Pispian Rahman

1. INSTRUMEN IDENTIFIKASI POTENSI, MINAT DAN BAKAT SENI PESERTA DIDIK
SMA NEGERI PINTAR KUANTAN SINGINGI
Nama
:
Jenis Kelamin
NISN
:
Tempat/Tgl. Lahir :
Kelas
:
Alamat
NO
:
:
PERTANYAAN
SKOR
Urutkanlah cabang seni (musik, tari, rupa, atau drama) berdasarkan yang paling diminati
Urutan
1
Umum
Cabang Seni
2
3
4
Jenis karya seni rupa yang disukai
Patung/
Ukiran
Lukisan
Keterampilan/
kerajinan
Fotografi
Tulisan/
Kaligrafi
Keramik
1
Lainnya *)
…………….
* ) jika tidak terdapat dalam pilihihan dituliskan jenis karya
Karya seni rupa yang pernah dibuat ?
Jenis
Rupa
Saat bersekolah di
(TK/SD/SLTP/SLTA)
Jumlah
2
Alasan Pembuatan
(Lomba, tugas, hobi, dsb…)
Kegiatan seni rupa yang pernah di ikuti
Tingkat
(sek/kec/kab/
prop/nas)
Jenis
3
Saat bersekolah
di TK/SD/
SMP/SMA
Tahun
Keterangan *)
*) tulis dengan peringkat jika ada
JUMLAH SKOR SENI RUPA
Alat musik yang dikuasai
Pianika
Musik
1
Recorder
Gitar
Piano/
Keyboard
Drum
Lainnya *)
………………..
*) jika tidak terdapat dalam pilihan dituliskan nama alat musik
Keterangan
KET

2. Lagu yang bisa/pernah di nyanyikan/mainkan
Kategori Lagu
Pencipta/
lagu dari *)
Judul Lagu
Menggunakan
Vocal
Alat Musik
Keterangan *)
2
Musik
*) Jika ciptaan sendiri ditulis “karya sendiri
*) Sebutkan nama kegiatan/acara jika pernah ditampilkan seperti (perpisahan sekolah, dikelas, dsb)
Prestasi dalam bidang seni musik
Tingkat
(sek/kec/kab/
prop/nas)
Jenis Prestasi
TK/SD/
SMP/SMA
Tahun
Keterangan*)
3
*) tulis dengan peringkat jika ada
JUMLAH SKOR SENI MUSIK
Jenis Seni Tari yang disukai
1
Kreasi Tradisional
Melayu
Kreasi Modern
Dance
Lainnya …..
Kegiatan Tari yang pernah diikuti
Judul Tari
Koreografer
Nama Kegiatan
Peranan *)
Saat sekolah
di TK/SD/
SMP/SMA
Keterangan
Saat bersekolah
di TK/SD/
SMP/SMA
Tahun
Judul Tari
Keterangan
(peringkat jika ada)
2
Tari
Prestasi dalam bidang seni Tari
Jenis Lomba/Kegiatan
3
Tingkat
(sek/kec/kab/
prop/nas)
JUMLAH SKOR SENI TARI

3. Jenis Seni Drama yang disukai
Teater
Film
Keterangan (bentuk Komedi, Melodrama, Tragedi,/ Judul)
1
Kegiatan Drama yang pernah diikuti/dibuat
Judul Drama
Peran dalam
drama *)
Karya
Saat bersekolah di
TK/SD/
SMP/SMA
Keterangan
2
Drama
*) diisi peran sebagai penulis naskah, aktor, aktris, peran pembatu, sutradara, kameramen, kru dsb)
Prestasi dalam bidang seni Drama
Jenis Lomba/Kegiatan
Tingkat
(sek/kec/kab/
prop/nas)
Saat bersekolah
di TK/SD/
SMP/SMA
Tahun
Keterangan (Judul Tari, peringkat, dsb)
3
JUMLAH SKOR SENI DRAMA
Keterangan lainnya (menyebutkan keterampilan berkaitan tentang seni yang ingin di pelajari) :
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
………….………………. , …………………….… 20….
Pelajar,
…………………………………………….
(Nama Jelas/Lengkap)