SGSS y sus reformas

1. SISTEMA GENERAL
DE SALUD

2. CONSTITUCIÓN DE 1886 “ESTADO DE DERECHO”
MARCO HISTÓRICO DE LA REFORMA
ANTES DE LA LEY 100 DE 1993
CONSTITUCIÓN POLÍTICA
DE 1991
“ESTADO SOCIAL DE
DERECHO”
DESPUÉS
Estado social de
derecho exigible y
defendible
ANTES
Favor que el estado le
hacia a la población sin
capacidad de pago.

3. LA SALUD EN COLOMBIA
1886 – 1955 : PRIMER PERIODO
Inicio tras la promulgación de la Constitución de
1886 hasta mediados de la década de 1950
«Modelo higienista».
1945
Caja Nacional de
Previsión
Salud de los empleados
públicos
1946
Instituto Colombiano de
Seguros Sociales
Empleados del sector
privado formal

4. Los servicios para los
ricos por ejercicio
privado de la
profesión médica.
Seguro obligatorio
para los trabajadores
formales
Atención de los
pobres: asistencia
pública y beneficencia
Situaciones de salud
pública Estado
Prácticas médicas
populares no
científicas
“Hacia la articulación del sistema de salud”1960

5. Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de
«subsidios a la oferta».
1970 – 1989 : SEGUNDO PERIODO
Ministerio de salud
Servicios Seccionales de Salud
Hospitales públicos de tercer
nivel (Hospitales
Universitarios)
Los de segundo nivel de atención
(Hospitales Regionales)
Hospitales Locales Centros de Salud Puestos de Salud

6. DECENIO DE LOS
SETENTA
DECENIO DE LOS
OCHENTA
Construyeron grandes
hospitales públicos, a
través del Fondo Nacional
Hospitalario
Necesidad de desarticular
las funciones de salud que
ejercían los Servicios
Seccionales
Municipios reclamaban una
descentralización

7. Predominio público, financiado con recursos fiscales procedentes de los
ingresos corrientes de la nación que se transferían a los
departamentos, para que desde los Servicios Seccionales de Salud se:
Diagnosticara el estado de salud de la población
Se planificaran los servicios, prestar los servicios de salud por I. Publicas
Se administraran los recursos financieros
Se nombrara el recurso humano de salud
Se vigilara y controlaran los indicadores básicos de salud pública
Se ejerciera inspección, vigilancia y control de los recursos físicos y
financieros.
FUNCIONES DEL SISTEMA

8. La reforma de la Salud en el
País se orientó en 3
direcciones:
1990 – 1993 : TERCER PERIODO
Desmonopolización
Presencia del sector
privado como opción
adicional
Aparición de un
sector subsidiado

9. DECENIO DE LOS 90
Ley 10: prestación del servicio de salud en tres niveles de atención.
Los municipios podrían acceder a los recursos del situado fiscal de salud
para las atenciones de menor complejidad (decreto 1770 de 1990)

10. DECRETO 1770 DE 1990
Los municipios deberían crear
Direcciones
locales de Salud
Fondo local de
Salud
Sistema de
información en
Salud
Plan local de
Salud
Dirección sectorial de salud  Encargado:
IPS de baja complejidad
Dotación tecnológica
Recurso humano

11. ANTECEDENTES
El sistema de salud en Colombia, incluida la
Seguridad Social, hasta la vigencia de la Ley
100 de 1993, se caracterizaba por la falta de
universalidad, solidaridad y eficiencia.

12. Artículo 48: Constitución Política de Colombia
La seguridad social es un servicio público de
carácter obligatorio que se prestará bajo la
dirección, coordinación, y control de Estado, en
sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad, y solidaridad, en los términos que
establezca la ley.
SALUD EN LA CONSTITUCIÓN
POLÍTICA DE COLOMBIA
Artículo 49: La atención de la salud y el
saneamiento ambiental son servicios públicos a
cargo del Estado. Se garantiza a todas la
personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud.

13. CONTEXTO SOCIAL E HISTORICO
NEOLIBERALISMO
Nuevo liberalismo, propone la liberación económica, libre
comercio, mercados abiertos, privatización, desregulación, y
disminución del tamaño del sector publico, incrementando la
influencia del sector privado.
APERTURA ECONOMICA (gobierno de Gaviria 1990-1994)
Reforma
arancelaría
Reforma
del
comercio
exterior
Reforma a
la inversión
extranjera
Reforma
Portuaria
Reforma
laboral
Reforma
Cambiaria
Reforma
Tributaria

14. SGSSS
Propósito: garantizar la salud como un
derecho social, mediante la promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la salud de las personas,
creando condiciones para que la población,
independientemente de su capacidad de pago,
acceda a todos los servicios y beneficios del
sistema.
Establecido por la ley 100 de 1993

15. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
INTEGRAL – LEY 100 DE 1993
Conjunto de instituciones ,
normas y procedimientos de
que disponen la persona y la
comunidad para gozar de
una calidad de vida.
Mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y
programas que el estado y
la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura
integral
Garantizar los derechos
irrenunciables de las
personas y la comunidad

16. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD SGSSS
Regular el servicio
publico esencial de
salud y crear condiciones
de acceso de toda la
población al servicio en
todos los niveles de
atención.
OBJETIVO

17. PRINCIPIOS DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Equidad
• Se proveerán servicios de salud igual calidad a
todos los habitantes de Colombia.
Obligatoriedad
• La afiliación al SGSSS es obligatoria para todo de
acuerdo a su condición y capacidad de pago.
Protección integral
Se brinda a sus afiliados protección en las fases de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad,
calidad y eficiencia de los servicios de salud.

18. Libre escogencia
• Los afiliados podrán elegir de manera libre las EPS e
IPS para la prestación de los servicios de salud
Autonomía de las instituciones
• Las IPS tendrán personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio independiente
Descentralización administrativa
• La organización del SGSSS será descentralizada y de
ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y
locales de salud.

19. Concertación
• Espacios de concertación, en los consejos de seguridad
social en salud, entre los actores que hacen parte del
Sistema.
Calidad
Mecanismos para garantizar la calidad en la prestación de
los servicios de salud, atención oportuna, personalizada,
humana integral y continua.
Participación social
La población puede participar en la organización y control
del sistema en general. El gobierno nacional establecerá
los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las
entidades que conforman el sistema.

20. TIPOS DE PARTICIPANTES EN EL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Régimen contributivo
• Personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los
servidores públicos, los pensionados, los jubilados, y los
trabajadores independientes con capacidad de pago.
Régimen subsidiado
• Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total
de la cotización, serán subsidiados la población mas pobre y
vulnerable del país.
Vinculados
• Personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los servicios
de atención en salud que prestan instituciones publicas y privadas
AFILIADOS AL SISTEMA

21. REGIMEN CONTRIBUTIVO
APORTES AL SISTEMA
Cuotas moderadoras
Aportes económicos que deben pagarse por
la prestación de algunos servicios de salud.
Copagos
Son aportes en dinero que corresponden a
una parte del servicio requerido y que
realizan única y exclusivamente los
beneficiarios

22. REGIMEN SUBSIDIADO
¿Quiénes tienen derecho a los Subsidios de Salud
del Régimen Subsidiado?
 Niveles 1 y 2 del SISBEN: subsidio total
 Área urbana, niveles 2 y 3 del SISBEN: subsidio parcial.
Subsidios Totales:
Conjunto básico de
servicios de atención en
salud POS.
Subsidios Parciales:
POS-S: Atención de enfermedades de alto
costo, traumatología y ortopedia, incluida la
rehabilitación física, atención integral del
embarazo, parto y puerperio, y sus
complicaciones, atención al menor de un año,
los medicamentos que sean formulados

23. RÉGIMEN SUBSIDIADO
• Las alcaldías de
cada municipio, las
Gobernaciones (en
el caso de los
corregimientos
departamentales) y
la Secretaría
Distrital de Salud
de Bogotá.
¿Qué
entidades
realizan el
proceso de
selección de
potenciales
afiliados al
régimen
subsidiado?

24. ADMINISTRACIÓN DE LOS
RECURSOS
• Organizar y garantizar la prestación de los
servicios (POS)
• Enfermedad general o no ocupacional.
• Régimen subsidiado-contributivo
EPS
• Régimen subsidiado
• Autorizadas por la Superintendencia Nacional de
Salud
• Obligadas a garantizar la prestación de los servicios
de salud a que tiene derecho todo afiliado.
ARS

25. IPS
Baja complejidad
• PyP, consulta médica y odontológica, internación, atención
de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de
ayuda diagnóstica básicos
Mediana complejidad
• Especialidades básicas: pediatría, cirugía general, medicina
interna, ortopedia y ginecobstetricia, internación y valoración
de urgencias, consulta externa por especialista y laboratorios
de mayor complejidad.
Alta complejidad
• Neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología,
dermatología, etc., consulta, servicio de urgencias, radiología
intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como
cuidados intensivos y unidad renal.

26. IPS
84,3%
corresponden al
primer nivel
13,4% al
segundo nivel
el 2,3% al
tercer nivel
PUBLICAS PRIVADAS
CLASIFICADAS SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD

27. El Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales
Beneficiarios para Programas Sociales: es un sistema técnico de
información con el propósito de identificar y clasificar a los
hogares, familias y personas, conforme a sus condiciones de vida.
SISBEN

28. POS
Es el conjunto de
servicios de atención en
salud a que
tiene derecho un usuario
en el SGSSS
Cuya finalidad es la
protección de la salud, la
prevención y curación de
enfermedades
El suministro de
medicamentos para el
afiliado y su grupo
familiar
Está complementado con
el reconocimiento de
prestaciones económicas
en caso de licencia de
maternidad e incapacidad
por enfermedad general.

29. EXCLUSIONES
1. Cirugía estética o con fines de embellecimiento
2. Tto. nutricionales con fines estéticos
3. Tratamientos para infertilidad
4. Tto. no reconocidos por asociaciones médicas o tto experimentales
5. Tto. o curas de reposo o sueño.
6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y
lentes de contacto
7. Medicamentos que no estén en el manual de medicamentos y terapéutica
8. Tratamientos con drogas experimentales
9. Psicoterapias individual y prolongada y psicoanálisis
10. Periodoncia, ortodoncia y prótesis.
11. Tto. de várices con fines estéticos
12. Tto. para enf. crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o terminale
13. . Actividades, procedimientos e intervenciones educativas, de capacitación
durante la rehabilitació
14. Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados

30. PAB: PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA
 Articulo 49 de la Constitución Política.
 De carácter obligatorio y gratuito,
dirigido a todos los habitantes del
territorio nacional, prestado
directamente por el Estado o mediante
contrato con el Estado.
Propósitos
Mejorar el estado de salud de la población Colombiana.
Evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad.
Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición
demográfica.
Disminuir las inequidades en salud de la población Colombiana.

31.  Para el régimen contributivo.
 Son ofrecidas solamente las EPS, las compañías de medicina prepagada y
las aseguradoras.
 Brindan beneficios que están excluidos en POS (Exámenes
complementarios).
Apreciación:
Cobran 2 veces el costo de los servicios
PAC: PLAN DE ATENCION
COMPLEMENTARIA DE SALUD

32. COTIZACIÓN SALUD
Distribución
1.5% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado
0.41% Promoción Salud
0.25% Incapacidades por enfermedad general
10.34% Plan Obligatorio de Salud
12,5% del salario
Empleador 8,5%
4% Trabajador

33. UNIDAD DE PAGO POR
CAPITACIÓN UPC
El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a
la EPS por la organización y garantía de la
prestación de los servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un valor
percápita denominado UPC
La UPC será definida por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud

34. FOSYGA
Fondo de Solidaridad y Garantía con el fin de garantizar
la compensación entre las personas de diferentes
ingresos , la solidaridad del sistema general de
seguridad social y salud para cubrir los riesgos
catastróficos y accidentes de tránsito.
Subcuentas:
- De Compensación Interna del Régimen Contributivo
- De solidaridad del régimen de subsidios en salud
- De promoción de la salud
- Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de
Tránsito, ECAT

35. REFORMAS A LA LEY 100

36. LEY 1122 DE 2007
1.La comisión de regulación en salud CRES
2.Un sistema de inspección,
vigilancia y control del SGSS en cabeza de la
Superintendencia Nacional de Salud ,acorde a sus
competencias.
3.El Defensor del usuario en Salud.
CREA
CRES
Definir y modificar el POS
Definir la unidad de pago por capacitación
Establecer un sistema actualizado de tarifas
Definir criterios de cobro para pagos establecidos
Objetivo: Realizar ajustes del SGSSS con el fin de presar un
mejor servicio a los usuarios.

37. LEY 1438 DE 2011
OBJETIVO:
Fortalecimiento del SGSSS, a través de un modelo de prestación
del servicio público en salud que en el marco de la estrategia
Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado,
las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la
creación de un ambiente sano y saludable.
• Se unifica el plan de beneficios para todos los
residentes la universalidad del aseguramiento y
la garantía de la prestación de los servicios en
cualquier lugar del país en un marco de
sostenibilidad financiera.

38. La reforma al sistema de salud de Juan
Manuel Santos
 Proyecto de Ley presentado el 19 de Marzo
de 2013.
 Argumentos:
“Se busca estabilizar la
crisis y superar el
desgobierno”
Reingeniería a la ley
100.
La crisis de la salud, es
solo un problema
financiero, no es un
problema de salud
pública.

39. Reemplazar el actual
FOSYGA con un fondo
publico llamado Salud Mía.
Este seria un fondo de con
el carácter de unidad de
gestión, que afilie
directamente al sistema,
recaude, y distribuya los
recursos que hoy financian
los regímenes contributivo
y subsidiado.
PILARES
 Un Fondo Único pero la intermediación se mantiene
Esta intermediación de las EPS es completamente
innecesaria pues el fondo puede funcionar como
pagador único sin pagar la doble administración que
propone el proyecto de ley: “pagos por la
administración, funcionamiento y operación de la
entidad” (art. 11K ) y “Pago por los gastos de
administración de los Gestores de Servicios de Salud”

40.  Las EPS cambian de nombre pero se consolidad como negociantes dela
salud.
Frenar la
especulación de las
EPS, en la cual los
recursos financieros
no eran empleados
para pagar las
prestadoras de
servicios.
Sin embargo las GSS
seguirían recibiendo UPC,
según el gobierno estas
entidades no tendrán
rendimientos financieros,
ni incentivos de
atesoramiento de la
liquidez, sin embargo
deben tener unos
mecanismos de paga para
estos gestores porque hay
que garantizar su
sostenibilidad.
Tiene en mente,
reducir el numero de
EPS, y que queden
unas EPS
consolidadas, capaces
de cumplir con sus
objetivos-> GSS (no
tendrán
intermediación
financiera)

41.  POS unificado pero restringido que
favorece el mercado de las aseguradoras
privadas
Cobertura
Complementaria de
Salud, las cuales
podrán ser ofrecidas
por las GSS,
compañía de
medicina prepagada
y compañías de
seguros privada.
Se dice que el plan
cubrirá todas las
patologías, y tendrá
un lista de
tecnologías y
servicios excluidos.
Habrá un nuevo
plan de beneficios
llamado Mi-Plan,
pero deja para
reglamentación
posterior definir el
contenido y la
estructura y los
contenidos de ese
plan de beneficios

42. PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA N° 105 DE 2012
Propone los fundamentos para una verdadera
reforma estructural del sistema de salud. Esta
reforma plantea la necesidad de derogar la Ley 100 y
eliminar la intermediación financiera y la
intermediación de las compañías aseguradoras o EPS,
como prerrequisito para superar la crisis y punto de
partida para establecer un nuevo sistema basado en
el derecho real a la salud.

43. GRACIAS !!