La fistola AV per dialisi come sistema qualita' per un centro di dialisi - 2003

1. QUALITA’ IN AZIONE
La qualità degli accessi vascolari può e deve essere
un indicatore della qualità in dialisi.
Marco Lombardi, Giuseppe Ferro, Sandro Geatti e Giuseppe
Quintaliani.
U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale SM Annunziata
ASL di Firenze

2. Per indicatore si intende uno strumento di
misura della prestazione che è usato come
guida nel valutare e migliorare la qualità del
servizio.
L’indicatore è espressione quantitativa e
qualitativa del criterio scelto e consente la
misurazione del livello di qualità raggiunto.
Gli indicatori fanno riferimento alle strutture,
ai processi ed agli esiti.
http:/www.sin-italia-org/accred
EDTNA / ERCA

3. Se da un lato noi operatori siamo abituati a pensare
alla qualità in sanità essenzialmente come ad una
dimensione tecnicistica (abilità dovuta alle tecniche
proprie delle nostre discipline, specialmente in fase
diagnostico-terapeutica) viene acquisendo sempre
più importanza la dimensione legata alla
‘sfera utente’.
Ovvero come l’utente percepisce la qualità
del servizio ricevuto e quali opinioni si
forma dopo l’interazione con lo stesso.
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4. Del resto è facilmente prevedibile che questo
aspetto assumerà sempre maggiore
importanza perché la percezione di una buona
qualità delle prestazioni è il miglior biglietto da
visita per una “Azienda” sanitaria
in tempi di Benchmarking ove è richiesta
l’ottimizzazione delle risorse nel rispetto delle
migliori prestazioni possibili da erogare al
paziente-‘cliente’.
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5. Adottare indicatori (di processo e di risultato)
costituisce il primo passo per quel tanto
auspicato miglioramento continuo
criterio-guida di ‘Qualità’.
Tuttavia, l'applicazione di indicatori può non
portare a questo meccanismo virtuoso se
vengono adottati indicatori inappropriati ovvero
di basso livello, o viceversa può non produrre
alcun cambiamento per indicatori inattuabili per
il loro livello eccessivo.
http://www.sin-italia.org/qaccred/indicatori_qualità.htm
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6. Ecco perché gli indicatori
dovrebbero esser proposti,
studiati e sviluppati soprattutto dal
personale che opera direttamente
con l’utente, specialmente in aree
iper-specialistiche della sanità
come in emodialisi, spesso ultimo
anello di complessi processi
multidisciplinari e
multispecialistici.
Dialisi
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7. EDTNA / ERCA
Molte delle procedure che si erogano in questo settore
sono il frutto del coinvolgimento di realtà e competenze
sanitarie diverse collaboranti per un prodotto finale di cui i
pazienti usufruiranno attraverso i professionisti della sanità.
A tutti noi è nota la problematica degli accessi vascolari,
che rappresentano un ‘caso’ -si può dire ancor oggisostanzialmente irrisolto per la sua evidente complessità.
Gli operatori sanitari di dialisi -ed in particolar modo gli
infermieri professionali- sono quotidianamente chiamati alla
gestione di questa ‘problematica’.
Supplemento al Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche, 2002; XIV-S3: 1-62.

8. La proposta di utilizzare la qualità di un programma per
gli accessi vascolari come un indicatore della Qualità in
dialisi vuole tra l’altro denunciare la necessità di
rendere tutta la dignità possibile ad un argomento, che
certamente non ha meno importanza d’altri, che
viceversa riconoscono una ‘sudditanza’ inequivocabile
al buon funzionamento dell’accesso vascolare. Basti
pensare a quanta dipendenza da un buon accesso
vascolare è necessaria per il raggiungimento
dell’omeostasi cardiovascolare, idroelettrolitica e acidobase, del metabolismo calcio-fosforo, della nutrizione,
per non parlare di depurazione...
de Almeida E, Dias L, Teixeira de Sousa F, et al. Survival in haemodialysis : is there a
role for vascular access ? (letter). Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 852
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9. •Crescente domanda di dialisi
•Cambiamento demografico della popolazione incidente
•Aumento comorbidità della popolazione incidente
Aumento delle complicanze, minor
sopravvivenza degli accessi vascolari,
percorsi diagnostico-terapeutici sempre
più complessi…
…con effetti negativi sul paziente, organici (dolore),
psicologici (paura, depressione, disagio per
allontanamento dal proprio domicilio), sui parenti e
sulla comunità (economici) ma soprattutto…
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10. … con riduzione della qualità di vita,
il gold standard del benessere percepito
Qualità di vita
Ospedalizzazioni per patologia
dell'accesso vascolare
Sostenibilità
economica
55
60
40
25
%
20
0
anni '90
Vanholder R. Vascular access: care and monitoring of function. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1542-5.
Oggi
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11. Un buon iter per la costruzione dell’accesso vascolare per ED
Ridurre il fenomeno del ‘late referral’
cosicchè oltre il 50% dei pazienti incidenti abbia un’accesso
vascolare già -permanentemente- pronto (possibilmente una
FAV nativa).
Tipo di accesso vascolare per pz
incidenti
70
60
50
40
%
30
20
10
0
66
60
24
31
24
Eur
15
nativa
US
CVC
protesica
Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al.Vascular access use in Europe and the United States: Results from the
Dopps. Kidney Int 2002; 61: 305-16.
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12. LINEE-GUIDA DOQI
Una fistola con vasi nativi dovrebbe esser
approntata almeno 3-4 mesi prima del previsto
inizio della terapia sostitutiva
Una fistola protesica dovrebbe esser approntata
almeno 3-6 settimane prima del previsto inizio
della terapia sostitutiva
DOQI Clinical Practice guidelines Am J Kidney Dis 1997; 30(S3).
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13. Quale accesso vascolare?
Quello che si prevede aver maggior durata e minori
complicazioni per quel dato paziente; quello che ha la più
semplice gestione infermieristica; quello che da adito al
maggior risparmio del patrimonio vascolare del paziente;
quello più consono alle tradizioni ed alla realtà logistica del
centro dialisi che ha in trattamento il paziente.
In genere si tratta di una fistola nativa posta distalmente agli
arti superiori e non una protesi cui va riservato un utilizzo
‘elettivo’ come accesso di secondo livello… che viceversa
potrebbe esser assunto come indice di scarsa qualità del centro
dialisi, per insufficienti processo decisionale e presa in carico
del paziente.
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14. Paz prevalenti
Paz incidenti
FAV Protesi Cateteri
FAV
Protesi
US
24% 58% 17%
15%
24%
60%
Europa
80% 10% 8%
66%
2%
31%
Italia
90% 4%
60%
0%
38%
5%
Cateteri
Dopps Study Kidney Int 2002
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15. Un indicatore della qualità raggiunta da un centro dialisi
potrebbe esser quello che lo vede in grado di fornire una
valutazione essenziale che comprenda:
Attenta raccolta anamnestica finalizzata ad evidenziare tutti i
possibili fattori potenzialmente implicati in un fallimento
dell’accesso vascolare quali pregresse venipunture, cateterismi
dei vasi venosi centrali, interventi, traumatismi e/o interventi
chirurgici alle braccia ed al collo, posizionamento di pace-maker.
Valutazione cardiovascolare, dell’assetto metabolico (es. Diabete
mellito), della coagulazione (ricerca di trombofilia) e ricerca di
altre possibili condizioni di comorbidità.
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16. Esame obiettivo, (diametro, simmetria delle braccia, colore
e consistenza della cute, presenza di cicatrici e di circoli
collaterali, condizioni dell’albero artero-venoso per la
capacità di supportare un’anastomosi artero-venosa (test di
Allen)
Esami strumentali per valutare il flusso ematico con ricerca
di eventuali stenosi nell’albero vascolare dell’arto da
utilizzare (ed eventualmente del controlaterale) con
ecocolordoppler
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17. Perché la fattibilità di una valutazione
siffatta è sicuramente indice di una chiara
volontà per la ricerca della qualità nel
centro, anche (e proprio) se il centro non è
in grado di assolvere al confezionamento
di prime FAV nel suo alveo.
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18. L’organizzazione dovrebbe fondarsi su:
1. presa in carico del paziente nel predialisi, ovvero un
rapporto fiduciario e di relazione costruttiva con i
medici di base del territorio a cui il centro è preposto
per competenza
2. effettiva volontà di attuare un vero risparmio del
patrimonio vascolare dei propri pazienti
3. impostazione culturale a cercare di riservare
l’uso di protesi vascolari e di cateterismi venosi
centrali a quella quota parte di pazienti che
effettivamente lo necessitano.
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19. L’importanza del monitoraggio -1
Il monitoraggio dell’accesso vascolare è fondamentale sin
dalle prime ore dopo il suo confezionamento e sin dal
primo uso. Ogni centro dovrebbe prevedere un protocollo
scritto da osservare ove siano inclusi i seguenti punti
fondamentali:
 monitoraggio della pressione arteriosa sistemica onde
evitare le ipotensioni specie nelle fasi iniziali di
maturazione del vaso
 esame obiettivo sistematico dell’arto sede dell’accesso
con ispezione, palpazione e auscultazione
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20. L’importanza del monitoraggio -2
 ricerca routinaria di possibili complicanze (segni di
stenosi/trombosi come prolungato sanguinamento dopo
venipuntura, pulsazione abnorme, variazione dell’intensità
e caratteristica del soffio, circoli collaterali, edema
dell’arto, ecc)






TROMBOSI e STENOSI (80% ca)
INFEZIONI
ANEURISMI E PSEUDOANEURISMI
ISCHEMIA DISTALE
NEUROPATIA
INSUFFICIENZA CARDIACA
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21. L’importanza del monitoraggio -3
 monitoraggio strumentale della funzionalità della FAV
che potrebbe esser almeno mensile o con cadenza
comunque preordinata: misurazione della pressione
venosa durante la seduta emodialitica; calcolo del
ricircolo dell’accesso vascolare e valutazione della sua
portata ematica con metodiche biochimiche, diluzionali o
termiche
 modalità ed uniformità d’uso dell’accesso ad opera del
personale in dialisi (venipuntura, compressione poststacco, ecc)
 educazione fornita al paziente nella gestione giornaliera
e nel non uso dell’accesso vascolare
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22. L’importanza del monitoraggio -4
 comunicazione tra staff dell’accesso vascolare per la
condivisione e diffusione dell’andamento, delle
problematiche, di tutto ciò che è clinica dell’accesso…
nefrologo
chirurgo
infermiere
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23. L’importanza del monitoraggio -5
 monitoraggio del processo stesso nel suo
insieme per la sua eventuale correzione,
implementazione ed aggiornamento
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24. CONCLUSIONI
La qualità degli
accessi vascolari
può e deve essere
un indicatore
della qualità in
dialisi.
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25. La qualità degli
accessi vascolari
(può) deve essere
un indicatore della
qualità in dialisi !!
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26. Problema n.1: tipo di indicatore e contesto sociale.
L’uso di indicatori di processo, piuttosto
che di esito, potrebbe far si che si
ottenga sempre più quell’auspicato
miglioramento della qualità delle
prestazioni sanitarie anche in presenza
di un regime di “mercato della salute”
che potrebbe indurre un’attenzione
eccessiva al solo contenimento della
spesa.
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27. Problema n.2: difficoltà intrinseche all’argomento.
In questo proporre un nuovo indicatore
in emodialisi ci sembra benemerito
specie se l’indicatore vuole migliorare
la qualità di un tema così spinoso:
l’accesso vascolare per emodialisi, è
infatti un nodo dolente della terapia
sostitutiva renale sin dalla sua nascita.
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28. Problema n.3: il nostro background.
L’aziendalizzazione della sanità, la minor
disponibilità di risorse, la sempre maggior
consapevolezza critica di chi riceve l’assistenza,
il diffondersi delle conoscenze e delle
informazioni,
hanno reso inevitabile l’avvio, anche nel nostro
Paese, di uno sforzo finalizzato a “misurare” un
mondo come quello della sanità, dove
l’autoreferenzialità è stata per anni
l’unica regola del gioco…
EDTNA / ERCA

29. Problema n.3: il nostro background.
Nel nostro Paese il pericolo è quello che
non si riesca a spiccare il volo
dall’accreditamento istituzionale a quello
d’eccellenza o di qualità, ovvero che non si
riesca a progredire rapidamente da un uso
prevalente di ‘regolamentazione’ a quello di
‘miglioramento’.
EDTNA / ERCA

30. Noi crediamo invece che questo cambiamento
epocale sia auspicabile per l’intero Sistema
Sanitario Nazionale, e quindi anche per
l’ambiente emodialitico, ove tra tanta best
practice erogata rimane una e forse una sola
cenerentola: l’accesso vascolare.
EDTNA / ERCA