ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน

1. นพ. ปรัชญา ศรีสว่าง
แบบฟอร์มการทบทวน 12 กิจกรรม
15-Aug-14 1

2. การทบทวน 12 กิจกรรม
• เป้ าหมายของการทบทวน คือ การปรับปรุงระบบให้มั่นใจว่าจะไม่ให้เกิด
เหตุการณ์ในลักษณะนั้นซ้าขึ้นอีก มีหลักคิดง่าย ๆ ในการทบทวน ดังนี้
–ระบุขั้นตอนที่ผิดพลาด ผิดจากมาตรฐาน พิจารณาจุดเปลี่ยนที่เปไนไปได
–รับความคิดเหไนของคนหนางาน ดูสถานการณ์จริง
–ออกแบบกระบวนการทางานใหม่ โดยใชความคิดสรางสรรค์ และหลัก
Hamun factor engineering (ออกแบบระบบเพื่อแกไข
ขอจากัดของคน
15-Aug-14 2

3. 15-Aug-14 3

4. 15-Aug-14 4

5. 15-Aug-14 5

6. 15-Aug-14 6

7. 15-Aug-14 7

8. 15-Aug-14 8

9. 15-Aug-14 9

10. 15-Aug-14 10

11. 15-Aug-14 11

12. 15-Aug-14 12

13. 15-Aug-14 13

14. 15-Aug-14 14

15. 15-Aug-14 15

16. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์
–ผู้ป่ วยชายไทย 63 ปี ได้รับการตรวจจาก OPD ด้วยอาการจุกแน่น
หน้าอก 30 นาที พบแพทย์แล้วส่ง ER เพื่อทา EKG ผู้ป่ วยเดินมา
นอนเตียงรอทา EKG นอนหายใจเสียงดัง เกร็งตาค้าง และหยุด
หายใจ แพทย์ ER ทา CPR EKG เป็น VF defibrillation 200 j. 1
ครั้ง CPR 10 นาที ( ใส่ ET- tube ไม่ได้ hold face mask ) ผู้ป่ วย
เริ่มรู้สึกตัว EKG 12 lead มี St elevate V1-V3 refer รพ. Admit
รอดชีวิตเป็นปกติ
15-Aug-14 16

17. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• ประเด็นสาคัญที่เป็นสาเหตุ
1.การคัดกรองผิดพลาด/ ผู้ป่ วยควรจะได้รับการตรวจวินิจฉัย
ได้เร็วกว่านี้
2. EKG ที่เป็น VF ไม่ได้ print ไว้เป็นหลักฐาน กรณีแพทย์
ไม่ได้ดู EKGขณะนั้น และการ defibrillation เป็นความ
รับผิดชอบของแพทย์
3. แพทย์ รพ. ที่ refer ขอดู EKG ขณะเป็น VF (ไม่มีให้)
15-Aug-14 17

18. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• วิธีการดาเนินการป้ องกัน/แก้ไข ( RCA)
1.จัดระบบการคัดกรองและมีการคัดกรองในช่วงบ่าย ผู้ป่ วยที่มาด้วย
อาการเจ็บหน้าอกควรส่งเข้า ER ทันที
2. ขณะ monitor EKG ถ้าพบความผิดปกติ print ไว้
3.เมื่อ refer ส่ง EKG ให้ รพ. refer (case นี้เป็นกรณีฉุกเฉินดู EKG
จากการวาง paddle แล้ว defibrillation เลย ไม่ได้ print EKG ไว้)
• ผู้ร่วมทบทวน/ แพทย์
–เจ้าหน้าที่ ER
15-Aug-14 18

19. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์
–เนื่องจากมีผู้ป่ วย AUB มานอนโรงพยาบาล แพทย์มีแผนการ
รักษา Currttage on ketalar on call โดยเขียน Order เวลา
15.00น. แต่แนวทางปฏิบัติเดิมผู้ป่ วยทีส่ง Currttage ทุกราย
ส่งห้อง Currttage ไม่ต้องส่งใบ Set โดยในเวลาราชการ
OPD รับผิดชอบ ถ้านอกเวลาราชการ ER รับผิดชอบผู้ป่ วยท
ฉีด ketalar ทุกรายจะต้องส่งใบ Set เพื่อให้พยาบาลดมยา
รับทราบและเป็นผู้ฉีดยา
15-Aug-14 19

20. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์
1. กาหนดผู้ป่ วยทีต้องส่งใบ set ผ่าตัด ดังนี้
– ผู้ป่ วย General Anesthesia ทุกราย
– ผู้ป่ วยทา Under Spinal Block
– ผู้ป่ วยให้ยาระงับความรู้สึกฉีดเข้าหลอดเลือดดา
Ketalar
15-Aug-14 20

21. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์
–เมื่อถึงเวลา On call เจ้าหน้าที่ Ward ได้โทรแจ้ง ER ซึ่งเป็นนอก
เวลาราชการ แต่ ER โทรแจ้งพยาบาลดมยามาฉีด ketalar และ
พยาบาลดมยาได้โทรศัพท์แจ้ง Ward ว่าทาไมไม่ส่งใบ Set ขณะนั้น
แพทย์เจ้าของไข้มาตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่ วยพอดีได้ สอบถามแพทย์
เจ้าของไข้ และรายงานเหตุการณ์ แพทย์เจ้าของไข้ต้องการให้
พยาบาล ER เป็นผู้ฉีดยา ketalar และแพทย์ได้สอบถามพยาบาล
Ward ว่าเคยปฏิบัติกันอย่างไร
15-Aug-14 21

22. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์
–พยาบาล Ward ได้แจ้งว่าผู้ป่ วย Currttage แพทย์ใช้ D2P
และ Pethidine แพทย์เจ้าของไข้จึงเปลี่ยน Order เป็นฉีด
D2P และ Pethidine แทน พยาบาล Ward ได้โทรแจ้ง ER
อีกครั้งว่า OFF ฉีด ketalar
15-Aug-14 22

23. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• ประเด็นสาคัญที่เป็นสาเหตุ
– ผู้ป่ วยที่ฉีด ketalar ทุกรายจะต้องส่งใบ Set เพื่อให้พยาบาล
ดมยารับทราบและเป็นผู้ฉีดยา
• วิธีการดาเนินการป้ องกัน/แก้ไข ( RCA)
1. กาหนดผู้ป่ วยที่ต้องส่งใบ set ผ่าตัดดังนี้
- ผู้ป่ วย General
- Anesthesia ทุกราย
- ผู้ป่ วยทา Under Spinal Block
15-Aug-14 23

24. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• วิธีการดาเนินการป้ องกัน/แก้ไข ( RCA) (ต่อ)
– ผู้ป่ วยให้ยาระงับความรู้สึกฉีดเข้าหลอดเลือดดา Ketalar
– ผู้ป่ วยที่แพทย์สั่ง NPO ไว้ก่อนแต่ยังไม่ระบุว่าจะใช้ยาระงับความรู้สึก
อะไร
– ผู้ป่ วยที่แพทย์ทาผ่าตัดบริเวณช่องท้องและ Local Anesthesia
2. ส่งใบ Set ที่ OR ก่อนเวลาที่แพทย์ทา 30 นาที
3. กรณีผู้ป่ วย Elective Case ให้ส่งใบ Set ที่OR ในเวลาราชการ
4. กรณีผู้ป่ วย Emergency Case ให้ส่งใบ Set ทันทีและเจ้าหน้าที่ LR จะ
ตามทีมเอง
15-Aug-14 24

25. ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน
• ผู้ร่วมทบทวน/ แพทย์
–แพทย์ OR, LR, ER, OPD, ตึกผู้ป่ วยใน1
และตึกผู้ป่ วยใน 2
15-Aug-14 25

26. THANK YOU
15-Aug-14 26