Tavola rotonda ALAMMU della SIN sul peso economico della dialisi Il filo conduttore e'. maggiore appropriatezza data da professionalita' e scelte basate su evidenze e quindi costi sostenibili.

1. Quintaliani
Costi ed appropriatezza in
nefrologia
G. Quintaliani

2. Quintaliani
OECD Health Data 2013 Dove si colloca l’Italia
In Italia, la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL nel 2011, una percentuale leggermente inferiore alla media dei paesi
dell’OCSE (9.3%.). La quota della spesa sanitaria nel PIL in Italia rimane tuttavia assai inferiore a quella degli Stati Uniti (17.7%)
come pure a quella di alcuni altri paesi europei come i Paesi Bassi (11.9%), la Francia (11.6%) e la Germania (11.3%).
L’Italia si colloca al di sotto della media OCSE in termini di spesa sanitaria pro-capite, con una spesa di 3012 USD (corretta per il
potere d’acquisto), rispetto ad una media di 3339 USD nei paesi dell’OCSE
Circa 120 miliardi complessivamente

3. Quintaliani
L’Aumento della Spesa Sanitaria:
Quali le Cause?
• Nuove tecnologie e nuovi farmaci,
solitamente costosi
• Rinnovate aspettative dei pazienti (reali ed
indotte)
• Pressioni (spesso non giustificate) della
Industria Farmaceutica
Mongan JJ et al. N Engl J Med 358:1509, 2008
• Invecchiamento della popolazione e stili di
vita (sedentarietà, fumo) che favoriscono
malattie croniche

4. Quintaliani
Qualita’delleprestazioni
Scostamenti spesa media
Non è vero che chi più spende
ha risultati sanitari migliori

5. Quintaliani
I Tagli in Sanità Non Sono una
Scelta Eticamente Accettabile
(razionalizzare vs razionare)

6. Quintaliani
Come Razionalizzare la Spesa
Sanitaria: Evitare gli Sprechi
Brody H. New Engl J Med, 366:1949, 2012

7. Quintaliani
The “Stabilization Triangle” and
Reduction in Health Expenditure
6 tipi di sprechi
Berwick DM & Hackbarth AD, JAMA 307:1513, 2012

8. Quintaliani

9. Quintaliani

10. Quintaliani
Overdiagnosis ed Overtreatment
Generano Eccesso di Spesa
• Armare la sanità
• Allertare la sanità
• Danneggiare la sanità

11. Quintaliani
Fare quanto piu’ e’ possibile PER il paziente,
fare il meno possibile AL paziente

12. Quintaliani
La vera “spending review” o i veri tagli:
Togliere quello che non serve o non è provato

13. Quintaliani
La vera “spending review” o i veri tagli:
Togliere quello che non serve o non è provato

14. Quintaliani
• The new ACC–AHA guidelines for the management of cholesterol
would increase the number of adults who would be eligible for
statin therapy by 12.8 million, with the increase seen mostly
among older adults without cardiovascular disease.

15. Quintaliani
Livelli di PA
Quasi 6 milioni di persone non
dovrebbero piu’ assumere terapia

16. Quintaliani
Volume di attività

17. Quintaliani

18. Quintaliani
early! late! too late!

19. Quintaliani
I TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE IN ITALIA:
ASPETTI CLINICI, ECONOMICI E SOCIALI
STUDIO CENSIS – 2009 - DATI PIEMONTE
28 volte la quota
capitaria

20. Quintaliani
• Conclusions
• In patients with advanced CKD, timing of dialysis
therapy initiation was not associated with mortality
when accounting for lead time bias and survivor bias.

21. Quintaliani
Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35.000 soggetti
2011

22. Quintaliani
• Newswise — ROCHESTER, Minn. — New research from
Mayo Clinic finds that half of elderly patients who start
dialysis after age 75 will die within one year. The findings
are being presented this week at the American Society of
Nephrology’s Kidney Week 2013 in Atlanta.

23. Quintaliani
Treatment effects of convective dialysis are unreliable due to limitations in
trial methods and reporting. Convective dialysis may reduce cardiovascular
but not all-cause mortality, and effects on nonfatal cardiovascular events and
hospitalization are inconclusive.
The potential benefits of convective modalities over standard HD for cardiovascular outcomes and mortality remain unproved.
Since the meeting in Paris, new evidence has
become available regarding the clinical
benefits of HDF.

24. Quintaliani
Comparison of mean and confidence intervals of costs and
benefits over 3 years of treatment with dialysis versus sVLPD.
Scalone L et al. Nephrol. Dial.
Transplant. 2010;25:907-913© The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved.
For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

25. Quintaliani
Diet and time to ESRD
0
10
20
30
40
50
60
Time ( years )
BaselineGFR38.6ml/min)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
MDRD Study A
Locatelli F and Del Vecchio L Nephrol Dial Transplant 1999;14:1360-4
- 3.6 ml / min / year
Low protein diet 9,3 years
Usual diet 8,3 years
- 4.03 ml / min / year
∆ Time 1. 0 years

26. Quintaliani
Diet and time to ESRD
0
10
20
30
40
50
60
Time ( years )
BaselineGFR38.6ml/min)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
MDRD Study A
Locatelli F and Del Vecchio L Nephrol Dial Transplant 1999;14:1360-4
- 3.6 ml / min / year
Low protein diet 9,3 years
Usual diet 8,3 years
- 4.03 ml / min / year
∆ Time 1. 0 years
In questo riesame della progressione
della funzione renale Locatelli,
riesaminando i dati MDRD, arriva alla
conclusione che la progressione del
gruppo a dieta e’ di circa 3,60 contro
una progressione di nel gruppo NON a
dieta di 4,03 mil/min anno.
Il risparmio ottenuto sarebbe pari a
-30.723 euro

27. Quintaliani
Occurrence of renal failure or death in patients in Study A including follow-up
through 10 mo after study completion.
LEVEY A S et al. JASN 1999;10:2426-2439
©1999 by American Society of Nephrology
• Molto diversa e’ l’analisi secondaria fatta da Levey

28. Quintaliani
Soglie assolute Afro D Amro A Euro A Searo B Searo D Wpro A
GDP per capita * $1.695 $39.950 $30.439 $4.959 $1.990 $30.708
3 x GDP per capita * $5.086 $119.849 $91.318 $14.876 $5.971 $92.123
•GDP = Gross domestic productGDP = Gross domestic product ;;
•< GDP per capita (Very cost-effective)< GDP per capita (Very cost-effective) ;;
•1-3 x GDP per capita (cost-effective)1-3 x GDP per capita (cost-effective) ;;
•> 3 x GDP per capita (not cost-effective)> 3 x GDP per capita (not cost-effective)
Anni di vita valutati tenendo conto della qualità di vita. 1 Qualy è un anno di
vita in perfetta salute. 0.5 Qualy è un anno vissuto con una qualità di vita pari
alla metà di quella di un individuo in perfetta salute.

29. Quintaliani

30. Quintaliani
The comparison in terms of
cost-effectiveness (the cost of
one incremental unit of
effectiveness) between the
different treatment sequences is
expressed as the Incremental
Cost-Effectiveness Ratio (ICER)

31. Quintaliani

32. Quintaliani
Screening
August 2013

33. Quintaliani
Published on Line, October 2013
ACP does not recommend
screening for CKD in
asymptomatic adults with risk
factors (diabetes, Hypertension and
CV disease).
Standard Detection of
CKD is considered a
sufficient approach, at
least for now.
New studies needed.

34. Quintaliani

35. Quintaliani
Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una
creatininemia e’ 49%
Audit pazienti diabetici ed ipertesi
Totale pazienti circa 30.000
Oltre 100 medici
Pazienti
5261
2535
8056
Creat si prescritte
Creat si registrate
Creat no
7796 =
49%
51 %
16%
33%

36. Quintaliani
Insufficienza renale
Dr. G. Quintaliani
9132 pts
19% = 1 su 57631 4611040
Un terzo dei pazienti aveva IRC

37. Quintaliani
• Tens of thousands of patients are needlessly dying in our hospitals
every year from kidney failure linked to dehydration, according to the
healthcare regulator.
• Between 12,000 and 42,000 deaths could be prevented every year if
patients received the best possible care.
• The condition, which kills more people every year than common cancers, can develop
very quickly and occurs in people ill with conditions such as heart failure, diabetes and
those suffering infections.
• A new guideline from the National Institute for Health and Care Excellence (Nice) says
acute kidney injury costs the NHS between £434 million and £620 million a year - more
than it spends on breast, lung and skin cancer combined.
• Between 262,000 and one million people admitted to hospital as an emergency will have
the kidney condition, of which just under a quarter will die.

38. Quintaliani

39. Quintaliani
• La mortalità acuta (entro 48h da una iperpotassiemia) era
piu’ alta nel gruppo dei NON nefrologi

40. Quintaliani
What business we are
On January 19, 2012, after 131 years of operation, the Eastman Kodak
Company filed in U.S. bankruptcy court.
Central among them was that Kodak was late to
recognize that it was not in the film and camera
business: it was in the imaging business.
With the advent of digital imaging, Kodak was outpaced by other companies that could
better achieve consumer goals

41. Quintaliani
Altri fallimenti
• Successo
• Whats app
• Facebook
• Google
IBM
Nokia
Olivetti
M246310
Business immateriale basato
su servizi e soddisfazione
utente

42. Quintaliani
Cosa fare?
•Definire le competenze
– Ecco perche’ non abbiamo bisogno di
raccoamdnati che nons aranno mai competenti
ma solo autoreferenziato

43. Quintaliani
Avere competenze professionali vere

44. Quintaliani
• Thirty-day in-hospital mortality correlated with time in clinical practice;
decreasing from 8.9% and 9.1% with <15 and 15–20years to 7.7% for
each of the categories of >20≤25years and >25years.
Certified specialists appear to continue with experiential learning with
evidence of improved outcome after 20years in clinical practice.

45. Quintaliani
Cosa fare?
• Definire le competenze
• Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo
arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di
trattamento sostitutivo

46. Quintaliani
• L’ultimo – e probabilmente il più
significativo cambiamento cui stiamo
assistendo è la partecipazione del paziente
alla gestione della propria saluteSi cerca di
rendere i pazienti attivamente partecipi del
proprio trattamento, e non più dei riceventi
passivi. La crescita esponenziale delle
malattie croniche mette in crisi lo schema
con cui negli ultimi decenni è stata offerta
l’assistenza sanitaria, nella quale il clinico
prescriveva e il paziente assumeva
• Un modo di implementare tale nuovo
schema è quello di offrire al paziente più
opzioni. In UK è stato introdotto un sistema
che consente al paziente di scegliere
l’ospedale, e non viceversa
• Se l’obiettivo è ora quello di dare ai pazienti
la scelta, la vera sfida è come dare loro
anche il controllo. In Gran Bretagna e negli
Stati Uniti, invece che un menu di servizi
standard, è offerto ai pazienti un budget
personale da gestire
Forder J, Jones K, Glendinning C, et al. Evaluation
of the Personal Health Budget Pilot Programme.
University of Kent, Canterbury; 2012.

47. Quintaliani
Cosa fare?
• Definire le competenze
• Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo
arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di
trattamento sostitutivo
• Dare il miglior trattamento possibile compatibilemnte
con le risorse (capacita’ di valuatzione ed
autovaluatzione) Audit, raccolta dati, indicatori

48. Quintaliani
• Health care leaders and policy makers have tried countless incremental fixes—attacking
fraud, reducing errors, enforcing practice guidelines, making patients better “consumers,”
implementing electronic medical records—but none have had much impact.
• It’s time for a fundamentally new strategy.
• At its core is maximizing value for patients: that is,
achieving the best outcomes at the lowest cost.

49. Quintaliani
• “E’ necessario un nuovo modello qualitativo per consentire a medici,
fornitori e autorità regolatorie di assicurare ai pazienti una vita migliore
grazie alle terapie tecnicamente complesse e costose che essi stanno
ricevendo.
• Con solide fondamenta, è giunto il momento di concentrarsi sugli outcome
clinici intermedi più complessi quali, la gestione dei fluidi, il controllo delle
infezioni, la gestione del diabete, la gestione dei farmaci e le cure terminali.
Ed anche negli outcome primari: una migliore sopravvivenza, un minor
numero di ospedalizzazioni, un migliore approccio del paziente al
trattamento e, in definitiva, una migliore qualità della vita.

50. Quintaliani
Ed inoltre: Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo
strategico della filiera dei servizi nefrologici e per l’adozione di
strumenti di governo clinico per l’appropriatezza della cura “
“Questo rende opportuno ragionare sulle forme di controllo che il
nefrologo può agire per mantenere adeguati standard assistenziali,
avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di esperienze in
tal senso, come si dimostrerà in seguito. Questioni centrali
nell’esercizio del controllo nei confronti di questa forma di outsourcing
sono: (tra gli altri ndr) • la capacità dell’attore pubblico nel fare
committenza non solo su volumi minimi di attività per soddisfare i
bisogni attesi, ma anche sugli standard qualitativi di funzionamento dei
servizi
CUSAS
M Del Vecchio Le formule gestionali della
nefrologia G Ital Nefrol 2012; 29 (6): 721-727

51. Quintaliani
• “Elementi che dovrebbero essere in ogni caso considerati
requisiti imprescindibili per qualunque valutazione di
assetto diversa da quella attuale, sono relativi alla
capacità del settore pubblico di definire gli standard
qualitativi ed i volumi di prestazioni richieste
all’eventuale privato, nonché la capacità di controllo del
rispetto di quanto previsto, tutte capacità teoricamente
disponibili nelle Aziende Sanitarie Italiane, ma poco
messe in campo operativamente”.
M Del Vecchio Le formule gestionali della
nefrologia G Ital Nefrol 2012; 29 (6): 721-727
CUSAS

52. Quintaliani
Accanto alle competenze professionali il nefrologo è quindi chiamato a
sviluppare competenze manageriali non solo e non tanto nella gestione della
singola unità or­ganizzativa ospedaliera: i fenomeni aziendali e regio­nali
dipingono una filiera di offerta interaziendale con elevati fabbisogni di inte­
grazione. Come garantire che i centri siano idonei e operino secondo i migliori
standard e come gestire le complicanze per i casi ad alta complessità che
richiedono uno sforzo multi­professionale sono le questioni che il nefrologo è
chiamato a sviluppare per stare in rete.
CUSAS

53. Quintaliani
di Cartabellotta che sempre dal GIN si chiede
se esita un futuro per il SSN e di cui riporto i
punti, a mio parere, più importanti:
• “ non è più differibile la definizione di standard clinico­
assistenziali e indicatori di performance unitari per tutto il
territorio nazionale.
• L’approccio al management continua a essere guidato dalla
produttività (output­driven) e non dai risultati di salute
(outcome­driven).
• Di conseguenza, guidate da un equilibrato mix di evidenze
scientifiche e buonsenso, tutte le categorie professionali
(medici in particolare) dovrebbero identificare gli interventi
sanitari inefficaci, inappropriati e dal low­value. Tali
prestazioni, infatti, riducono l’efficacia dell’assistenza,
aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un
ingente spreco di denaro pubblico, impossibile da identificare
e contenere con i metodi di spending review
utilizzati della politica.”
Esiste un futuro per il Servizio Sanitario Nazionale GIN Vol. 3 Anno 30 Maggio Giugno 2013

54. Quintaliani
Cosa fare?
• Definire le competenze
• Centralita’ del paziente e soprattutto non farlo
arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di
trattamento sostitutivo
• Dare il miglior trattamento possibile compatibilemnte
con le risorse (capacita’ di valuatzione ed
autovaluatzione) Audit, raccolta dati, indicatori
• Definire la mission del nefrologo rinunciano alle
commistioni personali (corruzione e nomne) con i DG
ma sviluppando un sistema di governo clinico

55. Quintaliani
la relazione con i ruoli di
Direzione Generale,
• “ …quando la relazione è forte ed efficace, questa è costruita
sulla base o di competenze pregresse del DG stesso, o
comunque di una relazione personale. L’organizzazione NON
sembra avere in generale un peso in questa relazione,
supportando e garantendo efficacia anche quando per cause
diverse tale rapporto personale e diretto non esiste:
l’organizzazione non pare capace, nella maggioranza dei casi
osservati, di introdurre i meccanismi organizzativi minimi per
poter avvicinare la Direzione Aziendale e la nefrologia”
Elena Rebora Alcuni spunti su come i nefrologi sono visti dagli altri professionisti
della sanità e dai pazienti Giornale Italiano di Nefrologi a / Anno 27 n. 2, 2010 / pp.
148-157
CUSAS

56. Quintaliani
L’ambulatorio e’ il migliore
sistema per
• Intercettare per tempo i pazienti nefropatici
• Filtrare i ricoveri e assicurare la continuitaì della
cura (dalla biopsia al follow­up)
• Filtrare i pazienti in dialisi assicurando loro il
trattamento migliore
• Aumentare l’empatia e quindi la maggior
compliance
• Educare i pazienti e i MMG alla cura delle
nefropatie

57. Quintaliani
La disabilita’
ISTAT dicembre 2013
• Si stima che i pazienti con una malattia cronica
si siano pari al 30% della popolazione
equivalente a circa 18 milioni Lo stesso
rapporto ci dice che per un medico di medicina
generale massimalista ci sono 450 cronici
• inoltre ci sono circa 2,5 milioni (circa 4% della
popolazione) che sono anziani non
autosufficienti

58. Quintaliani

59. Quintaliani
missioni in capo alla specialità.
•a) “il nefrologo è un internista con una specializzazione rispetto
all’organo”;
•b) “in condizioni di ridotta funzionalità del rene, c’è bisogno di uno
specialista nefrologo”;
•c) “il nefrologo è lo specialista degli squilibri idroelettrolitici” con massima
espressione clinica nell’insufficienza renale a diuresi assente;
•d) “il nefrologo è colui che ha competenze precipue della dell’insufficienza
renale acuta”;
•e) “il nefrologo è colui che ha competenze precipue per il trattamento delle
complicanze multiorgano derivate dall’insufficienza renale cronica”;
•f) “la nefrologia è la specialità di malattie poco note (glomerulonefriti)” che
possono essere alla base di ipertensione secondaria o di insufficienza renale
cronica, se non diagnosticate tempestivamente.
CUSAS

60. Quintaliani
• I risparmi obbligati di oggi
rischiano di moltiplicare la
spesa nel giro dei prossimi
anni”
(W. Ricciardi)
Nel 2018 Il SSN finira’
(sist Beveridge)

61. Quintaliani

62. Quintaliani
• The 2011—12 increased mortality in people older than 55 years (about 2200 excess deaths)
probably constitutes the first evident short-term consequence of austerity on mortality in
Greece. This trend is probably related to barriers to access health care for chronically ill
patients because of the drastic restrictions in health policies and the increase in uninsured
individuals
The 2008—12 rise in the number of deaths is attributed to
the increase in the number of deaths in the oldest
individuals, with 12·5% and 24·3% increases in people aged
80—84 years and older than 85 years, respectively

63. Quintaliani
”Non pretendiamo che le cose cambino se
continuiamo a farle nello stesso modo.
La crisi è la miglior cosa che possa accadere a persone e interi
paesi perché è proprio la crisi a portare il progresso