Este documento describe una iniciativa en el CESFAM San Joaquín para continuar brindando atención a pacientes con problemas crónicos durante la pandemia de COVID-19 a través de la modalidad remota. Se formó un equipo que contactó a pacientes priorizados por teléfono y WhatsApp para conocer su estado de salud, brindar apoyo y coordinar exámenes y tratamientos. Esto ha permitido recuperar el 80% de los pacientes que habían dejado de asistir y complementar la atención presencial. Se han aprendido

1. Foro Comunidades de Practica en APS: Estrategias de testeo, trazabilidad y aislamiento
23/09/2020
Geronimo Jimenez – Community Manager CdP APS
Formato para Compartir Iniciativa
Titulo Experiencia “Aporte de la modalidad de atención remota a la continuidad
atención integral de salud a personas con problemas crónicos, en contexto de
pandemia”
Contexto de la
implementación
Desde el mes de marzo 2020 los recursos humanos en CESFAM San Joaquín,
como en otros centros de APS, se centraron en la atención de la contingencia
generada por la pandemia COVID. Esto significo la suspensión de controles
programados de usuarios con patologías crónicas . Al mismo tiempo, los
usuarios no se acercaron para retomar contacto, considerando las
recomendaciones de evitar situaciones que los pusieran en riesgo: esto significó
una disminución del 80% de la población bajo control. En este contexto se
conformo un grupo de trabajo para atención remota de pacientes crónicos
con el objetivo de retomar y mantener los contactos, proporcionando
información, reforzando el automanejo y corresponsabilidad , realizando
contención emocional en situaciones de crisis.
Ciudad,
región,
comuna
Stgo, RM, San Joaquín
Centro
salud/instit
ución
CESFAM San Joaquín
Fechas
Partes
involucradas
Equipo
iniciativa
Encargada programa del adulto y equipos de cabecera
Población
objetivo
Población con problemas CV bajo control con discontinuidad de atenciones por
pandemia
Objetivo iniciativa Disminuir riesgos en población con problemas CV descompensados y contribuir
al cuidado de la salud integral
Descripción/metod
ología
En una primera instancia, se difundieron en la comunidad teléfonos para
consulta médica. Desde marzo a junio, los contactos con los usuarios fueron
principalmente reactivos a los problemas que estos presentaron.
En ese trimestre la población bajo control con relación al mismo trimestre del
año 2019 disminuyo en un 60% - En el mes de Julio se constituyó un grupo de
trabajo de profesionales que se encontraban en teletrabajo. Este quedo
constituido una coordinadora trabajando presencial en el CESFAM quien
articula las acciones entre el equipo remoto y las actividades presenciales.

2. En teletrabajo se encuentran dos médicos (con dedicación 44 horas semanales)
tres enfermeras (99 horas semanales) una nutricionista (22 horas semanales).
Se cuenta también con apoyo en modalidad remota de una Trabajadora social y
una Psicólogo.
Se realizo una priorización según criterios de riesgo de los usuarios a los que se
contactaría.
• Pacientes diabéticos con Hb glicosiladas mas de 9 en ultimo control
• Pacientes hipertensos con presiones arteriales mas 160/100 en su
último control
• Paciente con Alto riesgo cardiovascular con ultimo control más de un
año
Se establecieron los objetivos del seguimiento.:
• Conocer estado de salud al momento del contacto
• Conocer los requerimientos del paciente
• Averiguar y reforzar cumplimiento del tratamiento
• Consensuar un plan de seguimiento
• Coordinación de las acciones pertinentes (seguimiento remoto por
ejemplo glicemias o presiones arteriales, valoración de resultado de
exámenes, coordinaciones de atenciones presenciales)
Se realizo un primer protocolo para los controles remotos, actualmente en
proceso.
La existencia previa de equipos sectoriales, bien definidos, con vínculos
establecidos con los usuarios y sus familias, que están representados en el
equipo de control remoto se constituyó en un factor facilitador relevante.
La experiencia muestra que este control es valorado por los usuarios.
Se ha extendido más allá de los objetivos iniciales. Hay una importante tarea de
contención en situaciones de duelo y otras crisis no normativas.
Los profesionales del equipo se convierten en un interlocutor que articula las
necesidades del usuario con las prestaciones del CESFAM. La comunicación del
usuario vía WhatsApp, permite resolver dudas y coordinar acciones.
Al contactar a los usuarios que se priorizaron se ha tenido además la
oportunidad de retomar contacto y atención de salud con miembros de sus
familias que habían abandonado sus controles.
La atención integral en modalidad presencial y remota, son complementarias y
pueden mejorar los resultados. En atención presencial se realiza un plan y el
seguimiento remoto, puede realizarse con mayor frecuencia, mejorando los
resultados

3. Facilitadores del proceso
Dirección de salud que apoya, flexibilizando las formas de realizar el control
integral
Presencia en control remoto de un equipo multiprofesional, con conocimiento
previo de la comunidad y familias
Disposición del equipo para utilizar los medios de comunicación personales
motivado por el vínculo previo de confianza
Aumento progresivo de actividades a domicilio: toma de muestras, control de
signos vitales
Gran número de usuarios con conexión telefónica y WhatsUp
Existencia de fichas familiares realizadas permite realizar controles a varios
miembros de la familia
Obstaculizadores
Contactos telefónicos dificultados por datos no actualizados
Disponibilidad de toma de muestras para realización de exámenes limitados
por el aforo de salas de espera
Cupos limitados para actividades necesariamente presenciales (fondo de ojos,
evaluación pie diabético)
Usuarios que no cuentan con implementos para autocontrol; disponibilidad
para comodato de glucómetros y tensiómetros limitada.
Oportunidades
Realizar mayor número de contactos con una familia en un periodo acotado,
con reiteración de elementos de educación
Potenciar el automanejo y la corresponsabilidad. Autocontrol y
comunicación por iniciativa del usuario.
Validar en la comunidad los medios remotos de comunicación, facilitando el
acceso a la información.
Desafíos
Formación de profesionales en la modalidad de atención remota.
Difundir entre usuarios en el uso correcto del medio de comunicación
remoto
Sistematizar la experiencia
Mantener el contacto entre profesionales en atención remota y presencial,
reuniones periódicas
Resultados (si
hubiesen)
Controles modalidad remota aportan a recuperar las personas bajo control en
periodo pandemia-

4. CONTROLES POR MES en relacion a 2019
EN JULIO comienza Modalidad Control remoto
marzo abril mayo junio Julio Agosto Sept
PRE PANDEMIA 468 344 376 394 463 501 471
Periodo Pandemia 399 167 171 105 242 431 456
Diferencia 69 177 205 289 221 70 15
71% 30% 30% 19% 43% 77% 81%
Controles remotos versus controles presenciales
Aportan un 38% a la población que se controlo
marzo abril mayo junio julio agosto sept
Presenciales 399 135 102 89 178 297 346
Remotos 32 69 16 64 134 110
% 0% 24% 68% 18% 36% 45% 32%
Lecciones
aprendidas
* Capacidad de adaptación de los equipos de APS a diversas condiciones,
generando diversas modalidades de atención.
* La comunidad cuenta en gran medida con los medios tecnológicos para
acceder a atenciones con TICs.
* El conocimiento y vinculo con las familias de un territorio, constituyen un
aporte importante para mantener la atención integral en condiciones de
pandemia
Persona a
contactar
Patricia Sepúlveda
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