionil-CoA carboxilasa,
compuesta por 2 subunidades a y b.
• Participa en la transformación de propionil-CoA  metilmalonil-CoA y
requiere biotina como cofactor.

38. • Desorden genéticamente heterogéneo.
• Déficit de la enzima metilmalonil-CoA mutasa que tiene como
cofactor la adenosil-cobalamina o diversos defectos en la biosíntesis
del sistema cofactor.

39. Manifestaciones clínicas

40. Diagnóstico
• Cromatografía de gases acoplada a espectometría de masas en cultivo
de fibroblastos o en leucocitos.
• Diagnóstico definitivo: determinación de la actividad de las enzimas
en cultivo de fibroblastos o en leucocitos
• Propionil-CoA carboxilasa
• Metilmalonil-CoA mutasa

41. Descompensación
• Síntomas:
• Niveles de propionato= 100mM/L, metilmalonato > 2mol/mol
creatinina, lactato > 2.5 mmol/L, amonio > 80 mM/L
Anorexia, vómitos, astenia y adinamia,
hipotonía muscular, hiperventilación,
equilibrio inestable, cetoacidosis, neutropenia
y polipnea (Kussmaul)

42. Tratamiento
• Suspender proteínas, terapia agresiva, hidratación, eliminar
metabolitos tóxicos, forzar uresis y evitar catabolismo endógeno.
• Alimentación parenteral, soporte circulatorio, intubación,
ventilación asistida.
• Procedimientos rápidos para eliminación de toxinas
(exanguinotransfusión, diálisis, hemofiltración).
Fase aguda/descompensación

44. Nutrición
• Aporte calórico necesario para adecuado incremento ponderal
(agrega 15 a 20% de GEB).
• Alimentos naturales.
• Restricción de aminoácidos precursores del propionato: Valina 40-50
mg/kg/día en el primer año.
• Después del primer año: 300-500 mg/kg/día de isoleucina, metionina
y treonina.

45. Recomendaciones
• Limitar ingesta de aminoácidos: metionina, treonina, valina,
isoleucina (requerimientos mínimos para lograr crecimiento y
desarrollo).
• Evitar que las proteínas se empleen como fuente energética.
• Necesidades energéticas se cubrirán con alimentos naturales de bajo
o nulo contenido proteico (margarina, aceite, mermelada)

46. Recomendaciones
• Alimentos especiales de bajo
contenido proteico (pastas, arroz,
cereales, galletas, pan, sucedáneo
de huevo).
• Módulos nutricionales (polímeros
de glucosa y/o grasa).
• Evitar ayunos prolongados

47. Recomendaciones
En una dieta baja en proteínas, la fuente teórica de éstas debe ser de
alto valor biológico, o proporcionar una mayor cantidad de alimentos,
o mayor contenido calórico por gramo de proteína
• Vigilar los posibles efectos secundarios a ingesta proteica
permanentemente limitada; déficit de determinadas vitaminas (B12,
niacina, ácido fólico), oligoelementos (calcio, zinc, hierro y selenio) y
de PUFAS.
• Puede ser necesario suplementarlos

48. Recomendaciones
• Complementar el aporte proteico con preparados especiales para
cada enfermedad, que contienen todos los aminoácidos esenciales,
excepto aquellos cuya vía metabólica está afectada (metionina,
treonina, valina, isoleucina).
• >1 año: Cursan con anorexia, requiriendo alimentación enteral.
• Fórmulas especiales: Mezclas de aminoácidos de gran osmolaridad; <
450 mosm/L en lactantes y <750 mosm/L en niños mayores.

50. Medida: 15.5 g

53. Medida: 5 g

54. Medida: 34 g
Medida: 5 g

55. Tratamiento nutricional

58. • Complejo enzimático deshidrogenasa
a-cetoácidos
• Acumulo aminoácidos ramificados:
• Valina
• Isoleucina
• Leucina
• Metabolitos asociados a neurotoxicidad
• Autosómica recesiva
• Incidencia 1:290.000 RN anglosajona
• 1: 200 RN, Menonita EU
Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 200

59. Diagnóstico
• Elevación de los aminoácidos VIL en sangre y orina
• Presencia del metabolito L-aloisoleucina, patognomónico
Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 200

60. Clasificación
Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 200
Clásica o neonatal:
• 5º y 10º días de vida
• Rechazo de la
alimentación,
somnolencia y coma
• Falta de regulación
neurovegetativa, distress
respiratorio, apnea,
bradicardia e hipotermia
• Hipotonía axial con
episodios de hipertonía
puede llegar a
opistótono, edema
cerebral, fontanela
abombada lo que se
confunde con una
meningitis
• Olor a azúcar quemada o
jarabe de arce
Intermitente
• Etapa preescolar o
adolescencia
• Episodios recurrentes
desencadenados por
infecciones e ingesta alta
de proteínas
• Letargia, vómitos, ataxia,
deshidratación,
cetoacidosis e
hipoglicemia
Intermedia
• Anorexia persistente,
vómitos crónicos, retardo
de crecimiento y retardo
mental
• Los aminoácidos VIL
elevados permanente en
menor grado que la
forma clásica y hay L-
aloisoleucina
• Dx entre el 5º mes y los 7
años por retardo en el
desarrollo y por un olor
especial
• Episodios de
encefalopatía aguda son
raros
Respondedora a tiamina
• Similar a la forma
intermedia, dependiente
de tiamina
(suplementación con 10 y
1000 mg/día).
• Requiriendo
complementación con
dieta restringida de
aminoácidos
ramificados

61. Tratamiento nutricional
• Presentación neonatal
• Normalizar concentraciones plasmáticas
de aminoácidos VIL y eliminar los
cetoácidos, a- cetoisocaproico causante
de descompensación metabólica y del
daño neurológico.
• Fase aguda  dependerá de la
concentración de leucina plasmática y
del compromiso neurológico
Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 200
FASE AGUDA CON COMPROMISO
NEUROLÓGICO Y
DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA
GRAVE:
Coma y concentración plasmática de
leucina está sobre 1700 µM/L (valor
normal entre 32-153 µM/L):
Suspender el aporte de proteínas e
iniciar la terapia intensiva para evitar
el edema cerebral

62. Antes de 10 días de vida
• Compromiso de conciencia
• Vía parenteral 120 a 140 kcal/kg/día
• 40 a 50% lípidos
• 48 a 72 horas concentración de
leucina sérica 750 µM/L:
• Alimentación enteral, 50% del
volumen total, incluyendo (maltosa
dextrina y aceite de soya o canola)
• 10 a 15 g de fórmula especial sin VIL
• Tiamina (50mg/kg./día)
• Aminoácidos L- isoleucina y L-valina
(80 a 120 mg/Kg./día)
Después de 10 días de vida (tardío)
• Hemofiltración
• Hemodiálisis
• Diálisis peritoneal
• Descender concentración de
leucina y su cetoácido
Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 200

64. Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A
JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 2005

65. Cornejo V, ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA ENFERMEDAD ORINA OLOR A
JARABE DE ARCE DE PRESENTACIÓN NEONATAL, Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Diciembre 2005