Msp guía hemofilia-congénita_230117_d-3

20162016
Diagnóstico y
tratamiento de la
hemofilia congénita
Diagnóstico y
tratamiento de la
hemofilia congénita

Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Teléfono: (593-2) 381-4400
www.msp.gob.ec
Esta Guía de Práctica Clínica ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional
de Salud y especialistas hematólogos, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización
del Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir
a profesionales de la salud y pacientes en la toma de decisiones acerca del diagnóstico y tratamiento de
esta patología.
Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental
o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las
recomendaciones en la práctica médica deberá basarse además, en el juicio clínico de quien las emplea
como referencia, en las necesidades específicas, individualizadas para cada paciente, en los recursos
disponibles al momento de la atención y en las normas existentes.
Los miembros involucrados en la adaptación de esta guía han declarado no tener conflicto de interés
y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad
de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se
planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las
contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de
medicamentos nuevos o de uso infrecuente.
Publicado en 2016
ISBN- 978-9942-22-095-0
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento No Comercial-Compartir Igual 3.0
Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines
de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cómo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pública. Diagnóstico y tratamiento de la hemofilia congénita. Guía de Práctica Clínica. Primera
edición. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2016. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por: El Telégrafo EP
Corrección de estilo:
Hecho e impreso en Ecuador – Made and printed in Ecuador
CDU: 612+616+615+614 (866)
M665
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Diagnóstico y tratamiento de la hemofilia congénita.
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización – MSP; 2016.
---- 88p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN 978-9942-22-095-0
1. Guía de Práctica Clínica 4. Diagnóstico
2. Hemofilia A 5. Tratamiento
3. Hemofilia B 6. Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Diagnóstico y tratamiento de la hemofilia congénita

5
Autoridades del Ministerio de Salud Pública
Dra. Margarita Guevara, Ministra de Salud Pública
Dra. Verónica Espinosa, Viceministra de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización
Lcda. Isabel Miño, Coordinadora del Programa Nacional de Sangre
Edición General
Dirección Nacional de Normatización - MSP
Equipo de redacción y autores
Dr. Carlos Carrera, hematólogo, Hospital Eugenio Espejo. Quito
Dr. Patricio Hidalgo, hematólogo, Hospital Eugenio Espejo. Quito
Dra. Julia Soria, hematóloga, Hospital Carlos Andrade Marín. Quito
Dr. Mauricio Heredia, hematólogo, Hospital Carlos Andrade Marín. Quito
Md. Daniel Ruiz, Director Técnico de Promoción, Información y Participación Social, Instituto
Nacional de Donación de órganos y Trasplante
Equipo de revisión y validación (orden alfabético)
Lcdo. Víctor Aguirre, analista, Programa Nacional de Sangre, MSP
Dra. Silvia Álvarez, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos
Dra. Andrea Arroyo, médica familiar, Unidad de Salud Pisulí, Distrito 17D03
Bqf. Brenda Atti, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.
Dra. Adolfina Berjes, hematóloga, voluntaria, Federación Mundial de Hemofilia
Dra. Marcela Bolaños, analista, Dirección Nacional de Hospitales, MSP
Dr. Javier Córdova, hematólogo, Presidente de la Fundación Hemofílica Ecuatoriana –
FUNDHEC, Quito
Dr. Luis Córdova, médico fisiatra, Hospital General Provincial Docente de Ambato
Dr. Pablo Cotacahi, médico familiar, C.S La Tola, Distritito 17D04
Dr. José Eras, médico familiar, Unidad Operativa Centro Histórico, Distrito 17D04
Dr. Miguel Escobar, hematólogo, voluntario, Federación Mundial de Hemofilia y Director del
Centro Internacional de Entrenamiento en Hemofilia (CIEHEMO), Houston, Texas
Dra. Delia Escobar, pediatra, Hospital San Vicente de Paúl, Ibarra
Dra. Yairis Fernández, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos
Médicos, MSP
Lcda. Paulina Jácome, licenciada de laboratorio, Hospital Eugenio Espejo, Quito
Psc. Ana Mateo, psicóloga clínica, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito
Dr. Andrés Molina, médico general, C.S Pomasqui, Distrito 17D03
Dr. German Mora, hematólogo, Hospital General Provincial Docente de Ambato.

6
Dr. Carlos Ortega, odontólogo, Hospital Vozandes, Quito
Dr. José Pérez, hematólogo, Hospital Vozandes, Quito
Lcda. Ximena Pinto, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos
Médicos, MSP
Dra. Ximena Raza, magíster en salud pública, Coordinadora de la DNN-MSP
Dra. Nancy Ramos, hematóloga, Fundación Hemofílica Ecuatoriana – FUNDHEC, Quito
Bqf. Patricia Rojas, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP
Bqf. Marcela Salazar, analista, Programa Nacional de Sangre, MSP
Dra. Carmen Simbaña, fisioterapeuta, Hospital Vozandes, Quito
Dr. Eduardo Sasintuña, ginecólogo, Hospital Eugenio Espejo, Quito
Md. Jimmy Tandazo, médico, Quito.
Md. Karina Giler, analista, Dirección Nacional de Normatización

Contenido
1. Descripción de esta Guía de Práctica Clínica 9
2. Preguntas que responde esta Guía de Práctica Clínica 10
3. Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10 (3) 11
4. Introducción 11
5. Justificación 12
6. Objetivo general 12
7. Objetivos específicos 12
8. Alcance 13
9. Glosario de términos académicos-científicos 13
10. Historia natural de la enfermedad 15
11. Aspectos metodológicos 16
12. Gradación de la evidencia y símbolos utilizados 18
13. Evidencias y recomendaciones 21
Consejo / pruebas genéticas y diagnóstico prenatal 22
Diagnóstico 23
Tratamiento (generalidades) 26
Otros medicamentos 30
Eventos hemorrágicos en el recién nacido 33
Sangrado articular 34
Hemorragia muscular 35
Hemorragia en el iliopsoas 36
Hemorragia del sistema nervioso central 36
Hemorragia de cuello y/o garganta 37
Hemorragia gastrointestinal 37
Hemorragia abdominal 38
Hemorragia oftalmológica 38
Hemorragia renal 38
Hemorragia oral 39
Epistaxis39
Hemorragia de tejidos blandos 40
Laceraciones y abrasiones 40
Principios de cuidado para las personas con hemofilia 40
Manejo integral 41

Tratamiento profiláctico 43
Terapia domiciliaria 45
Dolor46
Procedimientos en pacientes con hemofilia 48
Cuidado dental 49
Aspectos especiales durante el tratamiento de pacientes con hemofilia 50
Complicaciones53
Manejo de los inhibidores 57
Reacciones alérgicas en paciente con hemofilia B 63
Pacientes que cambian a nuevos concentrados 63
Infecciones transmitidas por hemoderivados 64
Referencia y contrarreferencia 65
14. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en esta GPC 65
15. Referencias 67
16. Anexos 78
Anexo 1. Proceso de inclusión de Guías de Práctica Clínica sobre hemofilia. 78
Anexo 2. Establecimientos que cuentan con equipos multidisciplinarios para
la atención de pacientes con hemofilia. 79
Anexo 3. Medicamentos avalados por esta Guía de Práctica Clínica. 80
Anexo 4. Dispositivos médicos. 85

9
1. Descripción de esta Guía de Práctica Clínica
Título de la Guía Diagnóstico y tratamiento de hemofilia congénita.
Organización
desarrolladora
Dirección Nacional de Normatización, Programa Nacional de Sangre, Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
Código-CIE 10
D 66 Deficiencia hereditaria de factor VIII de la coagulación
D 67 Deficiencia hereditaria de factor IX de la coagulación
Categoría de la
Guía de Práctica
Clínica
Primer, segundo y tercer nivel de atención: diagnóstico y tratamiento.
Profesionales a
quien va dirigida
Esta Guía de Práctica Clínica está dirigida a médicos hematólogos, pediatras,
traumatólogos,emergenciólogosfisiatras,médicosdeatenciónprimaria,rehabilitadores,
psicólogos, odontólogos, nutricionistas, genetistas , gineco-obstetras, laboratoristas y
enfermeras de todos los niveles de atención que conforman el Sistema Nacional de
Salud.
Otros usuarios
potenciales
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección
de servicios de salud de todos los niveles de atención, auditores médicos, educadores
sanitarios y profesionales de salud en formación.
Población blanco Neonatos, niños, adolescentes, adultos con hemofilia y portadoras.
Intervenciones
y acciones
consideradas
Diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hemofilia congénita.
Metodología
Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE 2.0 (1) a partir del siguiente
documento:
• Federación Mundial de Hemofilia. Guías para el tratamiento de la hemofilia.
Segunda Edición; Montreal; 2012. (2)
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el periodo
2010-2016, con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos
controlados aleatorizados. El proceso de adaptación incluyó la revisión por pares de la
guía para su adaptación al contexto nacional y reuniones de consenso y validación del
manejo farmacológico.
Validación
Método de validación de la Guía de Práctica Clínica: revisión por pares.
Validación interna: Ministerio de Salud Pública y Sistema Nacional de Salud.
Validación externa: Sistema Nacional de Salud y Dirección Nacional de Normatización.
Fuente de
financiamiento
Dirección Nacional de Normatización.
Conflicto de
interés
Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta Guía de Práctica Clínica, han
declarado no tener conflicto de interés en relación a todo el contenido de la misma.
Actualización
Se realizará a partir de la fecha de edición, cada 3 años o según avances científicos
del tema.

10
2. Preguntas que responde esta Guía de Práctica Clínica
1. ¿Cómo debe ser el manejo de las mujeres portadoras de hemofilia?
2. ¿Cuándo se debe realizar una prueba para determinar el sexo del feto?
3. ¿Cómo debe manejarse el parto cuando se sospecha o se tiene la certeza de que el feto
tiene hemofilia?
4. ¿Cómo debe realizarse el diagnóstico de hemofilia en el recién nacido?
5. ¿Cómo se debe comunicar el diagnóstico a los padres de un neonato con hemofilia?
6. ¿Cuál es el tratamiento para las personas con hemofilia?
7. ¿Cuál es el tratamiento para las personas con hemofilia A?
8. ¿Cuál es el tratamiento para las personas con hemofilia B?
9. ¿Qué otros medicamentos existen para el tratamiento de la hemofilia?
10. ¿Cómo deben ser manejados los eventos hemorrágicos en el recién nacido?
11. ¿Cuál es tratamiento de una persona con hemofilia cuando presenta sangrado articular?
12. ¿Cuándo es necesario realizar una artrocentesis en pacientes con hemofilia?
13. ¿Cuál es el manejo de la hemorragia muscular en personas con hemofilia?
14. ¿Cuál es el manejo de la hemorragia del sistema nervioso central en personas con
hemofilia?
15. ¿Cuál es el manejo de una hemorragia de cuello y/o garganta en una persona con
hemofilia?
16. ¿Cuál es el manejo de una hemorragia gastrointestinal en una persona con hemofilia?
17. ¿Cuál es el manejo de una hemorragia oftalmológica en una persona hemofilia?
18. ¿Cuál es el manejo de una hemorragia renal en una persona con hemofilia?
19. ¿Cuál es el manejo de una hemorragia oral en una persona con hemofilia?
20. ¿Cuál es el manejo de la epistaxis en un paciente con hemofilia?
21. ¿Cuál es el manejo de la hemorragia de tejidos blandos en una persona con hemofilia?
22. ¿Cuáles son los principios de cuidado para las personas con hemofilia?
23. ¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para el manejo integral de una
persona con hemofilia?
24. ¿Qué medidas pueden ser consideradas en el tratamiento coadyuvante?
25. ¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para la administración del
tratamiento profiláctico?
26. ¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para la administración de la terapia
domiciliaria?
27. ¿Cómo se debe manejar el dolor en un paciente con hemofilia?
28. ¿Qué consideraciones se deben tener a la hora de realizar procedimientos quirúrgicos o
invasivos en pacientes con hemofilia?
29. ¿Qué aspectos del cuidado dental deben ser considerados en un paciente con hemofilia?
30. ¿Cuáles son los aspectos especiales que deben ser tenidos en cuenta durante el
tratamiento de un paciente con hemofilia?
31. ¿Qué complicaciones pueden presentar las personas con hemofilia?
32. ¿Cuáles son los principios de fisioterapia/medicina física en hemofilia?
33. ¿Cuáles son los principios de cirugía ortopédica en hemofilia?
34. ¿Cuál es el manejo de los inhibidores en personas con hemofilia?

11
35. ¿Cuál es el manejo de las hemorragias en las personas con hemofilia que presentan
inhibidores?
36. ¿Es posible administrar profilaxis secundaria en pacientes que presentan inhibidores?
37. ¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para referir a los pacientes?
3. Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10 (3)
D66 Deficiencia hereditaria del factor VIII
Deficiencia del factor VIII (con defecto funcional)
Hemofilia:
• SAI
• A
• Clásica
Excluye: deficiencia del factor VIII con defecto vascular (D68.0)
D67 Deficiencia hereditaria del factor IX
Deficiencia del:
• Componente tromboplastínico del plasma [CTP]
• Factor IX (con defecto funcional)
Enfermedad de Christmas
Hemofilia B
4. Introducción
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica de origen genético, recesiva y ligada
al cromosoma X. El 70 % de los casos es hereditario, mientras que el 30 % restante se
debe a una mutación puntual que ocurre esporádicamente durante la espermatogénesis
masculina. (4–6) Su manifestación clínica suele presentarse principalmente por la presencia
de hemorragias musculares y articulares. La intensidad de la hemorragia suele ser variable
dependiendo del nivel de factor deficiente circulante. (5)
La deficiencia del factor VIII (FVIII) se denomina hemofilia A, mientras que la deficiencia de
factor IX (FIX) se denomina hemofilia B. Al ser una patología recesiva y ligada al cromosoma
X, las portadoras de la enfermedad son las mujeres, mientras que la expresión de la
enfermedad se produce en los varones. Sin embargo, existen pocos casos en los que la
enfermedad se expresa en la mujer. (6,7)
La gran mayoría de personas con hemofilia presentan déficit del factor VIII (hemofilia A),
y apenas el 15 % de la población total de personas con hemofilia presentan déficit del
factor IX (hemofilia B). (8) Los antecedentes familiares de hemorragias están presentes en
aproximadamente el 66 % de los casos. La demostración del factor deficiente genera el
diagnóstico definitivo.(7)
La frecuencia de hemofilia en la población general es de 1:5 000 a 10 000 nacimientos en
varones para el déficit de factor VIII y de 1:30 000 a 60 000 nacimientos para el déficit de
factor IX.(5,9)

12
Según el Programa Nacional de Sangre del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, hasta
diciembre del año 2015 se encontraban registrados 695 pacientes con trastornos congénitos
de la coagulación; de ellos 535 presentan hemofiliaA, 87 con hemofilia B. 66 con enfermedad
de Von Willebrand y 7 con deficiencia de otros factores.
5. Justificación
Las complicaciones músculo-esqueléticas e infecciosas producidas a causa de un tratamiento
inadecuado de la hemofilia, traen como consecuencia el deterioro de la calidad de vida, así
como un alto costo de la atención sanitaria. (5)
La estandarización del tratamiento de la hemofilia en países desarrollados ha contribuido a
mejorar la calidad de la atención, la calidad de vida y ha permitido prolongar la esperanza de
vida de las personas con hemofilia. (7)
En nuestro país, la hemofilia está catalogada como una enfermedad rara o huérfana la cual
está dentro de un programa de atención especial de enfermedades catastróficas. Por este
motivo, el Ministerio de Salud ha considerado importante realizar la adaptación de una Guía
de Práctica Clínica con el objetivo de estandarizar la atención, y los diferentes protocolos de
diagnóstico y manejo.
Es importante que exista una articulación coordinada con la red de atención integral de
salud, de forma tal que permita a las personas afectadas reducir la carga de morbimortalidad
asociada a la patología; y que los niños y adultos puedan integrarse a una vida normal,
evitando ausentismo escolar y laboral, optimizando los recursos existentes para el tratamiento
de dicha patología, mejorando la calidad de vida y evitando así las discapacidades.
El presente documento pretende ayudar al profesional de la salud en la toma de decisiones
razonadas y sustentadas en la mejor evidencia científica disponible, para el diagnóstico y
manejo integral de la hemofilia congénita; para de esta manera disminuir la variabilidad en
la elección de los esquemas terapéuticos, identificando el momento oportuno para el inicio
del mismo, limitando la falla terapéutica y permitiendo un manejo adecuado de los recursos.
6. Objetivo general
Brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor
evidencia científica disponible, para estandarizar el diagnóstico y tratamiento integral de la
hemofilia en todos los niveles de atención.
7. Objetivos específicos
1. Establecer un diagnóstico oportuno en personas con hemofilia e identificar a las mujeres
portadoras.
2. Mejorar la calidad de vida limitando la progresión clínica de la enfermedad.

13
3. Estandarizar esquemas de tratamiento y del manejo integral en el paciente con hemofilia.
4. Establecer los criterios para la administración de profilaxis en personas con hemofilia.
5. Optimizar el uso racional y eficiente de recursos disponibles.
8. Alcance
La presente Guía de Práctica Clínica es para aplicación en todos los niveles de atención del
Sistema Nacional de Salud, respecto al diagnóstico y manejo de la hemofilia en todas las
edades.
9. Glosario de términos académicos-científicos
Ácido tranexámico: antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno en plasmina.
(4) Puede ser usado junto con concentrado de FVIII y FIX para el tratamiento de hemorragias
mucosas y procedimientos odontológicos. (8)
Agentes puenteo (bypass o “baipaseantes”): son factores que generan trombina en ausencia
de factor VIII o IX y están indicados en hemofilia con inhibidores. (10)
Articulación diana: articulación en la que han ocurrido 3 o más hemorragias espontáneas
dentro de un período de 6 meses consecutivos. (7)
Artropatía hemofílica crónica: enfermedad degenerativa con componente inflamatorio e
invalidante. Se produce por las hemorragias intraarticulares a repetición, siendo la causa
más importante de incapacidad en los pacientes con hemofilia. (11)
Centro de atención especializada en hemofilia: unidad de atención médica que dispone
de los recursos humanos, físicos y de equipamiento, necesarios para dar la atención integral
del paciente.
Complejo de protrombina activado (CCPa): concentrado de origen plasmático que
contiene factores II, VII, IX y X; no activados y activados, usado como agente “baipaseante”
en pacientes con inhibidores. (7)
Factor VII recombinante activado: concentrado de origen recombinante que contiene
factor VII activado, actúa directamente sobre el FX y restaura la generación de trombina
a nivel suficiente, en ausencia del complejo tenaza. Usado como agente “baipaseante” en
pacientes con inhibidores. (12)
Factor VIII o factor antihemofílico: participa en la vía intrínseca de la coagulación, actúa
junto con el factor de von Willebrand como un cofactor en la activación del factor X. (12)
Factor IX: es un componente de la tromboplastina plasmática, participa en la vía intrínseca
de la coagulación, tras activarse, activa el factor X. (12)

14
Desmopresina [1-ácido-8-D-arginina vasopresina (DDAVP, por sus siglas en inglés)]:
es un agente análogo sintético de la vasopresina que incrementa los niveles plasmáticos
de FVIII y FvW. Tiene la ventaja de no presentar los efectos vasopresores que se presenta
con la administración de la hormona natural. Es utilizada en el tratamiento de los episodios
hemorrágicos en personas con hemofilia A leve y enfermedad de von Willebrand (excepto
tipo 3 y subtipo 2b, o en los casos en que no se observa respuesta adecuada luego del test
de respuesta a la desmopresina). (7)
Factor de von Willebrand: es una proteína plasmática que media la adhesión inicial de las
plaquetas a los tejidos vasculares que han sufrido alguna lesión, además se une y estabiliza
el factor de coagulación VIII. (13)
Factores de la coagulación recombinantes: son medicamentos producidos por ingeniería
genética a partir de la introducción de un gen modificado en una línea celular, purificados
mediante anticuerpos monoclonales y estabilizados con albumina humana hasta los de
primera generación, a diferencia de los de segunda y tercera generación que están libres de
proteínas animales o humanas. (7,8) La ausencia del dominio B podría modificar la eficacia
en el tratamiento, probablemente debido a una reducción en la vida media así como pueden
cambiar la inmunogenicidad. Existen factores recombinantes con molécula completa y con
depleción del dominio B. (7,8)
Hemofilia leve: deficiencia del factor VIII o IX con niveles del 5 al 40 %. (7,8)
Hemofilia moderada: deficiencia del factor VIII o IX con niveles del 1 al 5 %. (7,8)
Hemofilia grave: deficiencia del factor VIII o IX con niveles menores al 1 %. (7,8)
Hemorragia muscular: cualquier episodio hemorrágico en un músculo, determinado
clínicamente y/o mediante estudios de imágenes, generalmente relacionado con dolor y/o
inflamación y disfunción. (7)
Inhibidores: son anticuerpos (IgG) que neutralizan a un factor de la coagulación. (7)
Inhibidores de alta respuesta: anticuerpos que se elevan rápidamente a niveles iguales o
superiores a 5 unidades Bethesda. (7)
Inhibidores de baja respuesta: anticuerpo que se eleva lentamente sin alcanzar niveles
superiores a 5 unidades Bethesda. (7)
Profilaxis: tratamiento con concentrado de factor que se aplica vía intravenosa a fin de
prevenir posibles hemorragias. (7)
Profilaxis primaria - continua: tratamiento periódico continuo iniciado antes de la segunda
hemorragia en una articulación mayor y antes de cumplir los 3 años de edad. (2)

15
Profilaxis secundaria: tratamiento periódico continuo iniciado después de dos o más
hemorragias en articulaciones mayores, pero antes de la aparición de la enfermedad articular. (2)
Profilaxis terciaria: tratamiento periódico continuo iniciado después de la aparición de la
enfermedad articular para evitar la progresión del daño. (2)
Respuesta anamnésica: respuesta inmunológica secundaria. (12)
Sinoviortesis: es la administración intraarticular de una sustancia química o radioisótopo
capaz de fibrosar el plexo venoso subsinovial, destruyendo así al tejido sinovial, disminuyendo
su grosor y su tendencia al sangrado. (8)
Unidades Bethesda (UB): cantidad de inhibidor capaz de neutralizar el 50% de 1 unidad de
factor VIII en plasma normal incubado a 37 grados centígrados. La prueba puede modificarse
para medir inhibidores del FIX. (14)
10. Historia natural de la enfermedad
El primer trabajo descriptivo realizado con el objetivo de determinar cuál es el curso clínico
de los pacientes con hemofilia fue realizado en 1937 por Carroll Birch. El estudio incluyó 98
pacientes. (15)
En 1938 Macfarlene sentó las bases del tratamiento de la hemofilia teniendo en consideración
la fisiopatología de los trastornos de la coagulación. Macfarlene pudo concluir que el único
tratamiento efectivo era la trasfusión sanguínea. Además estudió el efecto del veneno de la
víbora de Russell y su efecto hemostático aplicado localmente.
La hemorragia, producida en articulaciones, músculos, aparato digestivo, entre otras
localizaciones, es la manifestación cardinal de la enfermedad. (8) La manifestación temprana
de la enfermedad (hemorragia) se produce en el 90 % de las personas con hemofilia A y
B severas a edades tempranas. (8) La consecuencia de estos eventos hemorrágicos sin
tratamiento adecuado es la artropatía hemofílica. La artropatía hemofílica es el resultado de
los cambios hipertróficos en la membrana sinovial producidos por los depósitos de hierro,
lo que conlleva a la destrucción del cartílago y el hueso. (16) Las articulaciones que se ven
afectadas con mayor frecuencia son aquellas localizadas en los tobillos, rodillas y codos.
Debido al impacto que produce la artropatía hemofílica, prevenir su desarrollo es uno de los
objetivos primordiales en el tratamiento de la hemofilia. (8)
En la hemofilia severa, los episodios hemorrágicos suelen ser espontáneos, se observan
desde la primera infancia (cuando el niño empieza a gatear y caminar), siendo las hemorragias
articulares las más frecuentes, En la hemofilia leve y moderada el sangrado se encuentra
magnificado en relación al trauma o intervencionismo. (8)

16
Los síntomas dependen en gran parte, del grado de deficiencia del nivel de factor de
coagulación y se clasifican en: severa menor del 1 % de niveles del factor, moderada entre 1
y 5 % y leve mayor del 5 % (ver tabla 1). (7) El valor normal de los factores de la coagulación
oscila entre 50 % y 150 %. (17)
La aparición de inhibidores contra los factores de la coagulación administrados, es en la
actualidad, la principal complicación del tratamiento de la hemofilia. La presencia de
inhibidores aumenta la mortalidad asociada a los eventos hemorrágicos y hace inefectivo
el tratamiento orientado hacia la prevención de la artropatía hemofílica. Los pacientes con
hemofilia grave pueden desarrollar inhibidores hasta en un 30 %; los pacientes con hemofilia
moderada o leve pueden presentar inhibidores hasta en un 5 %.(8) En hemofilia B, los
inhibidores se presentan en una proporcion menor al 5 %. (7)
Tabla 1. Relación entre la gravedad de las hemorragias y el nivel del factor de coagulación
Gravedad
Nivel del factor de
coagulación
Episodios hemorrágicos
Severa
1 UI/dl ( 0,01 UI/ml) o
1 % de nivel de factor.
Hemorragias espontáneas en las articulaciones o
músculos, en especial ante la ausencia de alteración
hemostática identificable.
Moderada
1a5UI/dl(0,01a0,05UI/ml)o
1 a 5 % de nivel de factor.
Hemorragias espontáneas ocasionales; hemorragias
prolongadas ante traumatismos o cirugías menores.
Leve
5a40UI/dl(0,05a0,40UI/ml)o
5 a 40 % de nivel de factor.
Hemorragias graves ante traumatismos o cirugías
importantes. Las hemorragias espontáneas son poco
frecuentes.
Tomado de: Federación Mundial de la Hemofílica; 2012. (2)
Tabla 2. Localización e incidencia aproximada de las hemorragias
Localización
Incidencia
aproximada
Graves
Articulaciones (hemartrosis), más frecuente en tobillos,
rodillas y codos
70 %-80 %
Músculos (especialmente compartimientos profundos) 10 %-20 %
Mucosas (boca nariz, encías, tracto genitourinario)
5 %-10 %
Que ponen en riesgo
la vida
Gastrointestinal
Cuello, garganta
Intracraneal 5 %
Tomado de: Federación Mundial de la Hemofílica; 2012. (2)
11. Aspectos metodológicos
La presente guía fue elaborada mediante los criterios técnicos de la Dirección Nacional de
Normatización y la herramienta ADAPTE, (18) colaboración internacional que establece las
directrices metodológicas para adaptar Guías de Práctica Clínica.

17
El equipo de trabajo encargado de la adaptación de la guía junto con el grupo validador,
comprenden un grupo multidisciplinario de médicos hematólogos, familiares, generales,
pediatras, ginecólogos, psicólogos, odontólogos, fisioterapistas y técnicos en laboratorio.
Tras la redacción del documento se realizó la validación interna del mismo por la Dirección
Nacional de Normatización y las instancias pertinentes del Ministerio de Salud Pública. De
igual manera se realizó una validación externa del documento por un grupo multidisciplinario
diferente al equipo de trabajo y revisión por pares.
Las preguntas clínicas utilizaron el formato paciente, intervención, comparación y resultado
(PICO). (19) Estas preguntas clínicas se realizaron para determinar la utilidad de las
recomendaciones formuladas por las Guías de Práctica Clínica seleccionadas en la etapa
final de la búsqueda de los contenidos, siendo formuladas por el mismo equipo de trabajo
para la adaptación.
Junto con el apoyo metodológico de la Dirección Nacional de Normatización, se estableció
una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica en los siguientes
sitios (ver tabla 3):
Tabla 3. Buscadores
Metabuscadores
- Tripadatabase
Bases de datos
- EBSCOhost
- Google
- Google académico
- Librería Cochrane
- Pubmed
- Wiley online library
Buscadores de Guías de Práctica Clínica
- Centro Nacional de Excelencia Tecnología en
Salud (Cenetec)
- Clinical Practice Guidelines Database(CPGs)
- Guías de Salud
- Guidelines International Network (G-I-N)
- Guidelines United Kingdom
- National Guideline Clearinghouse
- National Institute for health and care
excellence (NICE)
- New Zealand Guidelines Group
- Portal Australiano de Guías de Práctica Clínica
- Scottish intercollegiate guidelines network
(SIGN)
Buscadores específicos
- Agencia de Salud Pública de Canadá
- Health and Human Services (HHS)
- Registered Nurses´ Association of Ontario
Elaboración propia.

18
El equipo de trabajo seleccionó como material de partida guías de práctica clínica con los
siguientes criterios de inclusión:
1. Idioma inglés, español y portugués.
2. Metodología de medicina basada en evidencias (meta-análisis, revisiones sistemáticas
y ensayos clínicos controlados).
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones.
4. Publicación y actualización reciente (2010-2016).
Se encontraron 155 documentos obtenidos a través de búsquedas en bases de datos y 4
documentos identificados a través de otros recursos como sitios y documentos de soporte
para el proceso de adaptación, en total 159 registros. De estos, se excluyeron 6 duplicados,
139 textos incompletos y 7 por la baja calidad metodológica. El total de 4 guías de hemofilia
fueron calificadas con el instrumento AGREE II. (20) Producto de este proceso resultó el
siguiente documento para ser adaptado (ver anexo 1):
• Federación Mundial de Hemofilia. Guías para el tratamiento de la hemofilia. Segunda
Edición; Montreal; 2012. (2)
12. Gradación de la evidencia y símbolos utilizados
En esta guía de práctica clínica para el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones
se utilizó la escala de Oxford, y para algunas recomendaciones se mantuvo la escala de
gradación GRADE del documento original (tablas 4, 5 y 6).
Tabla 4. Escala de gradación de evidencia de Oxford
PASO 1
(NIVEL 1*)
PASO 2
(NIVEL 2*)
PASO 3
(NIVEL 3*)
PASO 4
(NIVEL 4*)
PASO 5
(NIVEL 5)
¿Qué tan
común es el
problema?
Encuestas
recientes y locales
de muestras
aleatorias
(o censos).
Revisión
sistemática
de encuestas
con posibilidad
de hacer
comparaciones
con circunstancias
locales**
Muestra local
no aleatoria**
Serie de
casos**
n/a
¿La prueba
de
diagnóstico
o de
monitoreo es
precisa?
(Diagnóstico)
Revisión
sistemática de
estudios cruzados
con aplicación
uniforme de
referencia estándar
y cegada.
Estudios
individuales
cruzados con
aplicación
uniforme de
referencia
estándar y
cegada.
Estudios no
consecutivos o
estudios en
los que no
se aplicó
referencia
estándar
de manera
uniforme**
Estudios
de casos y
controles o
de referencia
estándar no
independiente
o de baja
calidad**
Razonamiento
basado en los
mecanismos.

19
PASO 1
(NIVEL 1*)
PASO 2
(NIVEL 2*)
PASO 3
(NIVEL 3*)
PASO 4
(NIVEL 4*)
PASO 5
(NIVEL 5)
¿Qué
sucederá si
no aplicamos
una
terapia?
(Pronóstico)
Revisión
sistemática de
estudios de cohorte
en los pacientes
se incluyen desde
el comienzo de la
enfermedad:
(inception cohort)
Estudios de
cohorte en los
pacientes se
incluyen desde el
comienzo de
la enfermedad
(inception cohort)
Estudio de
cohorte o grupo
de control de un
ensayo
aleatorizado*
Serie de
casos o
estudios
de casos y
controles
o estudio
de cohorte
pronóstico de
baja calidad**
n/a
¿Esta
intervención
es
beneficiosa?
(Beneficios
del
tratamiento)
Revisión
sistemática de
ensayos clínicos
aleatorizados o
ensayos n=1
Ensayo
aleatorizado
o estudio
observacional
con efecto
espectacular.
Estudio de
cohorte
controlado no
aleatorizado/
estudio de
seguimiento**
Serie de
casos,
estudios de
casos control
o estudios
históricamente
controlados**
Razonamiento
basado en los
mecanismos.
¿Cuáles los
efectos
no deseables
COMUNES?
(Efectos no
deseables
del
tratamiento)
Revisión
sistemática de
ensayos clínicos
aleatorizados,
revisión sistemática
de estudios de
casos control
anidados, ensayo
n=1 con el
paciente sobre el
cual se hace la
pregunta, o estudio
observacional con
efecto espectacular.
Ensayo individual
aleatorizado o
(excepcionalmente)
estudio
observacional
con efecto
espectacular.
Estudio de
cohorte
controlado no
aleatorizado/
estudio de
seguimiento
(supervisión
post-marketing)
siempre que
haya suficiente
número de
pacientes
para descartar
un efecto
no deseable
frecuente.
(Para daños a
largo plazo, la
duración del
seguimiento
debe ser
suficiente).**
Serie de
casos,
estudios
de casos
control o
históricamente
controlados**
Razonamiento
basado en los
mecanismos.
¿Cuáles son
los efectos
no deseables
POCO
COMUNES?
(Efectos no
deseables
del
tratamiento)
Revisión
sistemática de
ensayos clínicos
aleatorizados o
ensayo n=1.
Ensayo
aleatorizado o
(excepcionalmente)
estudio
observacional
con efecto
espectacular.
¿Vale la pena
esta prueba
(de detección
temprana)?
(Pruebas de
tamizaje)
Revisión
sistemática de
ensayos clínicos
aleatorizados.
Ensayo
aleatorizado.
Estudio de
cohorte
controlado no
aleatorizado/
estudio de
seguimiento**
Serie de
casos,
estudios
de casos
control o
históricamente
controlados**
Razonamiento
basado en los
mecanismos.
*Se realizan cuando existe la certeza de que los beneficios superan los riesgos
** Se realizan cuando no existe la suficiente certeza de los beneficios de una recomendación
Tomado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine-Levels of Evidence; 2009. (21)

20
Tabla 5. Grados de recomendación de la escala Oxford
A Estudios nivel 1 consistentes.
B Estudios nivel 2 o 3 (extrapolaciones de estudios de nivel 1 consistentes).
C Estudios nivel 4 o extrapolaciones de estudios nivel 2 o 3.
D Evidencia nivel 5 o inquietudes en cuanto a la consistencia o estudios no concluyentes.
Tomado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine-Levels of Evidence; 2009. (21)
Tabla 6. Escala GRADE
Grado de recomendación
1 *Recomendación fuerte “se recomienda”.
2 **Recomendación débil “se sugiere”.
Calidad de evidencia
A Alta calidad.
B Moderada calidad.
C Baja calidad.
Tomado de: Chalmers EA, et al. 2011 (22)
En este documento, el lector encontrará en la sección de evidencias y recomendaciones
basándose en la escala de Oxford, lo siguiente:
Cuadro que contiene la evidencia que precede a las recomendaciones. La evidencia esta
descrita a la izquierda del cuadro y su nivel de evidencia a la derecha.
Evidencias Nivel de Evidencia
Descripción de la evidencia.
E:(1-2-3-4)
(Oxford)
Cuadro que contiene las recomendaciones. El grado de recomendación se encuentra al
finalizar la recomendación en la que se incluye la “R” seguida de la fuerza de la recomendación
utilizada en la escala de Shekelle modificada.
Fuerza de la recomendación Recomendación
R: A-B-C-D
(Oxford)
Descripción de la recomendación.
Las recomendaciones adoptadas bajo la escala GRADE no están separadas del nivel de
evidencia, por lo que se describen de la siguiente manera:
Recomendaciones Grado de recomendación y nivel de evidencia
Descripción de la evidencia/recomendación.
R:(1-2) E: (A-B-C)
(GRADE)

21
El símbolo representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de
expertos acuerda. Por lo general son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis
y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que lo sustente.
Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe
otra manera de destacar dicho aspecto.
Puntos de buena práctica
Descripción de la recomendación.
13. Evidencias y recomendaciones
¿Cómo debe ser el manejo de las mujeres portadoras de hemofilia?
Dado que la hemofilia es un trastorno vinculado con el cromosoma X, por lo general afecta a
los hombres, mientras que las mujeres son portadoras. Son portadoras obligadas (7):
• Las hijas de un varón con hemofilia.
• Las madres de un varón con hemofilia, y que tengan, al menos, otro familiar con hemofilia.
• Las madres de un varón con hemofilia y que tengan una familiar que sea portadora
conocida del gen de la hemofilia.
• Las madres de dos o más varones con hemofilia.
El nivel promedio de factor de coagulación esperado en las portadoras de hemofilia es del
50 %, con respecto a los valores de la población sana y la mayoría son asintomáticas. (7)
Las mujeres portadoras con valores de factor de coagulación entre el 40 y el 60 % del normal,
pueden tener una mayor tendencia hemorrágica. (7)
Algunas portadoras pueden tener niveles de factor de coagulación en el rango de hemofilia,
principalmente en la categoría de leves pero, en casos poco comunes, las portadoras pueden
estar en el rango de moderados a graves. (7)
Las manifestaciones clínicas más habituales de las portadoras que poseen un nivel de
factor de coagulación bajo son la menorragia y los eventos hemorrágicos que se presentan
luego de intervenciones quirúrgicas u odontológicas. (7) Los anticonceptivos orales y los
antifibrinolíticos son de utilidad para el control de los síntomas asociados con la menorragia.
(7,23–25)
Durante el embarazo, existe un aumento del nivel de factor VIII (7) por lo cual, los eventos
hemorrágicos podrían disminuir; no obstante, los niveles del factor IX no presentan un cambio
significativo. (23,24)

22
Las portadoras que presentan sangrados, eventualmente podrían recibir el mismo tratamiento
queunpacientecondiagnósticodehemofilia,dependiendodelagravedaddelsangrado.(23,24)
R: B
Se recomienda determinar los niveles de factor de coagulación
en las madres, hermanas e hijas de personas con hemofilia,
especialmente antes de ser sometidas a procedimientos invasivos,
durante el parto o si se presentara cualquier síntoma. (7,24,26)
Consejo / pruebas genéticas y diagnóstico prenatal
Con el objetivo de mejorar el proceso de toma de decisiones de las personas con hemofilia,
de las portadoras, así como sus familiares, el consejo genético se considera fundamental. (7)
R: C
Siempre que sea posible, se deberá ofrecer la realización de
pruebas genéticas para la detección de portadoras, a las familiares
en riesgo de las personas con hemofilia, para facilitar el consejo
genético. (7,27)
Aunque al momento en el país no se realiza la recomendación antes citada, también es
posible efectuar una biopsia de vellosidades coriónicas, entre la semana 9 y 14 de gestación
para el diagnóstico prenatal. Hacer una biopsia antes de este periodo podría aumentar las
probabilidades de que se presenten complicaciones en el feto. (3,21–24)
Se debe tener en consideración que todos los métodos invasivos de diagnóstico prenatal
pueden causar hemorragia feto-materna con peligro de muerte fetal. Si la madre es factor Rh
negativo, debe administrarse inmunoglobulina anti-D. (3,25)
¿Cuándo se debe realizar una prueba para determinar el sexo del feto?
El sexo del feto también puede ser determinado mediante la técnica de reacción en cadena
de polimerasa para detección específica del cromosoma Y en el plasma o suero de la madre
después de la semana 7-9 de gestación. (7)
Recomendación
y nivel de evidencia
La determinación del sexo del feto puede ser realizada a través de
ecografía entre las semanas 18 y 20 de gestación. (22)
1C
¿Cómo debe manejarse el parto cuando se sospecha o se tiene la certeza de que el
feto tiene hemofilia?
Durante la etapa prenatal se deberá planificar la necesidad o no, de utilizar terapia de
reemplazo de factores de la coagulación.

23
Recomendación
Se sugiere que para determinar la vía de parto se tenga en
consideración tanto los factores obstétricos como los hemostáticos
y fetales (restricción de crecimiento intrauterino, asfixia, etc). Ser
portadora de hemofilia no es necesariamente una contraindicación
para el parto vaginal. (22)
1C
No se recomienda la realización de procedimientos como la extracción
con ventosa o el uso de fórceps, debido a que están asociados a un
incremento de riesgo de sangrados. (22)
1A
No se recomienda la realización de procedimientos invasivos de
monitoreo durante el parto (colocación de electrodos en el cuero
cabelludo o la extracción de sangre del cuero cabelludo). (22)
1C
Se recomienda que un especialista (médica/o gineco-obstetra) esté a
cargo de las decisiones relacionadas al manejo del trabajo de parto.
(22)
1C
R: C
Se sugiere que en mujeres embarazadas portadoras, se realice
en el segundo y el tercer trimestre la determinación de los niveles
de FVIII para definir el patrón terapéutico a seguir durante el parto
sobre la cobertura con factor de coagulación durante el parto. (28)
R: C
Se sugiere terapia de reemplazo en mujeres portadoras con
niveles de factor considerablemente bajos ( 50 %), en caso de
procedimientos quirúrgicos o invasivos, incluyendo el parto. (28)
R: C
Los partos en los que se sabe o se sospecha que el recién nacido
tiene hemofilia, deben llevarse a cabo sin traumatismos, ya sea
que se trate de un parto vaginal o una cesárea, a fin de disminuir el
riesgo de hemorragias. (28)
Diagnóstico
Undiagnósticocorrectoesesencialparaasegurarqueelpacienterecibaeltratamientoadecuado.
Los diversos trastornos de la coagulación pueden presentar síntomas muy similares. (7)
Para llegar a un diagnóstico preciso es indispensable contar con el apoyo de un laboratorio
que brinde un servicio integral y resultados exactos, para ello es necesario que se ajuste a
una serie de protocolos y procedimientos estrictos, lo que exige (7):
1. Conocimientos y experiencia en pruebas de coagulación de laboratorio
2. Uso de equipos y reactivos adecuados que cumplan estándares internacionales de calidad.
3. Garantía de calidad

24
Los principios de diagnóstico están basados en tres pilares fundamentales que son (7):
a. Conocimiento de la clínica de la hemofilia
b. Diagnóstico diferencial de las hemorragias sustentado en pruebas de tamizaje [(biometría
hemática (BH), tiempo de hemorragia (TH), tiempo de protrombina (TP), tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa), fibrinógeno, tiempo de trombina (TT) y pruebas
de rastreo de función plaquetaria)]. En nuestro país sigue siendo útil la realización del
tiempo de hemorragia. Las pruebas realizadas a través de la agregometría plaquetaria y
la citometría de flujo son las más adecuadas para determinar los trastornos de la función
plaquetaria
c. La determinación del factor para confirmar el diagnóstico (ver tabla 7).
La evaluación farmacocinética puede ayudar en los casos en que no se obtenga la respuesta
apropiada. Para determinar si la respuesta ha sido adecuada, se puede recurrir a estudios
de farmacocinética como determinar el nivel valle y el nivel de recuperación del factor. El
nivel valle consiste en la determinación de la actividad del factor inmediatamente antes de la
próxima infusión, es decir que determina el nivel mínimo del factor. El nivel de recuperación
del factor consiste en determinar la actividad del factor después de 15 a 30 minutos de la
infusión para evaluar si el nivel deseado fue obtenido. (29)
Tabla 7. Interpretación de las pruebas de laboratorio
TP TTPa TH
Conteo
plaquetario(dentro de BH)
Hemofilia A o B Normal Prolongado Normal Normal
FvW Normal
Normal o
prolongado
Prolongado Normal o bajo
Anomalías
plaquetaria
Normal Normal Prolongado Normal o bajo
Modificado de: Federación Mundial de la Hemofílica; 2012. (2) Elaboración propia.
Para conservar de forma adecuada las muestras obtenidas, la temperatura en la cual se
almacenan, puede oscilar entre los 20ºC y los 25ºC por un tiempo igual o menor a 4 horas.
Una temperatura mayor a 25ºC puede hacer que la actividad del FVIII se pierda, mientras que
una temperatura entre 2 y 8ºC puede producir activación del factor debido al frio. (7)
Si la muestra no va a ser procesada de forma inmediata, es decir dentro de las 4 horas luego
de haber sido obtenida, el plasma pobre en plaquetas podrá almacenarse a una temperatura
de -30ºC. Esta temperatura permitirá conservar la muestra durante algunas semanas. Sin
embargo, la muestra podrá ser conservada a -70ºC si esta será procesada luego de un
tiempo más prolongado pero no podrá exceder los 6 meses. (7)

25
Una vez que el medicamento haya sido descongelado, no se lo debe volver a congelar.
La determinación de factores es necesaria para los siguientes casos:
• Determinar el diagnóstico
• Monitorear el tratamiento
• Identificar inhibidores
R: D
Se recomienda que la determinación de los factores de coagulación
se realice mediante método coagulométrico y confirmación
mediante el método cromogénico, en los casos que amerite. (17)
Se recomienda que los laboratorios que realizan la determinación
de los niveles de factores de la coagulación, cumplan con un control
interno de calidad, para generar resultados confiables y apoyar a la
toma de decisiones adecuadas.
Se recomienda la implementación de programas control externo de
calidad que auditen la eficacia de los controles internos, mediante
la identificación del nivel de concordancia entre los resultados del
laboratorio y los obtenidos por otros laboratorios.
Con la finalidad de apoyar a la toma de decisiones adecuadas,
los registros del control interno y externo de calidad deben estar
disponibles para el requerimiento del médica/o hematólogo.
¿Cómo debe realizarse el diagnóstico de hemofilia en el recién nacido?
Recomendación
Se recomienda usar una muestra de sangre no contaminada del
cordón umbilical, tomada lo más rápido posible luego de producido
el parto. (22)
1C
Los resultados deben ser interpretados usando valores de referencia
acorde a la edad gestacional al momento del parto. (22)
1B
Las pruebas para cuantificar los factores FVIII y FIX deben ser
llevadas a cabo independientemente del tiempo de tromboplastina
parcial activada. (22)
1C
Se recomienda diferir la administración de vitamina K por vía
intramuscular al recién nacido hasta que el diagnóstico de hemofilia
sea descartado. (22)
1C
Si la confirmación del diagnóstico va a tardar o este ya ha sido
confirmado, puede administrarse vitamina K* por vía oral. (22)
1C
* Medicamento no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 9na revisión. Conforme la norma
vigente, requiere justificación técnica para evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red
Pública Integral de Salud.

26
¿Cómo se debe comunicar el diagnóstico a los padres de un neonato con hemofilia?
Recomendación
Previo al egreso hospitalario se recomienda informar a los padres o
cuidadores sobre el diagnóstico y las manifestaciones clínicas de los
sangrados. (22)
2C
El seguimiento con un hematólogo debe ser organizado antes del alta
hospitalaria. (22)
2C
Los recién nacidos con hemofilia o las potenciales portadoras deben
recibir cuidados neonatales y obstétricos de rutina, respectivamente. (22)
1C
Tratamiento (generalidades)
R: D
El reemplazo del factor deficiente debe realizarse dentro de las
2 primeras horas de producida la hemorragia o haber recibido un
traumatismo (independientemente de la localización y la gravedad). (25)
¿Cuál es el tratamiento para las personas con hemofilia?
Concentrados de factor de coagulación
Evidencia Nivel de evidencia
Los concentrados derivados del plasma sometidos a doble proceso de
inactivación viral y un proceso de eliminación viral, son más seguros. (7)
E: 4
R: D
Se recomienda enfáticamente el uso de concentrados de
factores derivados de plasma o concentrados de coagulación
recombinantes, en lugar de crioprecipitados o plasma fresco
congelado para el tratamiento de la hemofilia y otros trastornos
hereditarios de la coagulación. (7,30,31)
Punto de buena práctica
En el caso de no contar con concentrados derivados plasmáticos
para otras coagulopatías, se podría emplear plasma fresco
congelado o crioprecipitados.
¿Cuál es el tratamiento para las personas con hemofilia A?
El tratamiento de elección para la hemofilia A es el concentrado de FVIII; dicho factor posee
una vida media de 8 a 12 horas aproximadamente. (7)

27
En pacientes sin inhibidores, cada unidad de FVIII se infunda por vía
intravenosa por kilogramo de peso corporal que elevará el nivel plasmático de
FVIII alrededor de 2 Unidades Internacionales sobre decilitro (UI/dl) o 2 % de
actividad. (32) (ver tabla 8)
E: 4
Se sugiere medir el nivel de FVIII del paciente 15 minutos después de la
infusión con el fin de verificar la dosis administrada. (32)
E: 4
Se sugiere infundir el FVIII lentamente por vía intravenosa a un ritmo que
no supere los 3 ml por minuto en adultos y 100 unidades internacionales
por minuto en niños pequeños, o según las especificaciones del folleto de
información del medicamento. (33)
E: 5
La infusión continua evita altibajos y es por ello que algunos la consideran
como una opción beneficiosa y más conveniente. No obstante, se deberá
supervisar a los pacientes con frecuencia para evitar problemas con la bomba
de infusión. (34,35)
E: 3
Tabla 8. Cálculo de la dosis de FVIII para niños y adultos
Dosis de FVIII = peso en kg x aumento deseado del nivel de factor (UI/dl) x 0,5
Ejemplo: Paciente de 50 kg de peso, al cual se espera elevar el factor VIII a 40 UI/dl
50 kg x 40 (aumento deseado del nivel en UI/dl) x 0,5 = 1 000 unidades de FVIII
Tomado de: Federación Mundial de Hemofilia.. 2013. (23)
¿Cuál es el tratamiento para las personas con hemofilia B?
El tratamiento de elección para la hemofilia B es el concentrado de FIX; dicho factor tiene una
vida media de 12 a 24 horas aproximadamente. (23)
En pacientes sin inhibidores, cada unidad de FIX que se infunda por vía
intravenosa por kilogramo de peso corporal, elevará el nivel plasmático de FIX
alrededor de 1 UI/dl o 1 %. (32) (ver tabla 10 y 11)
E: 4
R: D
Los concentrados de FIX deben infundirse lentamente por vía
intravenosa a una velocidad que no supere el volumen de 3 ml
por minuto en adultos y 100 unidades internacionales por minuto
en niños pequeños, o según las recomendaciones del folleto de
información del producto. (6,31) (ver tabla 9)
R: C
Se sugiere medir el nivel de FIX del paciente alrededor de 15
minutos después de la infusión con el fin de verificar las dosis
calculadas. (32)
EnpacientesconhemofiliaB,puedenaparecerreaccionesalérgicas
queporlogeneralestánasociadasaldesarrollodeinhibidores;porlo
cual se recomienda la administración de las primeras 20 infusiones
de forma ambulatoria o en un establecimiento hospitalario,
aplicando premedicación (antihistamínicos o corticoides) previa.

28
Tabla 9. Cálculo de la dosis de FIX (derivado del plasma) para niños y adultos
Dosis de FIX = peso en kg x aumento deseado del nivel de factor (UI/dl)
Ejemplo: Paciente de 50 kg de peso, al cual se espera elevar el factor IX a 40 UI/dl
50 kg x 40 (aumento deseado del nivel en UI/dl) = 2 000 unidades de FIX
Tomado de: Federación Mundial de Hemofilia. 2013. (23)
El FIX recombinante (FIXr) tiene una respuesta menor que los productos derivados del plasma,
de manera que cada unidad de FIX infundida por kilo de peso corporal elevará la actividad
del FIX en aproximadamente 0,8 UI/dl en adultos y 0,7 UI/dl en niños menores de 15 años. La
razón de la menor respuesta del FIXr no resulta totalmente clara. (3) (ver tabla 10)
Tabla 10. Cálculo de la dosis de FIXr (recombinante)
Niños:
Dosis de FIXr = peso en kg x aumento deseado del nivel de factor (UI/dl) ÷ 0.7
30 kg x 40 (aumento deseado del nivel en UI/dl) = 1 200 unidades de FIXr
1 200 unidades de FIXr ÷ 0,7 = 1 714 UI
Adultos:
Dosis de FIXr = peso en kg x aumento deseado del nivel de factor (UI/dl) ÷ 0.8
50 kg x 40 (aumento deseado del nivel en UI/dl) = 2 000 unidades de FIXr
2 000 unidades de FIXr ÷ 0,8 = 2 500 UI
En lugar del 0,8, se puede utilizar la constante 1,25
Tomado de: Federación Mundial de Hemofilia.. 2013. (23)
Según el tipo de hemorragia se recomienda alcanzar un determinado nivel de factor y la
duración de la terapia de reemplazo.
Tabla 11. Recomendaciones de nivel óptimo del factor plasmático y duración de la
administración
Tipo de hemorragia
Hemofilia A Hemofilia B
Nivel
deseado (UI/dl)
Duración (Días)
Nivel deseado
(UI/dl)
Duración (Días)
Articular
10-20
(20 %-40 %)
1–2 puede
ser más si la
respuesta es
inadecuada.
10-20
(20 %-40 %)
1–2 puede
ser más si la
respuesta es
inadecuada.
Muscular superficial/ sin
compromiso neurovascular
(excepto iliopsoas).
10-20
(20 %-40 %)
2–3, a veces más
si la respuesta es
inadecuada.
10-20
(20 %-40 %)
2–3, a veces más
si la respuesta es
inadecuada.

29
Tipo de hemorragia
Hemofilia A Hemofilia B
Nivel
deseado (UI/dl)
Duración (Días)
Nivel deseado
(UI/dl)
Duración (Días)
Renal
20-40
(40 %-80 %)
3-5
15-30
(30 %-60 %)
3-5
Laceración profunda
20-40
(40 %-80 %)
5-7
15-30
(30 %60 %)
5-7
Iliopsoas y
muscular
profundo
con lesión
neurovascular
o considerable
pérdida de
sangre.
Inicial
20-40
(40 %-80 %)
15-30
(30 %-60 %)
Mantenimiento
10-20
(20 %-40 %)
3–5, a veces más
como profilaxis
secundaria
durante
fisioterapia.
10-20
(20 %-40 %)
3–5, a veces más
como profilaxis
secundaria
durante
fisioterapia.
Sistema
nervioso
central
Cabeza.
Inicial
50-80
(100 %-160 %)
1-3
50-80
(100 %-160 %)
1-3
Mantenimiento
30-50
(60 %-100 %)
4-7
30-50
(60 %-100 %)
4-7
20-40
(40 %-80 %)
8-14
20-40
(40 %-80 %)
8-14
Cuello y
garganta.
Inicial
30-50
(60 %-100 %)
1-3
30-50
(60%-100%)
1-3
Mantenimiento
10-20
(20 %-40 %)
4-7
10-20
(20%-40%)
4-7
Gastrointestinal
Inicial
30-50
(60 %-100 %)
1-3
30-50
(60%-100%)
1-3
Mantenimiento
10-20
(20 %-40 %)
4-7
10-20
(20%-40%)
4-7
Cirugía
(mayor)
Preoperatorio
60-80
(120 %-160 %)
50-70
(100%-140%)
Post-
operatorio
30-40
(60 %-80 %)
1-3
30-40
(60%-80%)
1-3
20-30
(40 %-60 %)
4-6
20-30
(40%-60%)
4-6
10-20
(20 %-40 %)
7-14
10-20
(20%-40%)
7-14
Cirugía
(menor)
Preoperatorio
40-80
(80 %-160 %)
40-80
(80 %-160 %)
Post-
operatorio
20-50
(40 %-100 %)
1-5 según el tipo
de procedimiento.
20-50
(40 %-100 %)
1-5, según el tipo
de procedimiento.
Modificado de: Federación Mundial de la Hemofílica; 2012. (2) Elaboración propia.

30
Otros medicamentos
¿Qué otros medicamentos existen para el tratamiento de la hemofilia?
Desmopresina
La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina que eleva los niveles plasmáticos
del FVIII y del factor von Willebrand (FvW). (7)
El tratamiento con desmopresina es más recomendable para los pacientes
con hemofilia A leve o moderada, siempre y cuando el FVIII pueda elevarse
hasta un nivel terapéutico adecuado. (36,37)
E: 3
El uso de la desmopresina debe sustentarse en la concentración basal de
FVIII, el incremento logrado y la duración del tratamiento requerido. (7)
E: 5
Si bien el uso de desmopresina no está autorizado durante el embarazo, existe
evidencia de que puede utilizarse con seguridad durante el parto y el periodo
de post-parto, en un embarazo sin complicaciones adicionales. Su uso debe
evitarse en casos de pre-eclampsia y eclampsia debido a que los niveles de
FvW se encuentran elevados. (38,39)
E: 3
Se ha informado de casos de trombosis (incluso infarto de miocardio) tras
una infusión de desmopresina. Por lo tanto, debe utilizarse con precaución en
pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares o con riesgo
de padecerlas. (40)
E: 4
R: B
Antes del uso terapéutico de la desmopresina, debe probarse
la respuesta de cada paciente, en vista de que las diferencias
entre una persona y otra son considerables. La respuesta a la
desmopresina administrada por vía intranasal es más variable y,
por lo mismo, menos previsible. (36,37)
R: B
Se sugiere el uso de desmopresina en el tratamiento o la prevención
de hemorragias en mujeres portadoras de hemofilia. (41)
R: C
No está recomendado su uso en niños menores de 2 años por
riesgo específico de convulsiones, como consecuencia de edema
cerebral provocado por retención de líquidos (hiponatremia).
(42,43)
Debe utilizarse con precaución en pacientes mayores de 50 años.
La desmopresina no afecta los niveles de FIX. Por lo tanto, no se
recomienda para tratar la hemofilia B.
La Desmopresina puede ser administrada por vía subcutánea, infusión intravenosa o
intranasal. La imposibilidad de trasmitir infecciones virales así como un costo menor,
en comparación con los productos plasmáticos, constituyen las ventajas del uso de la
desmopresina. (7)

31
Puede esperarse que una dosis única de 0,3 microgramos por kilogramo
(mcg/kg) de peso corporal, administrado por vía intravenosa o subcutánea,
incremente el nivel de FVIII entre tres y seis veces; la determinación de los
valores de FVIII y FvW debe ser realizada luego de 4-6 horas. (36,37)
E: 4
El uso reiterado de Desmopresina a intervalos cortos durante varios días
puede provocar una disminución en la respuesta (taquifilaxis). Podrían
requerirse concentrados de factor cuando sea necesario alcanzar niveles de
factor más elevados durante un periodo prolontado. (44)
E: 3
R: D
Para la administración intravenosa, se sugiere diluir la
Desmopresina en 50 – 100 ml de cloruro de sodio al 0,9 % (sin
dextrosa) e infundirla lentamente (20-30 minutos). (7)
La taquifilaxia ocurre debido al agotamiento de los almacenamientos de factor preexistente,
debiendo esperar en promedio de 5 días para reiniciar el uso de Desmopresina en forma eficaz. (45)
R: C
Se sugiere en adultos, la aplicación de una dosis única de 1,5 mg/
ml de líquido para inhalación en cada fosa nasal. Para pacientes
cuyo peso corporal es inferior a 40 kg, bastará con una única dosis
en una fosa nasal.(46,47)
R: D
Se recomienda realizar la prueba para valorar la respuesta a la
desmopresina en cada paciente. (36,48,49)
Prueba de desmopresina e interpretación de los resultados (29):
1. Medir presión arterial y el pulso antes de la prueba
2. Determinar el nivel del factor VIII antes de la administración de desmopresina.
3. Administrar 0,3 mcg/kg de desmopresina disueltos en 50 o 100 de cloruro de sodio al
0,9 % (sin dextrosa) por vía intravenosa en 30-40 minutos. La misma dosis puede ser
administrada por vía subcutánea.
4. Medir presión arterial y el pulso cada 15 minutos durante la infusión
5. Medir presión arterial y el pulso cada 30 minutos al finalizar la infusión hasta completar 2 horas.
6. Determinar el nivel del factor VIII, a la hora y a las 4 horas de haber administrado la
desmopresina.
Interpretación de los resultados:
Para considerar que la respuesta ha sido buena, el nivel de los factores VIII y FvW: RCo
(cofactor ristocetina) deben elevarse por lo menos tres veces sobre el nivel basal.
Para que la respuesta a la administración de Desmopresina sea considerada como sostenida,
es necesario que por lo menos el 50 % de la respuesta máxima se mantenga durante 4 horas.

32
Ácido tranexámico
El tratamiento habitual con ácido tranexámico por sí solo, no es útil para
prevenir hemartrosis en la hemofilia. (45)
E: 4
El ácido tranexámico puede administrarse por sí solo o junto con dosis
estándar de concentrados de factor de coagulación. (50)
E: 4
En contraste, las probabilidades de tromboembolismo son menores cuando
el ácido tranexámico se emplea en combinación con factor VII activado
recombinante (rFVIIa, por sus siglas en inglés)* a fin de mejorar la hemostasia
en pacientes con inhibidores. (51)
E: 4
R: B
Se recomienda su uso para controlar hemorragias en la superficie
de la piel y las mucosas (por ej., hemorragias orales, epistaxis,
menorragia). (52–54)
R: C
Se sugiere su empleo en procedimientos odontológicos o para
controlar hemorragias relacionadas con la erupción o la exfoliación
dentaria. (49,53)
R: D
NO se recomienda administrar ácido tranexámico a pacientes
con deficiencia de FIX tratados con concentrados de complejo de
protrombina porque exacerbaría el riesgo de tromboembolismo. (55)
R: D
Si el tratamiento con ambos agentes se considera necesario, se
recomienda dejar pasar por lo menos un lapso de 12 horas entre la
última dosis de concentrados de complejo protrombínico activado*
(CCPa) y la administración de ácido tranexámico. (55)
R: D
Puede administrarse por infusión intravenosa lenta (para evitar
hipotensión), cada 8 horas. (7)
R: D
Aplicar ácido tranexámico en forma tópica, triturando una tableta
y realizar una pasta con la cantidad suficiente de agua destilada
y colocarla en una gasa o algodón formando un apósito y aplicar
sobre el sitio de hemorragia. (7)
La presentación parenteral puede ser utilizada de la misma manera
como se describió anteriormente.
R: D
Puede iniciarse 1 día antes y mantener por 6 días luego de una
extracción dental para evitar las hemorragias (el tiempo de uso del
ácido tranexámico es de 7 días). (7,56)
R: D
NO se recomienda su uso en cirugías torácicas ni como tratamiento
de la hematuria. (7)
R: D
Si la función renal o hepática está alterada, se recomienda disminuir
la dosis (7)

33
El tiempo de administración dependerá de la localización de la hemorragia y su gravedad;
puede ser usado durante 3 a 10 días. (7)
Dosis y administración (7):
• 10 mg/kg/dosis Intravenoso cada 8 horas
• 15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 horas por vía oral
Eventos hemorrágicos en el recién nacido
¿Cómo deben ser manejados los eventos hemorrágicos en el recién nacido?
Recomendación
Se recomienda monitorear la terapia de reemplazo del factor durante
el período neonatal en los casos que así lo ameriten, debido a que los
neonatos pueden requerir dosis más elevadas para lograr los niveles
deseados del factor y además la vida media del factor puede estar
acortada. (22)
1B
Si el tratamiento es urgente, previamente se tomará una muestra
de sangre para la dosificación de factores de coagulación y puede
administrarse plasma fresco congelado a una dosis de 15-25 ml/kg
antes que el diagnóstico de hemofilia sea confirmado. (22)
1C
No se recomienda el uso de desmopresina en neonatos para el
tratamiento de la hemofilia. (22)
1C
Los procedimientos orientados al tamizaje neonatal (punción de talón
o venopunción) no deben omitirse. Sin embargo, deben ser llevados a
cabo por profesionales experimentados. (22)
1C
Detección temprana y prevención de hemorragias intracraneales
Recomendación
Ante la sospecha cínica de: una hemorragia intracraneal, traumatismo
craneoencefálico (aún sin síntomas), cefalea, irritabilidad o cualquier
cambio de conducta; se recomienda la administración del factor de
coagulación de forma inmediata y no retrasar el manejo hasta obtener
los resultados de los estudios de imagen. (22)
1C
¿Cuándo es necesario realizar estudios de imagen en el recién nacido con hemofilia?
Recomendación
Se recomienda la realización del ultrasonido craneal a todos los neonatos
con hemofilia moderada y severa antes del alta hospitalaria. (22)
2C
Debido a la baja sensibilidad del ultrasonido para el diagnóstico de
la hemorragia subdural, se recomienda la realización de resonancia
magnética y tomografía axial computarizada en neonatos que
presentan sintomatología, incluso si el ultrasonido fue normal. (22)
1C

34
Sangrado articular
¿Cuál es tratamiento de una persona con hemofilia cuando presenta sangrado articular?
De forma inicial, la hemartrosis se manifiesta como una rápida perdida de la amplitud de
movimientos, además puede presentarse: dolor o sensación inusual en la articulación,
tumefacción y calor. Entre las manifestaciones ulteriores constan hiperestesias, inflamación
y dolor, el cual se exacerba con el cambio de posición y disminuye con la flexión. Con
frecuencia, las personas con hemofilia pueden percibir una sensación que indica el inicio del
evento hemorrágico, esta sensación es conocida como “aura” y consiste en la percepción de
“cosquilleo” y/o tensión articular.
El reconocimiento del “aura” es útil para evitar el retraso de la administración del tratamiento
de la hemorragia articular. (7)
Debe instruirse al paciente que una vez producido el evento hemorrágico evite
movimientos, levantar pesos; se puede aplicar un vendaje compresivo y elevar
la articulación afectada cuando sea posible. (57)
E: 3
Se recomienda el uso inmediato de concentrados de factor de coagulación para
reemplazar el factor deficiente. (57) (ver tabla 11)
E: 3
Si la hemorragia no se detiene, es posible que sea necesario realizar una
segunda infusión. En ese caso, repita la mitad de la dosis inicial en 12 horas
(hemofilia A) o 24 horas (hemofilia B) y acudir a un centro especializado. (57)
E: 3
Se recomienda fisioterapia como parte activa del tratamiento de las
hemorragias articulares agudas. (57–59)
E: 2
Puede resultar de utilidad la aplicación de hielo en la articulación afectada, evitando el
contacto directo con la piel. El hielo puede ser aplicado durante 15-20 minutos cada 4 o 6
horas. (57)
¿Cuándo es necesario realizar una artrocentesis en pacientes con hemofilia?
R: B
Considere realizar una artrocentesis en las siguientes situaciones
(60–62):
• Una articulación con hemorragia, que se siente tensa y
dolorosa y que no muestra signos de mejoría pasadas las 24
horas después de un tratamiento con factor específico.
• Dolor articular que no puede aliviarse.
• Evidencia de compromiso neurovascular en la extremidad.
• Aumento inusual en la temperatura local o sistémica y otras
evidencias de infección (artritis séptica).
La artrocentesis debe ser realizada por un traumatólogo/a con
conocimientos en hemofilia en conjunto con un hematóloga/o.

35
R: B
En caso de realizar artrocentesis se recomienda la administración
previa de factores de la coagulación a una dosis de 30 a 40 UI por
kilogramos de peso y mantener durante 48 a 72 horas. (60)
R: C
Si la hemorragia persiste, pese a la administración adecuada
del tratamiento (reemplazo del factor); se sugiere descartar la
presencia de inhibidores antes de realizar la artrocentesis. (7)
R: B
NO se recomienda proceder con la artrocentesis cuando no es
posible realizar el reemplazo del factor deficiente.Ante la presencia
de inhibidores, se deben utilizar otros agentes hemostáticos
adecuados para el procedimiento, según sea necesario. (60)
Hemorragia muscular
¿Cuál es el manejo de la hemorragia muscular en personas con hemofilia?
Las hemorragias musculares pueden hacerse manifiestas en cualquier músculo del cuerpo,
las hemorragias deben ser identificadas y tratadas de forma temprana y por el tiempo
necesario, con el objeto de prevenir resangrados, contracturas y pseudotumores.
Es posible que exista una hemorragia muscular cuando el paciente presente dolor al contraer
o extender el músculo, hiperestesias, dolor a la palpación, posición antiálgica entre otros. Es
necesario valorar si existe compromiso neurovascular además de monitorear los niveles de
hemoglobina ya que la pérdida de sangre puede ser significativa. (7)
R: B
Se recomienda elevar el nivel de factor tan pronto como sea posible,
idealmente cuando el paciente reconoce los primeros síntomas de
incomodidad o después del traumatismo (ver tabla 11). (63–65)
R: B
En caso de compromiso neurovascular, se recomienda mantener
los niveles de factor durante cinco a siete días, o más, según se
manifiesten los síntomas (ver tabla 11). (63–65)
R: D
Se podrían repetir las infusiones durante dos o tres días. En caso
de que la hemorragia tenga riesgo de síndrome compartimental y
cuando se requiera una rehabilitación prolongada. (66,67)
R: D
Se recomienda monitorizar continuamente por si se desarrolla
compromiso neurovascular; en ese caso, es posible que sea
necesario realizar una fasciotomía, previa cobertura del factor
deficitario. (68,69)
R: C
Se sugiere iniciar fisioterapia tan pronto el dolor ceda y esta debe
desarrollarse gradualmente hasta recuperar por completo la
función, fuerza y longitud del músculo. (64,70)

36
Se debe tener en cuenta que un resangrado puede ser producido luego de las actividades
llevadas a cabo como parte de la terapia física, por tanto, es necesario una evaluación
periódica por el equipo interdisciplinario. (7)
Hemorragia en el iliopsoas
Es necesaria una evaluación correcta de la hemorragia del iliopsoas debido a su forma
particular de presentación. Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor localizado en
el hipogastrio, región inguinal y lumbar. Además, es posible que el paciente refiera dolor
en la articulación de la cadera a la extensión (no a la rotación) así como otros síntomas
neurológicos relacionados con la compresión del nervio femoral. (7)
R: C
Se sugiere elevar inmediatamente el nivel de factor de coagulación
deficitario, manteniendo los niveles durante cinco a siete días o
más, según lo indiquen los síntomas. (71,72)
R: C
Sesugiereconfirmareldiagnósticoymonitorearlarecuperacióncon
un estudio de imagen (ultrasonografía, tomografía computarizada o
imágenes de resonancia magnética). (71,72)
R: C
Se sugiere limitar la actividad del paciente hasta que desaparezca
el dolor y mejore la extensión de la cadera. No se debe permitir el
uso de muletas o andador ya que para esto es necesario contraer
el músculo. (71,72)
R: C
Se recomienda recuperar completamente la extensión de la cadera
antes de retomar todas las actividades. (71,72)
R: C
Es fundamental contar con un programa de fisioterapia
cuidadosamente supervisado, para recuperar por completo la
actividad y la función, evitando un resangrado. (71,72)
Podría considerarse hospitalizar al paciente para observarlo.
Hemorragia del sistema nervioso central
¿Cuál es el manejo de la hemorragia del sistema nervioso central en personas con
hemofilia?
R: C
Cuando se sospeche o exista un traumatismo o ante los primeros
síntomas neurológicos, se sugiere elevar inmediatamente el nivel
de factor del paciente; mantenga el nivel de factor hasta obtener
resultados de los exámenes de imagen. (73,74)
R: C
Se sugiere hospitalizar al paciente, realizar una tomografía o
resonancia magnética del cerebro. Paralelamente deberá ser
evaluado por neurología. (75,76)

37
R: C
De confirmarse una hemorragia, mantenga el nivel de factor
adecuado durante 10 a 14 días (ver tabla 10). (73,74)
R: B
Una hemorragia intracraneal indica la necesidad de profilaxis
intermitente periódica de tres a seis meses. (73,77,78)
Se recomienda mantener la profilaxis cuando exista riesgo de
recurrencia.
Una hemorragia alrededor de la médula espinal, podría manifestarse como un dolor súbito e
intenso en la espalda. (7)
Hemorragia de cuello y/o garganta
¿Cuál es el manejo de una hemorragia de cuello y/o garganta en una persona con
hemofilia?
R: C
Ante traumatismos o síntomas importantes, eleve inmediatamente
el nivel de factor del paciente. Mantenga los niveles de factor hasta
que desaparezcan los síntomas (ver tabla 10). (67,79,80)
R: C
Se sugiere la hospitalización y evaluación por un especialista
(Otorrinolaringólogo o maxilofacial). (67)
Se recomienda evaluar la ventilación y permeabilidad de la vía
aérea.
Hemorragia gastrointestinal
¿Cuál es el manejo de una hemorragia gastrointestinal en una persona con hemofilia?
R: C
Eleve inmediatamente los niveles de factor del paciente (ver tabla
10). (81,82)
R: C
Mantenga los niveles de factor hasta que se haya detenido la
hemorragia y se defina la etiología (ver tabla 10). (81,82)
R: C Se sugiere la hospitalización y evaluación por un especialista. (67)
R: D
Se deberán monitorear los niveles de hemoglobina con regularidad.
Trate la anemia o choque, según sea necesario. (7)
R: D
Puede utilizarse ácido tranexámico como terapia coadyuvante para
pacientes con deficiencia de FVIII y para aquellos con deficiencia
de FIX que no están recibiendo tratamiento con concentrados de
complejo de protrombina. (7)

38
Hemorragia abdominal
¿Cuál es el manejo de una hemorragia abdominal aguda en una persona con hemofilia?
Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor y distensión abdominal. Es necesario
conocer que la clínica de una hemorragia abdominal puede ser confundida con cuadros
infecciosos o quirúrgicos. (7)
R: C
Se sugiere elevar inmediatamente los niveles de factor del paciente
y mantener los niveles de factor (ver tabla 10), hasta que pueda
definirse la etiología. (67,80)
Hemorragia oftalmológica
¿Cuál es el manejo de una hemorragia oftalmológica en una persona con hemofilia?
La hemorragia oftálmica es poco habitual, su presentación está relacionada con traumatismos
o infección. (7)
R: C
Eleve inmediatamente el nivel de factor del paciente. Mantenga los
niveles de factor según lo indicado (ver tabla 11). (67,80)
Hemorragia renal
¿Cuál es el manejo de una hemorragia renal en una persona con hemofilia?
R: C
En caso de hematuria indolora, trate con reposo absoluto en cama
e hidratación intensa (3 litros/m2 de superficie corporal) por vía oral
durante 48 horas. (83)
R: C No administre desmopresina al hidratar en forma intensiva. (83)
R: C
Si el paciente refiere dolor o presenta hematuria macroscópica
persistente, se sugiere hospitalizar al paciente, elevar los niveles
de factor (ver tabla 11), y monitorizar si aparecen coágulos y
obstrucción urinaria. (83,84)
Se sugiere valoración por urología.
R: C
NO administre agentes antifibrinolíticos por el riesgo de producir
obstrucción de los uréteres si el sangrado proviene de los riñones. (83)

39
Hemorragia oral
¿Cuál es el manejo de una hemorragia oral en una persona con hemofilia?
La hemorragia oral está relacionada con la extracción dental, trauma y gingivorragia; esta
última se asocia a un inadecuado cuidado oral. (7)
Se sugiere valoración por el odontólogo o cirujano maxilofacial.
R: D
Una vez determinada la dimensión del sangrado se puede
colocar una gasa húmeda con agentes antifibrinolíticos o agentes
hemostáticos locales, manteniendo la presión por al menos 15
minutos. (7)
Además puede ser necesario considerar:
Suturas para cerrar la herida.
Antibióticos, en particular en el caso de sangrado gingival debido a
mala higiene bucal.
Uso de ácido tranexámico como enjuague bucal.
R: C
NO se recomienda usar agentes antifibrinolíticos en pacientes con
hemofilia que reciban CCPa. (45,85)
Epistaxis
¿Cuál es el manejo de la epistaxis en un paciente con hemofilia?
Se sugiere evitar que el paciente trague sangre, para esto coloque
la cabeza del paciente hacia adelante, aplique presión en la parte
anterior de la nariz con una gasa durante 10 a 20 minutos.
R: C
En caso de que la epistaxis sea grave o recurrente podía ser
necesario emplear la terapia de reemplazo. (67,79)
R: D
Se sugiere aplicar ácido tranexámico localmente con una gasa
húmeda o agentes hemostáticos locales. (7)
R: D
Si la hemorragia es persistente o recurrente, se sugiere
valoración por otorrinolaringología; podría ser necesario realizar
un taponamiento nasal anterior o posterior a fin de controlar la
hemorragia. (7)

40
Hemorragia de tejidos blandos
¿Cuál es el manejo de la hemorragia de tejidos blandos en una persona con hemofilia?
Se sugiere determinar la gravedad de la hemorragia y las posibles
lesiones neurovasculares y musculares.
Si la hemorragia es superficial se recomienda compresión local y
aplicar hielo.
R: D
Se recomienda administrar el tratamiento con factor de la
coagulación de forma inmediata cuando se sospeche de una
hemorragia compartimental. (7)
R: D
Se recomienda monitorear los niveles de hemoglobina y los signos
vitales. (7)
Laceraciones y abrasiones
R: C
En el caso de laceraciones profundas, se sugiere elevar el nivel de
factor (ver tabla 11) y luego suturar. (68,79,80)
Previo al retiro de la sutura aplicar terapia de reemplazo (ver tabla 11).
Luego de producido el evento hemorrágico, las actividades del paciente deben ser retomadas
paulatinamente con el objeto de disminuir el riesgo de presentar una nueva hemorragia. (7)
Principios de cuidado para las personas con hemofilia
¿Cuáles son los principios de cuidado para las personas con hemofilia?
Las personas con hemofilia pueden saber cuándo están presentando un sangrado, el
paciente describe al síntoma como un hormigueo conocido como “aura”. (23)
La prevención y el tratamiento de las hemorragias con el factor de coagulación específico
constituyen la piedra angular del cuidado en pacientes con hemofilia. En este sentido, brindar
una atención integral es imprescindible.(23)
La localización de la hemorragia en un evento agudo orienta a la administración del factor de
la coagulación deficiente.

41
R: D
Se recomienda que en una persona con hemofilia se realice un
cuidado riguroso de las venas ya que éstas constituyen accesos
vitales. (7)
R: D
Para realizar una punción venosa, se sugiere el uso de agujas tipo
mariposa calibre 23 o 25 y aplicar presión en el sitio durante 3-5
minutos. (7)
R: D
Se debe evitar el uso de medicamentos que afecten la función
plaquetaria como el ácido acetil salicílico, anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES), a excepción de ciertos inhibidores de
ciclooxigenasa 2 (COX-2). (7)
R: D Se sugiere el uso de paracetamol como analgésico. (7)
R: C
Se sugiere tratar los episodios de hemorragias agudas
preferentemente, dentro de las 2 horas de haberse producido. (86)
R: C
Ante la duda, se sugiere aplicar terapia de reemplazo de acuerdo
a la gravedad y localización de la hemorragia (ver tabla 10). (86)
R: C
Se recomienda monitorizar los signos vitales a todos los pacientes
en quienes se sospeche o presenten hemorragia. (7)
Manejo integral
¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para el manejo integral de una
persona con hemofilia?
La atención integral fomenta la salud física, psicosocial y la calidad de vida, a
la vez que disminuye la morbilidad y mortalidad. (87–89)
E: 3
El cuidado ideal de estos pacientes, especialmente de quienes presentan las manifestaciones
más graves de la enfermedad, requiere más que solo el tratamiento de hemorragias agudas.
Con la finalidad de mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que viven con
hemofilia se debe considerar como prioridad: la prevención de hemorragias y del daño
articular, el tratamiento inmediato de las hemorragias, la atención psicosocial y el manejo de
las complicaciones (daño articular o muscular, inhibidores, e infecciones transmitidas por el
uso de hemoderivados). (7)
Equipo de atención integral
R: D
Se sugiere que el cuidado integral sea coordinado por un equipo
interdisciplinario de profesionales de la salud. (90–92)
El equipo interdisciplinario podría estar constituido por: un hematólogo/a o un médico/a con
entrenamiento en trastornos de la coagulación congénitos, pediatra, un(a) enfermera(o),
patóloga/o clínico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fisiatra, traumatóloga/o,

42
reumatóloga/o, químicas/os y bioquímicas/os farmacéuticos, trabajador(a) social,
psicóloga(o), odontólogo, genetista, gineco obstetra, nutricionista, geriatras y médicas/os
familiares.
R: D
Se sugiere que los pacientes sean evaluados periódicamente
(cada 6 meses o cada año, sino se requiere antes) por el equipo
interdisciplinario para elaborar, revisar y ajustar los detalles del plan
individual de tratamiento integral. (93,94)
R: D
La referencia a otros servicios también se podrá analizar durante
estas consultas. (93,94)
Estado físico y práctica de actividades
R: B
Se recomienda fomentar la práctica de actividades físicas para
promover una buena condición física y un desarrollo neuromuscular
normal. (ver tabla 12). (58)
R: B
En pacientes con disfunciones músculo-esqueléticas importantes,
se sugiere fomentar la realización de ejercicios con peso que
promuevan el desarrollo y mantenimiento de una adecuada masa
muscular y arco de movilidad articular. (95)
R: C
Las articulaciones diana pueden protegerse con sujetadores o
férulas dinámicas durante la actividad, en especial ante la ausencia
de cobertura con el factor de coagulación. (96,97)
Previo a la realización de cualquier actividad física, la persona con hemofilia deberá acudir a
una consulta con fisiatría para determinar su condición músculo-esquelética actual. Además,
el profesional informará y recomendará la realización de las actividades físicas que resultan
beneficiosas, así como aquellas que podrían incurrir en riesgo de sangrado o de lesión. (7)
Tabla 12. Actividades
Actividades recomendadas Actividades no recomendadas*
Caminata Ecuavoley
Natación Futbol
Bádminton Básquet
Arquería Boxeo
Ciclismo Lucha
Remo Motocross
Tenis de mesa Ski
Billar Hockey
Rugby
* A menos que el paciente cuente con una profilaxis adecuada que le brinde protección para la práctica de tales
actividades. Modificado de: Federación Mundial de la Hemofílica; 2012. (2)

43
Control del estado de salud
R: B
Se recomienda realizar controles integrales con un intervalo
mínimo de 6 meses que permitan evaluar individualmente las
comorbilidades y prevenir los potenciales riesgos que se pueden
presentar.(94,98,99)
P
Considere la periodicidad de los controles rutinarios en función de
la normativa nacional.
¿Qué medidas pueden ser consideradas en el tratamiento coadyuvante?
Eltratamientocoadyuvanteesdeespecialutilidadparaelcontroldeloseventoshemorrágicos,
especialmente cuando existe una reducida disponibilidad de concentrados de los factores de
coagulación ya que podrían disminuir el requerimiento de los mismos. (7)
Una vez administrado el tratamiento con el factor correspondiente (desmopresina en la
hemofilia A leve), puede considerar como tratamiento coadyuvante de las hemorragias
articulares o musculares el acrónimo PRHCE(7):
P: protección con inmovilización
R: reposo
H: hielo
C: compresión
E: elevación
R: D
La fisioterapia debe ser considerada para recuperar la funcionalidad
luego de un evento hemorrágico. (7)
Tratamiento profiláctico
¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para la administración del
tratamiento profiláctico?
Pese a no revertir el daño articular en una artropatía hemofílica instaurada, la administración
de tratamiento profiláctico si retrasa la progresión del daño articular. También disminuye la
frecuencia de eventos hemorrágicos.
La profilaxis previene las hemorragias y el daño de las articulaciones y su
objetivo está destinado a preservar las funciones músculo-esqueléticas
normales. (98,100–104)
E: 2

44
R: B
Se sugiere, en el caso de articulaciones diana con hemorragias
persistentes, considerar tratamiento con factor por un corto o
mediano plazo para detener el ciclo hemorrágico, pudiéndose
combinar con fisioterapia o sinoviortesis para disminuir la frecuencia
de sangrados. (105,106)
Administración y plan de aplicación de dosis
A continuación se exponen los protocolos de profilaxis:
Tabla 13. Protocolos de terapia de reemplazo del factor.
Profilaxis continua
Profilaxis primaria
Tratamiento regular y continuo* que comienza a aplicarse ante la
ausencia de una enfermedad articular osteo cartilaginosa documentada,
determinada mediante un examen físico y/o estudios con imágenes,
y antes de que exista evidencia clínica de una segunda hemorragia en
alguna articulación grande**, a partir de los 2 años.
Profilaxis secundaria
Tratamiento regular continuo* que comienza a aplicarse después de que
se han producido 2 o más hemorragias en alguna articulación grande** y
antes del inicio de una enfermedad articular documentado mediante un
examen físico y estudios con imágenes.
Profilaxis terciaria
Tratamiento regular continuo* que comienza a aplicarse a continuación
del inicio de la enfermedad articular que se ha documentado mediante
un examen físico y radiografías simples de las articulaciones afectadas.
Profilaxis intermitente
(“periódica”)
Tratamiento que se aplica para prevenir hemorragias durante períodos
que no excedan 45 semanas por año.
* Continuo se define como la intención de aplicar un tratamiento durante 52 semanas por año y recibir un mínimo de
infusiones con una frecuencia definida a priori durante por lo menos 45 semanas (85%) del año en consideración.
** Articulaciones grandes = tobillos, rodillas, caderas, codos y hombros.
Dosis y la administración de la profilaxis primaria
Tabla 14. Esquema Canadiense (esquema escalonado)
Dosis de Factor VIII** Número de administraciones por semana
50 UI/Kg/dia Una
30 UI/Kg/día Dos
25 UI/Kg/día Tres
*Esquema canadiense (esquema escalonado) (98).
** Incrementar 5 UI/Kg/día cuando se presente una hemartrosis.
Tomado de: Secretaría de Salud de México. 2012. (17)

45
Tabla 15. Protocolo Malmö y Utrecht
Protocolo Dosis Frecuencia de administración HA Frecuencia administración HB
Malmö 25 a 40 UI/kg 3 veces por semana. 2 veces por semana.
Utrecht 15 a 30 UI/kg 3 veces por semana. 2 veces por semana.
R: D
La individualización del protocolo es de suma importancia; para ello
se deberá tener en consideración la edad, el acceso venoso, el
tipo de hemofilia, la actividad, la disponibilidad y accesibilidad a los
concentrados.(7)
R: D
Se sugiere administrar la profilaxis en la mañana con la finalidad de
cubrir las actividades del día.(7)
R: C
Se sugiere la administración de concentrados de factor de
coagulación antes de participar en actividades con riesgo de alto
de lesión.(106–108)
Terapia domiciliaria
¿Qué consideraciones deben ser tomadas en cuenta para la administración de la
terapia domiciliaria?
La terapia domiciliaria está orientada a tratar los eventos hemorrágicos leves a moderados.
El tratamiento domiciliario consiste en la administración de los concentrados de los factores
de la coagulación por el propio paciente, sus padres o cuidadores.(109)
Para iniciar la terapia domiciliaria, es necesario capacitar previamente al paciente, sus
padres o cuidadores. La capacitación no puede durar menos de tres meses y debe incluir
aspectos relacionados con el diagnóstico del evento hemorrágico, tratamiento y las posibles
complicaciones.
Como resultado de este periodo de formación, el paciente, sus padres o cuidadores deben
estarenlacapacidadderealizarlapunciónvenosa,manejarelcatéteryadministrarelfactorde
forma adecuada, teniendo en consideración su preservación, preparación, almacenamiento
así como el manejo adecuado de los desechos peligrosos. (109)
Los dispositivos médicos implantables pueden facilitar la aplicación de
inyecciones y pueden ser útiles para la administración de tratamiento
profiláctico en niños pequeños. (110,111)
E: 2

46
R: B
Se sugiere implementar la terapia domiciliaria ya que permite tener
acceso de forma inmediata al factor de coagulación e iniciar un
tratamiento precoz, optimizando el uso de factores de coagulación
y disminuyendo las comorbilidades asociadas.(112,113)
R: B
Se sugiere estricta vigilancia en el tratamiento domiciliario por parte
del equipo de atención integral. (112,113)
R: B
Se recomienda terapia domiciliaria solamente después de haber
instruido y capacitado a los pacientes o a la persona responsable,
en auto infusión y la valoración de los eventos hemorrágicos que
podrían presentarse. (112,113)
R: B
Se recomienda valorar el uso de dispositivos médicos implantables
para acceso venosos considerando los riesgos (quirúrgicos,
infecciosos trombóticos) frente a las ventajas de comenzar un
tratamiento de profilaxis intensivo a una edad temprana.(114,115)
Se sugiere indicar al paciente que, el tratamiento domiciliario no
sustituye a los controles periódicos a los que debe ser sometido.
Se sugiere retirar el catéter venoso central (CVC) tan pronto
el paciente tenga acceso venoso periférico, intentando utilizar
siempre la misma vena (tunelización).
Es posible utilizar CVC solo para casos indispensables como para
la inducción a tolerancia inmune (ITI).
Para conservar de forma adecuada los factores de la coagulación, estos no deben ser
expuestos a la luz y la temperatura en la cual se almacenan debe oscilar entre los 2ºC y los
8ºC. Una vez reconstituidos deben ser utilizados de forma inmediata aunque su estabilidad
fisco-química es mantenida por un lapso de hasta 24 horas en refrigeración.(109)
Dolor
¿Cómo se debe manejar el dolor en un paciente con hemofilia?
Es imprescindible una evaluación clínica minuciosa que permita determinar la causa del dolor
ya que este síntoma se presenta con frecuencia en las personas con hemofilia.(7)

47
Gráfico 1. Manejo escalonado del dolor en pacientes con hemofilia
1
2
3
• Paracetamol
• Inhibidores Cox-2
*t
• Paracetamol + Codeína tt
tt• Paracetamol + tramadol
• Morfina **
*En mayores de 14 años. **Utilice un producto de liberación lenta con un rescate de liberación rápida. Aumente el
producto de liberación lenta si el de liberación rápida se utiliza más de 4 veces por día †Medicamento no consta
en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación
técnica para evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
††
Su presentación como medicamento combinado no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para evaluar pertinencia de adquisición y
financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud. Tomado de: Secretaría de Salud de México. 2012. (17)
Dolor provocado por el acceso venoso
De manera general, no está indicado ningún medicamento para el manejo del dolor en
adultos; sin embargo en los niños, podría ser útil la aplicación de un anestésico tópico en
crema o aerosol. (7)
Dolor provocado por una hemorragia articular o muscular
Debidoaldolorproducidocomoconsecuenciadelahemorragia,laprescripcióndemedicación
para el dolor es habitual, además se puede considerar la inmovilización hasta remisión del
dolor y la aplicación de hielo local (ver gráfico 1).

48
Dolor post-operatorio
R: D NO se recomienda la aplicación de inyecciones intramusculares.(7)
R: D
Sesugiereiniciaranalgesiaconmorfinaintravenosa,posteriormente
se puede continuar con la administración por vía oral de tramadol o
paracetamol más codeína†
.(7)
R: D
Se sugiere paracetamol o acetaminofén cuando el dolor ha
disminuido de intensidad.(7)
†
Su presentación como medicamento combinado no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para evaluar pertinencia de adquisición y
financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
Dolor provocado por artropatía hemofílica crónica
R: B
Se recomienda que el tratamiento incluya reposición de factor,
fisioterapia y una correcta analgesia. (58,116)
R: D
Se recomienda utilizar inhibidores COX-2+
como segundo paso
analgésico ya que cumplen una función importante en estos casos
(ver gráfico 1). (117,118)
R: B
NO se recomienda el uso de anti-inflamatorios no esteroidales que
no sean COX-2†
. (119,120)
R: D Considere cirugía ortopédica si el dolor resulta inhabilitante. (66)
†
Medicamento no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 9na revisión. Conforme la norma
Procedimientos en pacientes con hemofilia
¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta a la hora de realizar procedimientos
quirúrgicos o invasivos en pacientes con hemofilia?
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones previas a la realización de
procedimientos invasivos y quirúrgicos (cirugías, punción arterial, biopsias, endoscopia, etc.)
en personas con hemofilia. Éstas incluyen una planificación adecuada que contemple un
equipo interdisciplinario, la infusión de factor o agentes hemostáticos antes de la realización
del procedimiento, la disponibilidad de una cantidad suficiente de factores de coagulación
que cubra el tratamiento pre y pos quirúrgico así como un control riguroso de los inhibidores
en pacientes con hemofilia.(7)
Los pacientes con hemofilia A leve, así como los pacientes que reciban la
aplicación intensiva de reemplazo de factor por primera vez, tienen mayor
riesgo de desarrollar inhibidores, por lo que deberían someterse a nuevas
pruebas de detección entre 4 y 12 semanas después de la operación. (121)
E-4

Msp guía hemofilia-congénita_230117_d-3

Msp guía hemofilia-congénita_230117_d-3

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Msp guía hemofilia-congénita_230117_d-3

Similaire à Msp guía hemofilia-congénita_230117_d-3 (20)

Plus de Jaime Zapata Salazar

Plus de Jaime Zapata Salazar (20)

Dernier

Dernier (20)

Msp guía hemofilia-congénita_230117_d-3