1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TĂNG TÍN
HIỆU DỊCH NÃO TỦY TRÊN HÌNH ẢNH
FLAIR NÃO. PHẦN I: BỆNH LÝ
Chuỗi xung FLAIR là cuỗi xung được sử dụng rộng rải ở não. Đó là chỗi xung phục hồi đảo
chiều, để khử tín hiệu dịch não tủy. Nó có độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương cạnh
hoặc trong dịch não tủy liên quan với T2 dài và T1 ngắn. Thuật ngữ “dịch não tủy tăng tín
hiệu” được dùng để mô tả việc không khử được dịch, hay tăng tín hiệu của dịch não tủy trên
chuỗi xung FLAIR. Nó thường gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý quan trọng, gồm xuất huyết
dưới nhện, viêm màng não và di căn màng mềm. Tuy nhiên, một số tỉnh trạng không bệnh lý
trong đó không có bất thường dịch não tủy cũng có thể tăng tín hiệu dịch não tủy. Bài này
đưa ra các hình ảnh tăng tín hiệu dịch não tủy trên FLAIR và nêu lên các đặc điểm phân biệt.
Phần I là các đặc điểm bệnh lý, phần II là các tình trạng không bệnh lý.
CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG TÍN HIỆU DỊCH NÃO TỦY
Xuất huyết dưới nhện cấp
Xuất huyết dưới nhện cấp thường do chấn thương, vỡ phình mạch hoặc dị dạng mạch máu.
Trên FLAIR, xuất huyết dưới nhện cấp là tăng tín hiệu dịch não tủy (hình 1a). Người ta nghĩ
tăng tín hiệu là do tăng hàm lượng protein. Tăng tín hiệu dịch não tủy do xuất huyết dưới
nhện cấp có thể phân biệt với các bệnh lý khác bởi thường kết hợp với tăng đậm độ rãnh não
trên CT không cản quang (hình 1b) và các biểu hiện X quang phụ thêm (chẳng hạn, các đặc
điểm phình mạch và chấn thương não).
Hình 1. Xuất huyết dưới nhện cấp do chấn thương. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc thấy
tăng tín hiệu dịch não tủy trong các rãnh thùy đính hai bên. Trên CT không cản quang (b)
tăng đậm độ các rãnh não thùy đính phải.
Xuất huyết dưới nhện bán cấp
Giống như xuất huyết dưới nhện cấp, xuất huyết dưới nhện bán cấp cũng tăng tín hiệu dịch
não tủy trên FLAIR (hình 2a). Cơ chế chính xác của tăng tín hiệu dịch não tủy trong xuất
huyết dưới nhện bán cấp cp1 thể phức tạp hơn, nhưng nói chung có thể cho là
methemoglobin-một sản phẩm thoái hóa của hemoglobin có thể gây rút ngắn thời gian T1 -
làm tăng tín hiệu. Theo một số nhà nghiên cứu, độ nhạy của FLAIR để phát hiện xuất huyết
dưới nhện bán cấp là 87%, và khoảng thời gian tối đa sau khi tổn thương có thể thấy được
xuất huyết dưới nhện trên FLAIR là 45 ngày. Trong xuất huyết dưới nhện bán cấp, cũng có
thể thấy tăng tín hiệu trên T1W. CT không cản quang thấy khoang dịch não tủy bình thường
trong giai đoạn này (hình 2b).
2. Hình 2. Xuất huyết dưới nhện bán cấp. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc cho thấy t8an
gti1n hiệu trong các rãnh phần trong thùy trán hai bên và rãnh não đính phải. không thấy tăng
đậm độ trên CT không cản quang (b). Máu tụ ở nhu mô não trán trái.
Viêm màng não
Viêm màng não là nhiễm trùng thường gặp nhất của hệ thần kinh trung ương. Có thể do vi
khuẩn, lao, nấm hoặt vi rút. Dấu hiệu bệnh học là viêm màng não mềm. Protein dịch não tủy
cao. Trên hình ảnh, viêm màng mềm thấy bắt thuốc màng mềm trên hình T1W sau tiêm (hình
3a). Protein dịch não tủy cao có thể thấy tăng tín hiệu trên hình FLAIR (hình 3b). So với
viêm màng não virus, các viêm màng não vi khuẩn, lao và nấm có khuynh hướng thấy tăng
tín hiệu dịch não tủy. Để chẩn đoán đúng viêm màng não hình ảnh cần kết hợp với các tham
số lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy.
Hình 3. Viêm màng não do biến chứng từ viêm tai giữa. Axial T1W sau tiêm thấy bắt thuốc
màng mềm cạnh bể góc cầu tiểu não phải và bể trước cầu não (mũi tên). Axial FLAIR không
tiêm thuốc cho thấy tăng tín hiệu ở bể góc cầu tiểu não phải và bể trước cầu não (mũi tên
mỏng). khí bào chũm và ống tai giữa phải bị mờ (mũi tên dày).
Di căn màng mềm
Di căn màng mềm có thể gặp trong bệnh ác tính về máu hoặc u đặc. Xét nghiệm tế bào học
dịch não tủy được xem là phương pháp chẩn đoán chọn lựa, nhưng có thể bị chống chỉ định
tương đối ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ và bệnh lý đông máu. Hình ảnh FLAIR cho chẩn
đoán không xâm lấn đối với di căn màng mềm. Di căn màng mềm thấy tăng tín hiệu dịch não
tủy trên FLAIR (hình 4a). Trên hình tiêm thuốc, bắt thuốc màng mềm thường rõ rệt (hình
4b). Thông tin lâm sàng quan trọng cho chẩn đoán.
Hình 4. Di căn màng mềm. (a) Hình FLAIR sau tiêm thuốc tương phản cho thấy tăng tín
hiệu trong các rãnh đại não, tiểu não và bề mặt cầu não. (b) Axial T1w có tiêm thuốc tương
phản thấy bắt thuốc vùng tương ứng, nhưng ít mạnh hơn.
Nhồi máu cấp và bán cấp sau tiêm Gadolinium
3. Sau khi tiêm Gd, Hình FLAIR của nhồi máu cấp và bán cấp thấy tăng tín hiệu dịch não tủy ở
ngay vùng lân cận nhồi máu (hình 5). Điều quan trọng là thiếu máu não làm thay đổi tính
thấm củ a hàng rào máu não, và cho phép rò gadolinium ở một nồng độ đủ để gây thay đổi tín
hiệu. Rò protein vào khoang dịch não tủy cũng có thể là một nguyên nhân khác. Cần phải
phân biệt tình trạng này với biến chứng xuất huyết của nhồi máu. Nghĩ đến rò gadolinium do
hình ảnh FLAIR thực hiện sau tiêm thuốc và không có tăng đậm độ rãnh não trên CT không
cản quang.
Hình 5. (a) Hình axial FLAIR từ bệnh nhân nhồi máu bán cấp, chụp 24 giờ sau tiêm Gd và
cho thấy tăng tín hiệu rõ rệt trong rãnh não trán phải. (b) Axial T1W không tiêm thuốc thấy
tăng tín hiệu nhẹ ở vỏ não trán phải (mũi tên) gợi ý hoại tử dạng lá (laminar necrosis).
Sau tiêm gadolinium trong rối loạn chức năng thận
Sau tiêm Gd, hình FLAIR ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận cho thấy tăng tín hiệu dịch
não tủy (hình 6a). Người ta nghĩ rằng, ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận, Gd ở lại trong cơ
thể lâu hơn, làm tăng đến dịch não tủy và dẫn đến thay đổi tín hiệu. Sự phân bố của tăng tín
hiệu và đặc điểm của hình T1W là đặc trưng trong rối loạn chức năng thận. Ngoài khoang
dưới nhện và não thất, mê nhĩ, khoang quanh mạch và dịch trong nhãn cầu (hình 6b) cũng
cho thấy tăng tín hiệu. Hình T1W bộc lộ các đặc điểm của hình ảnh tiêm Gd, tức là bắt thuốc
các cấu trúc mạch máu, đám rối mạch mạc, tuyến yên và tuyến tùng, niêm mạc mũi và hầu
họng (hình 6c).
Hính 6. (a, b) Hình MRI axial ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, chụp 22 giờ sau khi
chụp MRA vùng bụng có tiêm thuốc tương phản. Hình FLAIR thấy tăng tín hiệu trong các
rãnh não hai bên và các bể não, não thất và dịch trong nhãn cầu. (c) Hình T1W ở bệnh nhân
này thấy bắt thuốc các cấu trúc mạch máu, đám rối mạch mạc, cuống tuyên yên.
Bệnh lý đa dây thần kinh dạng bột gia đình liên quan Transthyretin có đột biến
Tyr114Cys (FAP).
FAP là một dạng rối loạn dạng bột hệ thống di truyền có biểu hiện ban đầu là bệnh lý đa dây
thần kinh và rối loạn chức năng thần kinh tự động. Nó là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể
thường trội được qui cho đột biến trong gene transthyretin (TTR). Trong một báo cáo mới
đây, hình FLAIR sau tiêm gadolinium thấy tăng tín hiệu dịch não tủy. Vì bệnh nhân bị rối
loạn chức năng thận, cũng ghi nhận có tăng tín hiệu trong mê nhĩ và dịch trong nhãn cầu. Dò
gadolinium, có lẽ là do phá vỡ hàng rào máu não, được xem như là gây tăng tín hiệu. Thông
tin lâm sàng là cần thiết để phân biệt bệnh này với rối loạn chức năng thận.
Bệnh tăng sinh hắc tố thần kinh da (neurocutaneous melanosis)
4. Bện hắc tố thần kinh da là một loại hiếm của bệnh lý rối loạn thần kinh da (phakomatosis), có
đặc điểm là hiện diện nhiều nevi hắc tố bào bẩm sinh lớn và các u hắc tố bào lành tính hoặc
ác tính của màng mềm. Dấu hiệu MRI thông thường gồm tăng sinh hắc tố tăng tín hiệu của
thùy thái dương và các vùng tăng tín hiệu ở bề mặt não (hình 7a) trên hình T1W, bắt thuốc
màng mềm lan tỏa trên hình T1W sau tiêm thuốc (hình 7b) và khối choán chỗ lớn của
melanoma ác tính. Hình FLAIR có thể cho thấy tăng tín hiệu màng mềm (hình 7c), có khả
năng liên quan với hiệu ứng rút ngắn thời gian T1 của melanin. Các dấu hiệu MRI kết hợp
với các thông tin lâm sàng giáp đưa ra chẩn đoán.
Hình 7. Bệnh tăng sinh hắc tố thần kinh da. (a) Axial T1W không tiêm thuốc thấy tăng tín
hiệu một số rãnh tiểu não và bề mặt hành não. Trên hình tiêm thuốc tương phản (b), thấy bắt
thuốc màng mềm lan tỏa. (c) Hình FLAIR không tiêm thuốc thấy tăng tín hiệu rõ rệt và lan
tỏa của rãnh tiểu não và bề mặt hành não. (Courtesy of Dr Masayuki Maeda, Department of
Radiology, Mie University Graduate School of Medicine, Japan).
U dạng thượng bì (epidermoid)
U dạng thường bì là u bẩm sinh có nguồn gốc ngoại bì, thường nằm ở bể dưới nhện vùng nền
sọ và các não thất, đặc biệt là ở bể góc cầu tiểu não. Các u này thường là khối giới hạn rõ,
đồng nhất, dạng múi với bao xơ, bên trong được lấp đầy các tinh thể cholesterol, keratin,
protein, các mảnhvụn và dịch não tủy. Chúng có đặc điểm là thời gian thư duỗi T1 và T2 dài
và hầu hết giảm tín hiệu trên T1W (hình 8a) và tăng tín hiệu trên T2W (hình 8b)-tín hiệu hầu
như giống dịch não tủy. Thông thường, u này không bắt thuốc. Trên FLAIR, u dạng thượng
bì tăng tín hiệu so với dịch não tủy (hình 8c), do hàm lượng protein và keratin. U dạng
thượng bì tăng tín hiệu rõ rệt trên hình khuếch tán (hình 8d).
Hình 8. U dạng thượng bì bể trước cầu não. (a) Axial T1W không tiêm thuốc và (b) hình
T2W, không thấy bất thường tín hiệu rõ rệt. (c) Axial FLAIR không cản quang thấy tăng tín
hiệu phía trước cầu não (mũi tên). (d) Axial khuếch tán thấy tăng tín hiệu rõ rệt (mũi tên).
Bệnh moyamoya
Bệnh moyamoya là một bệnh lý tắc mạch máu não vô căn có đặc điểm là hẹp dần hoặc tắc
phần xa của động mạch cảnh trong hai bên và hình thành các mạch máu bàng hệ. Một mạng
lưới mạch máu bàng hệ bị ứ máu khắp bề mặt màng mềm thường hiện diện., xuất hiện như
hình ảnh bắt thuốc màng mềm (”dấu hiệu cây thường xuân”) trên hình MRI sau tiêm (hình
9a). Dòng chảy chậm trong mạng lưới mạch máu bị xung huyết này hoặc xung huyết màng
5. mềm cho thấy tăng tín hiệu trên FLAIR (hình 9b). Các dấu hiệu hình ảnh đi kèm giúp chẩn
đoán gồm hẹp và tắc phần xa động mạch cảnh trong trên MRA (hình 9c), các mạch máu
moyamoya với tín hiệu trống ở hạch nền, thiếu máu và nhồi máu.
Hình 9. Bệnh moyamoya. (a) Hình axial t1W tiêm thuốc thấy cấu trúc mạch máu bắt thuốc
trong các rãnh não phải (mũi tên). (b) Axial FLAIR thấy tăng tín hiệu các rãnh não ở vùng
tương ứng (mũi tên). Một vùng nhồi máu cũ thấy ở thùy đính trái. Hình MRA - TOF 3D (c)
thấy hẹp và tắc phần trên giường yên của động mạch cảnh trong hai bên., các động mạch não
trước, não giữa và phát sinh tuần hoàn bàng hệ.
Nhồi máu tối cấp và cấp
Trong nhồi máu tối cấp và cấp, các rãnh não của vùng thiếu máu có thể cho thấy tăng tín hiệu
dạng chấm hoặc dạng ống trên hình FLAIR (hình 10a) - thường được xem như là “tín hiệu
trong động mạch”. Điều này chứng tỏ dòng chảy động mạch chậm liên quan với hẹp và tắc
các mạch máu. Huyết khối trong động mạch lá một yếu tố có thể có khác. Tăng tín hiệu động
mạch đặc biệt rõ rệt trong 24 giờ sau khởi đầu đột quị rồi giảm dần theo thời gian. Nó là một
dấu hiệu sớm của nhồi máu não liên quan với tắc và hẹp mạch máu lớn và có thể đi trước các
thay đổi trên hình khuếch tán. Các dấu hiệu MRI và chụp mạch giúp phân biệt nhồi máu với
Moyamoya (hình 10b).
Hình 10. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc từ bệnh nhân nhồi máu não cấp. Các chấm tăng
tín hiệu hay “dấu hiệu trong động mạch” ghi nhận ở rãnh Sylvien phải (mũi tên mỏng). GHi
nhận tăng tín hiệu nhẹ ở vỏ não thái dương đính phải và chất trắng dưới vỏ (mũi tên dày), gợi
ý nhồi máu não. (b) Hình MRA TOF 3D thấy tắc động mạch não giữa phải.
Các dị dạng mạch máu màng cứng
Dị dạng mạch máu am2ng cứng gồm dị dạng và dò động tĩnh mạch. Hầu hết các dị dạng
động tĩnh mạch màng cứng là các bất thường mắc phải và xuất phát sau huyết khối xoang
tĩnh mạch. Người ta đã chứng minh rằng, nhiều thông nối nhỏ trực tiếp từ động mạch đến
xoang màng cứng, hoặc vi dò (microfistulae) được hình thành do tái thông xoang. Hình ảnh
FLAIR của dị dạng động tĩnh mạch màng cứng có thể thấy tăng tín hiệu các rãnh não. Người
ta nghĩ rằng, xung huyết mạng lưới mạch máu gây giảm tỉ lệ thể tích dịch não tủy- máu trong
các rãnh vỏ não, cho hình ảnh tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu rãnh vỏ não dạng chấm mà không
có tắc mạch máu lớn, có thể nghi ngờ dị dạng động tĩnh mạch màng cứng.
Huyết khối xoang tĩnh mạch
6. Huyết khối xoang tĩnh mạch là một quá trình nhiều bướ c, bắt đầu từ khi tắc không hoàn toàn
xoang màng cứng. Huyết khối tiến triển, làm tắc xoang rồi lan đến các tĩnh mạch cầu nối liên
quan ở gần chỗ tắc. Hình FLAIR cho thấy tăng tín hiệu dịch não tủy (hình 11a). Các nguyên
nhân đã được đề xuất gồm hàm lượng protein cao, có thể liên quan đến ứ máu, và giảm tỉ lệ
thể tích tương đối của dịch não tủy với máu do bành trướng hồ máu trong khoang rãnh vỏ
não. Tuy nhiên, cầu lưu ý trong lý giải hình ảnh vì xuất huyết khoang dưới nhện cũng là biến
chứng của huyết khối xoang tĩnh mạch. Các dấu hiệu nghi ngờ huyết khối xoang tĩnh mạch là
không có tín hiệu flow void bình thường trong xoang trên FLAIR (hình 11a) hoặc hình T2W,
không có bắt thuốc liên quan dòng chảy trên hình chụp tĩnh mạch MR (hình 11b), sự hiện
diện của dấu hiệu delta trống trên hình CT cản quang và sự hiện diện của khuyết thuốc trên
hình chụp tĩnh mạch CT và/hoặc chụp tĩnh mạch.
Hình 11. Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc thấy tăng
tín hiệu xoang dọc trên (mũi tên cong) và tăng nhẹ tín hiệu các rãnh não (mũi tên ngắn). Các
tĩnh mạch vỏ não dãn là hỉnh ảnh tăng tín hiệu giống dây thừng trong các rãnh não (mũ tên
dài). (b) Hình chụp tĩnh mạch MR thấy không bắt thuốc liên quan dòng chảy ở xoang tĩnh
mạch dọc trên. Courtesy of Dr Toshiaki Taoka, Department of Radiology, Nara Medical
University, Japan.
Tổn thương choán chỗ nội sọ
Tổn thương chao1n chỗ gồm u não và các máu tụ dưới màng cứng và dưới vỏ, có thể biểu
hiện tăng tín hiệu trên FLAIR ở các rãnh não kế cận bị chèn ép (hình 12). Hiệu ứng choán
chỗ của tổn thương này gây giảm tỉ lệ thể tích tương đối của dịch não tủy dối với máu trong
các voxel. Với việc giảm tỉ lệ thể tích dịch não tủy-máu thì tín hiệu rãnh não tăng lên. Giảm tỉ
lệ thể tích tương đối của dịch não tủy với máu cũng có thể gây ra do thay đổi huyết động
mạch máu khu vực như xung huyết, viêm và dòng chảy chậm. Phá vỡ hàng rào máu não với
rò protein trong các rãnh não khu trú cũng có thể gây tăng tín hiệu.
Hình 12. Axial FLAIR không tiêm thuốc ở bệnh nhân u màng não. Ghi nhận tăng tín hiệu ở
các rãnh não bên trái bị chèn ép (mũi tên). Thùy trán trái phù nhiều.
KẾT LUẬN
7. Tăng tín hiệu trên hình FLAIR não là một biểu hiện lâm sàng thường gặp. Chẩn đoán phân
biệt mở rộng ra từ các tình trạng có ý nghĩa lâm sàng cao đến ít ý nghĩa. Chẩn đoán đúng có
thể được với sự quan sát cẩn thận phân bố của tăng tín hiệu, các biều hiện hình ảnh liên qua,
biểu hiện lâm sàng và sự hiểu biết về các tham số hình ảnh.
WWW.bacsivn.com
Từ
Differential diagnosis of hyperintense cerebrospinal fluid
on fluid-attenuated inversion recovery images of the brain.
Part I: pathological conditions
K K THA, MBBS, PhD S TERAE, MD, PhD K KUDO, MD, PhD and K MIYASAKA,
MD, PhD
British Journal of Radiology 82 (2009),426-434