Quanto è vera ancora oggi questa frase! E’ tanto più vera quanto più ci avviciniamo dal gioco ricreazionale a quello patologico. Non più vizio, ma mera malattia nella società post-moderna, dove l’alienazione è l’effetto collaterale tra i più disastrosi del consumismo che crea bisogni continui di riempire i vuoti creati dal desiderio di beni da consumare arrivando alla “coazione a ripetere”: dallo “star bene con” allo “star male senza”, vere e proprie “distorsioni dello stile cognitivo”. Nell’ultima edizione del DSM V, il Disturbo da Gioco d’Azzardo (Gambling Disorder) assume una sua specifica posizione: da patologia del controllo degli impulsi gli viene riconosciuto lo status di dipendenza comportamentale. Questo è un importante cambiamento epistemologico che evidenzia le analogie, confermate dall’evidenze scientifiche, tra il gambling e le dipendenze chimiche. La questione ha rilevanza clinica in quanto autorizza i professionisti del settore ad applicare al gambling patologico strumenti di assessment e terapeutici propri dei programmi per l'addiction supportati anche dal Decreto- Balduzzi che con la legge 189/2012 (c.d. Decreto Balduzzi) attua importanti interventi in materia di tutela della salute ed organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. Vengono varate, per la prima volta in Italia, norme a favore della cura e della prevenzione del gioco d’azzardo patologico. Il primo punto qualificante del “decreto Balduzzi” su questa materia è costituito dal riconoscimento del gioco d’azzardo patologico come una malattia inserita nell’elenco dei livelli essenziali di assistenza (LEA).

1. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
aspetti biopsicosociali e normativa vigente
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Dott.ssa Antonella D’Andrea
Psicologa-Psicoterapeuta Sistemico- Relazionale
Via Lorenzo il Magnifico, 42- 00162 Roma
Tel.338.8635488
anto.dandrea@libero.it

2. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Quando parliamo di gioco d’azzardo?
Il gioco d’azzardo o alea (rischio) va inteso come qualsiasi tipo di attività
che presenta incertezza e che si presta
a « scommesse» sul risultato finale.
La scommessa è collegata alla previsione di un evento futuro e incerto
che non è
prevedibile, controllabile né influenzabile da parte del giocatore
E’ la presenza di alea che definisce un gioco d’azzardo = tutti i giochi in
cui il fattore primario è la fortuna

3. Disturbo da gioco d’azzardo:
Storia
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La storia del gioco d’azzardo è strettamente legata alla storia
dell’uomo, tanto che le prime notizie risalgono all’incirca al
3000 A.C. nell’antico Egitto ma anche in India, Cina, Giappone.
La parola “azzardo”, dal francese hasard, trova la sua più antica origine nella
lingua araba, dove con il termine az-zahr si designava l’oggetto ludico a noi
comunemente noto come “dado”.
La forte inclinazione per le attività ludiche si perpetuò anche nella cultura
romana e nella Roma Imperiale; personaggi come Nerone, Caligola e Claudio,
furono certamente accaniti giocatori. La propensione al gioco dei nostri avi è
tuttora testimoniata da insegne, trovate in diverse taverne romane, recanti la
scritta panem et circenses: cibo e scommesse.

4. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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I giochi più conosciuti:
• Roulette inventata nel 1600 da Blaise Pascal
• Lotterie diffuse in tutta Italia del 1863 da 2/3 l’anno a trisettimanali nel 2005
Il 10eLotto nato nel 2009 e il Lotto Più nel 2012
• SLOT Machines fu inventata nel 1895 da Charles Fey
• Video Lottery Terminal
• Gratta e vinci
• Scommesse
In letteratura viene sottolineato come i video poker (slot e VLT) sono i giochi che
più rapidamente inducono dipendenza per le loro caratteristiche peculiari:
bassa soglia di accesso, velocità e solitudine

5. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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IL GIOCO D’AZZARDO
INFORMALE E RICREATIVO
IL GIOCO D’AZZARDO
PROBLEMATICO
IL GIOCO D’AZZARDO
PATOLOGICO
Tre stadi nel processo di evoluzione della patologia:

6. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Il gioco d'azzardo patologico nel DSM-V è stato inserito nel capitolo delle
dipendenze (Substance-Related and Addictive Disorders).
Si riconosce al GAP (vecchia definizione) lo status di dipendenza.

7. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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A. Comportamento da gioco d’azzardo problematico ricorrente e
persistente che porta a stress o a un peggioramento clinicamente
significativo, come indicato dalla presenza nell’individuo di 4 (o più) dei
seguenti sintomi per un periodo di almeno 12 mesi
1.Necessità di giocare una quantità
crescente di denaro con lo scopo di
raggiungere l’eccitazione desiderata
2. È irritabile o irrequieto quando tenta
di ridurre o interrompere il gioco
d’azzardo
3. Ha effettuato ripetuti sforzi
infruttuosi per controllare, ridurre o
interrompere il gioco d’azzardo
4. È spesso preoccupato per il gioco
d’azzardo (per esempio, ha pensieri
persistenti di rivivere esperienze
passate del gioco d’azzardo, di
problematiche o di pianificazioni
future, pensando come ottenere
danaro con cui giocare)
5. Spesso gioca quando si sente in
difficoltà (per esempio, assenza di
speranza, in colpa, ansioso, depresso)
6. Dopo aver perso soldi al gioco, spesso
torna un altro giorno (perdite
“inseguite”)
7. Racconta bugie per nascondere il
coinvolgimento nel gioco d’azzardo
8. Ha messo a repentaglio o ha perso
una relazione significativa, il lavoro, lo
studio o una opportunità di carriera a
causa del gioco d’azzardo
9. Si basa su altri per cercare denaro per
alleviare le disperate situazioni
finanziarie causate dal gioco d’azzardo
Criteri Diagnostici DSM-V 312.31 (F63.0)

8. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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B. Il comportamento da gioco d’azzardo patologico non è
meglio descritto da un episodio maniacale
• Episodico: soddisfa i criteri diagnostici
almeno una volta nel tempo, con sintomi
di cedimento tra i periodi di disturbo da gioco
per diversi mesi
• Persistente: presenza di sintomi
continui, che soddisfano i criteri
diagnostici per molti anni
• In remissione precoce: dopo che
tutti i criteri diagnostici sono stati
precedentemente soddisfatti, nessuno
dei criteri è stato soddisfatto per
almeno 3 mesi ma meno di 12 mesi
• In remissione prolungata: dopo che
precedentemente soddisfatti, nessuno
dei criteri è stato soddisfatto
durante un periodo di 12 mesi o più
Media
soddisfatti 4-5 criteri
Moderata
soddisfatti 6-7 criteri
Grave
soddisfatti 8-9 criteri
AA.VV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. American Psychiatric Publishing; 5th edition (31 May 2013)
Specificare se :
Specificare se :
Specificare la gravità attuale :

9. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Lo stato di euforia e di eccitazione del giocatore d’azzardo è
paragonabile a quello prodotto dall’assunzione di droghe.
La dipendenza è una condizione patologica correlata ad un
alterazione del sistema della gratificazione e
ad una coartazione delle modalità e dei mezzi con cui
il soggetto si procura piacere caratterizzata da craving e da una
relazione con un oggetto-sostanza,
situazione comportamento,
connotata da reitazione e marcata difficoltà alla rinuncia.

10. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
aspetti biopsicosociali e normativa vigente
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Le similitudini tra GP con l'addiction sono numerose e consistono:
1. nella persistenza da parte del giocatore patologico del comportamento di
gioco, nonostante le conseguenze negative (alterazioni del decision making)
2. nella perdita del controllo sul gioco;
3. nella compulsione verso il comportamento di gioco;
4. nel desiderio incoercibile (craving) di giocare;
5. nella presenza di “tolleranza” e “astinenza” verso il comportamento di gioco;
6. nella ridotta responsività dell’asse ipotalamo-ipofisario agli stimoli stressanti
(blunding response)..

11. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Il GP è un disordine comportamentale caratterizzato da un elevato tasso di
impulsività e compulsione, in soggetti che presentano elevati fattori di rischio.
I fattori di rischio individuali:
• la maggiore sensibilità individuale all’attivazione del sistema della
gratificazione,
• la presenza di una dimensione temperamentale in grado di esporre l’individuo
ad inseguire compulsivamente le perdite al gioco;
• la presenza di eventuali psicopatologie come i disturbi d’ansia, dell’umore o di
personalità;
I fattori di rischio sociali e ambientali
• l’accettazione sociale del comportamento di gioco, la pressione dei pari,
• una insufficiente supervisione parentale (per gli adolescenti ed i giovani),
• l’isolamento sociale,
• la perdita di lavoro
• la presenza diffusa nell’ambiente di stimoli legati al gioco.
Aspetti biopsicosociali

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aspetti biopsicosociali e normativa vigente
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Basi neurofisiopatologiche
Corteccia
prefrontale
Il nucleo accumbes
Sistema della
gratificazione
L’ amigdala, insula
e il sistema
noradrenergico
Area
ventrotegmentale
Il sistema degli
oppioidi endogeni

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Come per tutti i comportamenti di dipendenza anche il disturbo da gioco
d’azzardo si basa sull’alterazione del funzionamento del circuito della
gratificazione «Sistema reward» attivato da un aumento del rilascio dei livelli di
dopamina nell’impatto edonico agli stimoli gratificanti.
Per tali somiglianze si sono utilizzano tecniche di neuroimaging simili
a quelle usate nella ricerca sui disturbi da uso di sostanze.
1. La corteccia prefrontale del cervello
2. Il sistema serotoninergico.
Hanno la funzione di controller delle reazioni agli impulsi di gioco
E' loro compito inibire il drive emotivo e controllare il decision making,
ovvero quelle funzioni che risultano fondamentali nell'affrontare e risolvere
problemi.
Basi neurofisiopatologiche

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I sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti nel gioco d’azzardo patologico sono:
 il sistema serotoninergico, La serotonina modula l’inibizione comportamentale
e permette l’innesco del ciclo di gioco;
 Il sistema noradrenergico media l’attenzione e l’arousal,
 Il sistema dopaminergico regola i meccanismi di gratificazione.
Alcuni studi hanno ipotizzato un “deficit di gratificazione cerebrale” per l’ alterazioni a carico del
sistema genetico di codifica per i recettori dopaminergici D2 dell’area mesolimbica e meso-corticale
in cui gli individui proverebbero a “correggere” attraverso gli stimoli esogeni prodotti
da sostanze o da gioco d’azzardo (sindrome da deficit di ricompensa).
Basi neurofisiologiche

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GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO

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“Se il suo scopo è quello di far denaro in modo facile, senza lottare e
lavorare per questo, senza dare alcun contributo agli altri, e gli si presenta
la possibilità di giocare d’azzardo pur sapendo che molta gente ha perduto
il suo denaro ed incontrato grossi guai per giocare, siccome vuol avere la
vita facile, e vuole arricchirsi in modo facile, che cosa farà? Si riempirà la
testa di idee sui vantaggi del denaro; immaginerà di riuscire a far denaro
attraverso speculazioni economiche, di comperarsi una macchina, di vivere
nel lusso, e di farsi conoscere dai suoi simili come un uomo ricco. Con
queste immagini eccita in sé dei sentimenti che lo spingono a voltare le
spalle al buon senso e a cominciare a giocare”
Alder, (1931)
Identikit del giocatore

18. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Stadio
discendente
• Fase vincente
• Fase perdente
• Fase della disperazione
• Perdita della speranza
Stadio della
risalita
• Fase critica
• Fase di ricostruzione
• Fase di crescita
Stadi del gioco d’azzardo patologico

19. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Gli aspetti peculiari che classificano il disturbo:
 impulsività patologica
 problematiche serie e complesse nella dimensione socio-relazionale (famiglia, società,
lavoro)
 l’alessitimia cioè la difficoltà di riconoscere e comunicare le emozioni.
 Compulsività
 Sensation-Seeking la tendenza a ricercare il rischio e le esperienze eccitanti
 Novelty-seeking la tendenza a ricercare esperienze nuove e ad evitare attivamente la
monotonia
 Distorsioni cognitive: “l’illusione del controllo” e la “fallacia del giocatore”
 Comorbilità psichiatrica
Aspetti Psicologici

20. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Da un punto di vista sociale, i soggetti affetti da GAP
presentano un elevato rischio di compromissione finanziaria
personale che ha evidenti ripercussioni in ambito familiare e
lavorativo, fino ad arrivare a gravi indebitamenti e alla
richiesta di prestiti usuranti. Questo è uno degli aspetti che
collega il gioco d'azzardo patologico alla criminalità
organizzata che investe energie e capitali nel gioco
d'azzardo.
Aspetti sociali

21. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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TRATTAMENTO MULTIMODALE
Il programma terapeutico prevede un intervento
multidisciplinare che prende in considerazione,
oltre l’entità del danno del paziente, anche le
sue risorse, quelle familiari ed ambientali.

22. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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•Assessment
psicodiagnostico
Colloqui psicologici
test diagnostici,
valutazione
psichiatrica,
colloquio sociale,
•Ipotesi diagnostica
e condivisione del
progetto
personalizzato
Trattamento
psicoterapeutico
individuale, di
coppia, familiare, di
gruppo
•Counseling
•Interventi
psicoeducativi
Trattamento integrato
Psicoterapie/farmacologico
PROCEDURE DI PRESA IN CARICO E TRATTAMENTO

23. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Valutazione generale
dello stato di salute
Fattori di vulnerabilità e
di resilienza
Valutazione del
comportamento attuale
di gioco
Valutazione delle
conseguenze negative
del GAP
Valutazione di uso di
sostanze, alcool o
farmaci
Valutazione delle
distorsioni cognitive e
credenze irrazionali
Valutazione dei trigger
scatenanti il craving
Valutazione di
comorbilità psichiatrica
e rischio suicidario
Valutazione delle risorse
da utilizzare nel
trattamento e stadio di
cambiamento
Processo diagnostico

24. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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• Diagnostic Interview for gambling schedule (DIS) (Robins, 1996)
• South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur & Blume, 1987)
• PG‐Yale Brown Obsessive‐Compulsive Scale (DeCaria, 1998)
• Lie/Bet Questionnaire (Johnson et al., 1997)
• Addiction Severity Index –ASI e Gambling Severity Index –ASI‐G
(Lesieur & Blume, 1992)
• Gambling Assessment Module (GAM‐IV, Cunningham‐Williams et
al., 2002)
• Gambling Behavior Interview
• Early Intervention Gambling Health Test
Strumenti diagnostici

25. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Dal 1° gennaio 2013 ogni esercizio commerciale dotato di
postazioni per giochi d'azzardo o scommesse dovrà
esporre cartelli ben visibili che spiegano i rischi legati
all'utilizzo delle postazioni stesse. Il materiale informativo
è predisposto dalle aziende sanitarie locali. Nel materiale
informativo verrà sottolineata la probabilità tecnica di
vincita per ogni gioco; il divieto per i minori, come anche i
rischi generali del gioco e i contatti sul territorio di servizi
di assistenza per le patologie correlate.
DECRETO BALDUZZI
Il Decreto Legge 13 settembre 2012 n.
158, cosiddetto “Decreto Balduzzi” è stato convertito in legge
(Legge 8 novembre 2012 n. 189).

26. Disturbo da gioco d’azzardo(gambling disorder):
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Grazie !