1. ‫طــــــــــلب‬‫صناعي‬ ‫أو‬ ‫تجارى‬ ‫محـــل‬ ‫بفتح‬ ‫التــــرخيص‬
: ‫وﻟﻘﺒﻪ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻣﻘﺪم‬ ‫أﺳﻢ‬.........................................................
: ‫ﺟﻨﺴﻴﺘﻪ‬........................................................................
: ‫ﺻﻨﺎﻋﺘﻪ‬.......................................................................
: ‫أﻗﺎﻣﺘﻪ‬ ‫ﻣﺤﻞ‬.....................................................................
: ( " ‫ﻳﺔ‬‫ر‬‫ﺗﺠﺎ‬ / ‫ﺻﻨﺎﻋﻴﺔ‬ " ‫ﻟﻬﺎ‬ ‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬ ‫اد‬‫ﺮ‬‫اﻟﻤ‬ ‫اﻟﺤﺮﻓﺔ‬ ) : ‫اﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﻧﻮع‬.....................
: ‫ﻟﻪ‬ ‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬ ‫اد‬‫ﺮ‬‫اﻟﻤ‬ ‫اﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﻋﻨﻮان‬..................................................
: ‫اﻟﻌﻘﺎر‬ ‫ﻣﺎﻟﻚ‬ ‫وﻟﻘﺐ‬ ‫اﺳﻢ‬........................................................
‫ﻗﺮش‬‫ﺟﻨﻴﻪ‬
: ‫ﻟﻠﻤﺤﻞ‬ ‫اﻟﺴﻨﻮﻳﺔ‬ ‫ﻳﺔ‬‫ر‬‫اﻻﻳﺠﺎ‬ ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ‬………….........‫ﻓﻘﻂ‬ )………………‫..ﻻﻏ‬( ‫ﻴﺮ‬
‫اﻟﻤﺴﺘﻌﻤﻠﺔ‬ ‫اﻵﻻت‬ ‫ﻧﻮع‬………………………………‫ﻗﻮﺗﻬﺎ‬………………………….
‫ﺗﺸﻐﻴﻠﻬﺎ‬ ‫ﻛﻴﻔﻴﺔ‬…………………………………………………………………………
‫ﺑﺎﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﻳﻨﻬﺎ‬‫ﺰ‬‫ﺗﺨ‬ ‫ﻳﺤﺘﻤﻞ‬ ‫اﻟﺘﻲ‬ ‫اﻟﺒﺘﺮوﻟﻴﺔ‬ ‫اﻟﻤﻮاد‬ ‫ﻛﻤﻴﺔ‬
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
‫ﺑﺎﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﺗﺸﻐﻴﻠﻬﻢ‬ ‫اﻟﻤﺰﻣﻊ‬ ‫اﻷﺷﺨﺎص‬ ‫ﻋﺪد‬
…………………………………….………………………………………………………………………
‫ارت‬‫ﺮ‬‫ﻗ‬ ‫أو‬ ‫ﺑﻘﻮاﻧﻴﻦ‬ ‫واﻟﻤﻘﺮرة‬ ‫ﻧﺸﺎط‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﺼﻠﺔ‬ ‫ذات‬ ‫اﻟﻤﻌﻨﻴﺔ‬ ‫ﻟﻠﺠﻬﺎت‬ ‫ﻣﻮاﻗﻔﻬﺎ‬ ‫ﻟﺘﻘﺪﻳﻢ‬ ‫وﻣﺴﺘﻌﺪ‬
. ‫اﻟﻤﺤﻞ‬ ‫ﻣﻮﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ‬ ‫ﺑﻌﺪ‬ ‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‬ ‫ﺟﻬﺔ‬ ‫ﺗﻄﻠﺒﻪ‬ ‫ﻟﻤﺎ‬ ً‫ﺎ‬‫وﻓﻘ‬ ‫ﻳﺔ‬‫ر‬‫وزا‬ ‫أو‬ ‫ﻳﺔ‬‫ر‬‫ﺟﻤﻬﻮ‬
/ / : ‫ﻓﻲ‬ ً‫ا‬‫ﺮ‬‫ﻳ‬‫ﺮ‬‫ﺗﺤ‬200
‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻣﻘﺪم‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ‬
)………………………………( .

2. ‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫إلجراءات‬ ‫الحاكمة‬ ‫القواعد‬‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫إلجراءات‬ ‫الحاكمة‬ ‫القواعد‬‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫إلجراءات‬ ‫الحاكمة‬ ‫القواعد‬‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫إلجراءات‬ ‫الحاكمة‬ ‫القواعد‬
‫رقم‬ ‫الوزارة‬ ‫مجلس‬ ‫رئيس‬ ‫لقرار‬ ً‫ا‬‫وفق‬4248‫لسنة‬1998‫الخدمات‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫تيسير‬ ‫شأن‬ ‫في‬
‫ا‬. ‫بالمحافظات‬ ‫المحلية‬ ‫اإلدارة‬ ‫بوحدات‬ ‫صناعي‬ ‫أو‬ ‫تجارى‬ ‫محل‬ ‫بفتح‬ ‫الترخيص‬ ‫طلب‬ ‫خدمة‬ ‫ومنھا‬ ‫لجماھيرية‬
‫بتاريخ‬ ‫الصادر‬ ‫النموذج‬ ‫بھذا‬ ‫للوارد‬ ً‫ا‬‫وفق‬ ‫الخدمة‬ ‫بتقديم‬ ‫المعنية‬ ‫اإلدارية‬ ‫الجھات‬ ‫تلتزم‬1/11/2005)
‫والمحافظات‬ ‫واإلدارة‬ ‫للتنظيم‬ ‫المركزي‬ ‫الجھاز‬ ‫بين‬ ‫للتعاون‬ ‫كثمرة‬‫والمبالغ‬ ‫واألوراق‬ ‫لمستندات‬ ‫تحديد‬ ‫من‬ (
‫المقدم‬ ‫الطلب‬ ‫في‬ ‫رأيھا‬ ‫عن‬ ‫اإلعالن‬ ‫أو‬ ‫إلنجازھا‬ ‫المحددة‬ ‫الزمنية‬ ‫والتوقيتات‬ ‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫للحصول‬ ‫المطلوبة‬
‫المسئولية‬ ‫ترتب‬ ‫لذلك‬ ‫مخالفة‬ ‫وأي‬ . ‫عليھا‬ ‫للحصول‬–: ‫التالي‬ ‫النحو‬ ‫على‬ ‫وذلك‬-
: ‫المطلوبة‬ ‫المستندات‬ : ً‫ال‬‫أو‬: ‫المطلوبة‬ ‫المستندات‬ : ً‫ال‬‫أو‬: ‫المطلوبة‬ ‫المستندات‬ : ً‫ال‬‫أو‬: ‫المطلوبة‬ ‫المستندات‬ : ً‫ال‬‫أو‬----
-‫اإلي‬ ‫عقد‬ ‫صورة‬. ( ‫األصل‬ ‫على‬ ‫االطالع‬ ‫مع‬ ) ‫الملكية‬ ‫أو‬ ‫جار‬
-.( ‫األصل‬ ‫على‬ ‫االطالع‬ ‫مع‬ ) ‫الشخصية‬ ‫إثبات‬ ‫بطاقة‬ ‫صورة‬
-. ‫للمحل‬ ‫مساحية‬ ‫خريطة‬
-. ‫للمحل‬ ‫االيجارية‬ ‫بالقيمة‬ ‫العقارية‬ ‫الضرائب‬ ‫من‬ ‫شھادة‬
-‫عدد‬3‫ور‬‫بموت‬ ‫آالت‬ ‫تخدم‬‫تس‬ ‫ي‬‫الت‬ ‫ناعية‬‫الص‬ ‫الت‬‫المح‬ ‫االت‬‫ح‬ ‫ي‬‫ف‬ ) ‫ل‬‫للمح‬ ‫ية‬‫الھندس‬ ‫الرسومات‬ ‫من‬ ‫نسخ‬
‫و‬‫عن‬ ‫مساحته‬ ‫تزيد‬ ‫أو‬ ‫وحدة‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ ‫يتكون‬ ‫المحل‬ ‫كان‬ ‫إذا‬100. ( ‫مربع‬ ‫متر‬ ‫مائة‬ ‫فقط‬ ) ‫مربع‬ ‫متر‬
•) ‫ل‬‫بالمح‬ ‫املين‬‫وللع‬ ‫ه‬‫ل‬ ‫ة‬‫االجتماعي‬ ‫ات‬‫التأمين‬ ‫داد‬‫س‬ ‫ت‬‫يثب‬ ‫ا‬‫م‬ ‫بتقديم‬ ‫الطلب‬ ‫مقدم‬ ‫يلتزم‬ ‫األحوال‬ ‫جميع‬ ‫وفى‬
‫ھادة‬ ‫ش‬–‫اب‬ ‫خط‬–‫ال‬ ‫إيص‬…‫ة‬ ‫البطاق‬ ‫ور‬ ‫وص‬ ‫م‬ ‫بھ‬ ‫ة‬ ‫الخاص‬ ‫حية‬ ‫الص‬ ‫ھادات‬ ‫الش‬ ‫ور‬ ‫ص‬ ‫ذلك‬ ‫وك‬ (
‫ل‬‫وقب‬ ‫ة‬‫العام‬ ‫ال‬‫المح‬ ‫ى‬‫ف‬ ‫ة‬‫المطلوب‬ ‫تراطات‬‫االش‬ ‫ذ‬‫تنفي‬ ‫ام‬‫إتم‬ ‫ن‬‫ع‬ ‫ك‬‫وذل‬ ‫ل‬‫األص‬ ‫على‬ ‫االطالع‬ ‫بعد‬ ‫الضريبية‬
. ‫الترخيص‬ ‫إصدار‬. ‫الترخيص‬ ‫إصدار‬. ‫الترخيص‬ ‫إصدار‬. ‫الترخيص‬ ‫إصدار‬
: ‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫للحصول‬ ‫المقررة‬ ‫المبالغ‬ : ً‫ا‬‫ثاني‬: ‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫للحصول‬ ‫المقررة‬ ‫المبالغ‬ : ً‫ا‬‫ثاني‬: ‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫للحصول‬ ‫المقررة‬ ‫المبالغ‬ : ً‫ا‬‫ثاني‬: ‫الخدمة‬ ‫على‬ ‫للحصول‬ ‫المقررة‬ ‫المبالغ‬ : ً‫ا‬‫ثاني‬----
‫ي‬ ‫رسم‬ ‫أعلى‬ ‫على‬ ‫والتفتيش‬ ‫المعاينة‬ ‫رسوم‬ ‫ترتبط‬‫وى‬‫والق‬ ‫ل‬‫لمح‬ ‫االيجارية‬ ‫والقيمة‬ ‫العمال‬ ‫عدد‬ ‫مقارنة‬ ‫عن‬ ‫نتج‬
: ‫التالي‬ ‫بالجدول‬ ‫للوارد‬ ً‫ا‬‫طبق‬ ‫ببعضھا‬ ‫فيه‬ ‫المخزنة‬ ‫البترولية‬ ‫المواد‬ ‫وكمية‬ ‫المحركة‬-
‫العمال‬ ‫عدد‬
‫المحركة‬ ‫القوى‬
‫بالحصان‬
‫البترولية‬ ‫المواد‬ ‫كمية‬
‫بالطن‬
‫االيجارية‬ ‫القيمة‬
‫بالجنيه‬ ‫للمحل‬ ‫السنوية‬
‫المعاينة‬ ‫رسم‬‫ال‬ ‫رسم‬‫تفتيش‬
‫ﻣﻠﻴﻢ‬‫ﺟﻨﻴﻪ‬‫ﻣﻠﻴﻢ‬‫ﺟﻨﻴﻪ‬
1-3‫اليوجد‬‫من‬ ‫أقل‬0.5‫يتجاوز‬ ‫ال‬24‫جنيه‬500-500-
3-10‫يتجاوز‬ ‫ال‬1‫يتجاوز‬ ‫ال‬1‫من‬ ‫أكثر‬24-120-2-3
10-30‫من‬ ‫أكثر‬1-15‫من‬ ‫أكثر‬1-10‫من‬ ‫أكثر‬120-360-5-6
30-100‫من‬ ‫أكثر‬15-50‫من‬ ‫أكثر‬10-50‫من‬ ‫أكثر‬360-600-8-10
100-500‫من‬ ‫أكثر‬50-100‫من‬ ‫أكثر‬50-100‫من‬ ‫أكثر‬600-1200-11-20
500-1000‫من‬ ‫أكثر‬100-500‫من‬ ‫أكثر‬100-500‫من‬ ‫أكثر‬1200-2400-15-30
‫من‬ ‫أكثر‬1000‫من‬ ‫أكثر‬500‫من‬ ‫أكثر‬500‫من‬ ‫أكثر‬2400-25-50
-‫ت‬ ‫إذا‬ ‫يناير‬ ‫أول‬ ‫من‬ ‫إبتداء‬ ‫كاملة‬ ‫سنة‬ ‫عن‬ ‫التفتيش‬ ‫رسوم‬ ‫تحصل‬‫اشھر‬ ‫الستة‬ ‫خالل‬ ‫الرخصة‬ ‫صرف‬ ‫م‬
. ‫التالية‬ ‫شھور‬ ‫الستة‬ ‫خالل‬ ‫الرخصة‬ ‫صرفت‬ ‫إذا‬ ‫فقط‬ ‫سنة‬ ‫نصف‬ ‫وعن‬ ‫السنة‬ ‫من‬ ‫األولي‬
-‫على‬ ‫المقررة‬ ‫التفتيش‬ ‫رسوم‬ ‫في‬ ‫نقص‬ ‫أو‬ ‫الزيادة‬ ‫يقتضي‬ ‫بھا‬ ‫المرخص‬ ‫المحال‬ ‫في‬ ‫تعديل‬ ‫إجراء‬ ‫حالة‬ ‫في‬
‫من‬ ‫يناير‬ ‫أول‬ ‫من‬ ً‫ا‬‫إعتبار‬ ‫الجديدة‬ ‫بالقيمة‬ ‫الرسوم‬ ‫ھذه‬ ‫تحصل‬ ‫المحل‬‫فيھا‬ ‫حدث‬ ‫التى‬ ‫للسنة‬ ‫التالية‬ ‫السنة‬
. ‫التعديل‬
‫جنيه‬ ‫مليم‬ : ‫الدمغات‬‫جنيه‬ ‫مليم‬ : ‫الدمغات‬‫جنيه‬ ‫مليم‬ : ‫الدمغات‬‫جنيه‬ ‫مليم‬ : ‫الدمغات‬
10018‫بة‬‫بالنس‬ ‫وارد‬‫م‬ ‫ة‬‫وتنمي‬ ‫ة‬‫نوعي‬ ‫ة‬‫دمغ‬ ( ‫ر‬‫الغي‬ ‫يم‬‫مل‬ ‫ة‬‫ومائ‬ ً‫ا‬‫جنيھ‬ ‫ر‬‫عش‬ ‫ة‬‫ثماني‬ ‫فقط‬ )
. ‫الصناعية‬ ‫والمحال‬ ‫الجزارة‬ ‫لمحال‬
1003‫إيصال‬ ‫دمغة‬ ( ‫الغير‬ ‫مليم‬ ‫ومائة‬ ‫جنيھات‬ ‫ثالث‬ ‫فقط‬ ). ‫موارد‬ ‫وتنمية‬
400. ‫موارد‬ ‫وتنمية‬ ‫إيصال‬ ‫دمغة‬ ( ‫الغير‬ ‫مليم‬ ‫أربعمائة‬ ‫فقط‬ )
: ‫ملحوظة‬: ‫ملحوظة‬: ‫ملحوظة‬: ‫ملحوظة‬‫ف‬‫ف‬‫ف‬‫ف‬‫ال‬‫ف‬ ‫ا‬‫بھ‬ ‫ل‬‫العم‬ ‫دواعي‬‫ل‬ ‫ة‬‫المحلي‬ ‫دة‬‫الوح‬ ‫ا‬‫بھ‬ ‫تفظ‬‫تح‬ ‫ي‬‫الت‬ ‫الترخيص‬ ‫صور‬ ‫أو‬ ‫النسخ‬ ‫تعدد‬ ‫حالة‬ ‫ي‬
. ‫الصور‬ ‫أو‬ ‫النسخ‬ ‫تلك‬ ‫من‬ ‫واحدة‬ ‫صورة‬ ‫أو‬ ‫نسخة‬ ‫على‬ ‫المستحقة‬ ‫الضريبة‬ ‫سوى‬ ‫معھا‬ ‫المتعامل‬ ‫يتحمل‬
‫رسم‬: ‫التعليمية‬ ‫األبنية‬ ‫وتمويل‬ ‫دعم‬ ‫صندوق‬ ‫لحساب‬ ‫يحصل‬-
‫جنيه‬ ‫مليم‬
50‫ل‬‫يق‬ ‫ناعية‬‫ص‬ ‫اة‬‫لمنش‬ ‫رخيص‬‫ت‬ ‫ل‬‫ك‬ ‫عن‬ ( ‫الغير‬ ‫فقط‬ ‫جنيھا‬ ‫خمسون‬ )
‫م‬‫رق‬ ‫يم‬‫التعل‬ ‫ر‬‫وزي‬ ‫رار‬‫ق‬ ) ‫ه‬‫جني‬ ‫ف‬‫أل‬ ‫مائة‬ ‫عن‬ ‫رأسمالھا‬85‫اريخ‬‫بت‬21/4/1991
‫ادة‬‫للم‬ ‫ذ‬ ‫المنف‬3‫م‬ ‫رق‬ ‫انون‬ ‫الق‬ ‫ن‬‫م‬227‫نة‬‫لس‬1989‫أن‬ ‫بش‬‫ل‬ ‫وتموي‬ ‫م‬ ‫دع‬ ‫ندوق‬‫ص‬
( ‫التعليمية‬ ‫المشروعات‬