Παθήσεις του ισχίου στα παιδιά.Κωνσταντουλάκης

1. Παθήσεις του ισχίου
στην νεογνική και παιδική ηλικία
Χαράλαμπος Κωνσταντουλάκης
Διευθυντής ΕΣΥ,
Ορθοπαιδικός Χειρουργός Παίδων
Γενικού Νοσοκομείου Χανίων

2. (From J.G. Fleagle’s Primate Adaptation & Evolution, 1988)
Κάτω Άκρα:
Λειτουργικές συνέπειες της
βάδισης στα δύο πόδια.
Γιατί διαφέρουμε ?
ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΤΑΘΟΥΜΕ ΟΡΘΙΟΙ !
Form
Follows
Functionf

3. • Σύγχρονη άρθρωση ισχίου μεγαλύτερη από ότι στους
τετράποδους προγόνους μας.
• Υποστηρίζει μεγαλύτερο βάρος σώματος.
• Βραχύτερη και ευρύτερη κατασκευή.
• Σπονδ. Στήλη κοντύτερα στο ισχίο για όρθιο βάδισμα.
• Ισορροπία σε σχετικά ασταθή σφαιροειδή άρθρωση, με λιγότερο
μυικό έργο.

4. Αιμάτωση του αυχένα και της κεφαλής του μηριαίου
Τrueta 1957 - Ogden 1974 - Chung 1976
• Τα μεταφυσιακά αγγεία παύουν
σταδιακά να συνεισφέρουν έως την
ηλικία των 4 ετών λόγω του
σχηματισμού του συζευκτικού χόνδρου
• Τα αγγεία του στρογγύλου συνδέσμου
συνεισφέρουν ελάχιστα έως τα 8 έτη
και περίπου έως 20% στη συνέχεια και
την ενήλικη ζωή

5. Αιμάτωση του αυχένα και
της κεφαλής του μηριαίου
Μοναδικοί “αιμοδότες” της
μηριαίας κεφαλής παραμένουν
τα έξω επιφυσιακά αγγεία
(οπίσθιος άνω και οπίσθιος κάτω
καθεκτικός κλάδος της έσω
περισπώμενης αρτηρίας του μηρού)

6. Προβλήματα ισχίου στα παιδιά?
• Προβλήματα αστάθειας/ανατομίας:
– Αναπτυξιακή Δυσπλασία του Ισχίου.
• Προβλήματα φλεγμονών:
– Σηπτική Αρθρίτιδα/Υμενίτιδα
• Προβλήματα από διαταραχή των δομών:
– Άσηπτη νέκρωση (Οστεοχονδρίτιδα), Εξεργασίες,
Τραύμα.

7. Developmental Dysplasia of the Hip
Klisic (JBJS 1989)
• A dynamic disorder that ranges from
acetabular dysplasia to a complete hip
dislocation and has the potential to improve
or worsen as the neonate/infant grows
– α. Primary dysplasia without instability
– b. Instability (subluxable or dislocatable)
– c. Subluxed
– d. Dislocated

8. Dysplasia
Subluxation
Dislocation

9. Furnes O, Lie SA, Espehaug B, Vollset SE,
Engesaeter LB, Havelin LI.
Hip disease and the prognosis of total hip
replacements.
A review of 53,698 primary total hip
replacements reported to the Norwegian
Arthroplasty Register 1987–99.
J Bone Joint Surg Br 2000; 83: 579–86.
• 9-10 % του συνόλου των Ολικών
Αρθροπλαστικών Ισχίου
• 29% Ολικών Αρθροπλαστικών σε ηλικίες
<60 ετών
DDH: παραμένει πρόβλημα;

11. Αιτιολογία?
Άγνωστη
• Breech position (Wilkinson 1963, Dunn 1976)
• Αυξημένα μητρικά επίπεδα οιστρογόνων,
προγεστερόνης και ρελαξίνης. (Carter 1960)
• Συγγενής αρθροχαλάρωση. (Wynne-Davies 1970)
• Νευρομυϊκή ανισορροπία.

12. • Την 12η ενδομήτρια εβδομάδα το ισχίο είναι σε
κίνδυνο καθώς το σκέλος του εμβρύου στρέφει προς
τα έσω. Το εξάρθρημα που θα συμβεί τότε ονομάζεται
τερατολογικό (TDH).
• Την 18η ενδομήτρια εβδομάδα αναπτύσσονται οι μύες
του ισχίου. Εξάρθρημα τότε μπορεί να συμβεί σε
περίπτωση μυελοδυσπλασίας ή αρθρογρύπωσης ή
άλλων νευρομυϊκών παθήσεων.
Μηχανισμός ?

13. • Κατά την διάρκεια των τελευταίων 4 εβδομάδων
της κύησης οι μηχανικοί παράγοντες επιδρούν
• Καταστάσεις όπως ολιγουδράμνιο ή ισχιακή
προβολή προδιαθέτουν για εξάρθρημα ή
δυσπλασία
Μηχανισμός ?

14. «Φάσκιωμα» + συνδεσμική χαλαρότητα:
συμβάλουν επίσης μετά την γέννηση

16. Clinical risk factors
• Ισχιακή προβολή.
• Θήλυ.
• 1ο παιδί. Δίδυμη ή πολύδημη κύηση.
• Θετικό οικογενειακό ιστορικό. Καταγωγή - φυλή.
• Ολιγοϋδράμνιο.
• Παραμορφώσεις κάτω άκρων.
• Ραιβόκρανο. Ραιβό μετατάρσιο.
• Άλλες συνοδές μυοσκελετικές ανωμαλίες.

17. Clinical risk
factors
Φαίνεται να είναι μηχανικοί
οι λόγοι και επιδρούν
προοδευτικά στην
διαμόρφωση της κοτύλης
και την συγκράτηση της
κεφαλής.
Prof Reinhart Graf Athens 2015

18. Ισχιακή προβολή

19. • Ο δεσμός μεταξύ κοτύλης και κεφαλής
χάνεται και η κεφαλή μπορεί να κυλήσει
«εκτός»
– Απώλεια Congruity και
Containtment (σφαιρική επαλληλία).
• Αύξηση του μηριαίου anteversion,
επιπέδωση και καθυστέρηση ανάπτυξης
κεφαλής.
• 98% DDH που συμβαίνουν στην γέννηση
έχουν αυτές τις αλλαγές και οι οποίες
είναι:
ανατάξιμες στη νεογνική περίοδο !!!
παθογένεια

20. ? Hip screening for DDH
Clinical vs Ultrasound vs X-Ray
«The evidence and consensus for
newborn screening remain strong».

21. Κλινική εκτίμηση
Μειωμένη απαγωγή
(ιδίως μονόπλευρα !)
με το ισχίο σε κάμψη
Μηροβουβωνική
πτυχή

22. Ανισοσκελία Ανισοπτύχωση

23. Ortolani (ανάταξης) και Barlow (εξαρθρώσεως)
έλεγχος αστάθειας
90% Specificity & 60% Sensitivity (= poor screening tests)

24. απεικονιστικός έλεγχος
• Υπερηχογράφημα: πολύτιμο και αναντικατάστατο
πλέον, στην νεογνική περίοδο και στην πρώτη βρεφική
περίοδο και στην παρακολούθηση θεραπείας
• Ακτινογραφία: χρήσιμη μετά την εμφάνιση πυρήνων
οστέωσης (>6μηνών)
• Μαγνητική: σε επιπλοκές και σε ιδιαίτερες
περιπτώσεις
• Αξονική: συνήθως για επιβεβαίωση της ανάταξης
μετεγχειρητικά

25. Υπερηχογράφημα
•Πλεονεκτήματα:
specificity και sensitivity πάνω από 90%
Ασφαλής μέθοδος, συχνή παρακολούθηση θεραπείας
Απεικόνιση του ισχίου στατική και «εν κινήσει»
•Μειονεκτήματα:
Εικόνες δύσκολες ίσως στη κατανόηση, εξαρτώνται από τον
χειριστή
Υπερ-διάγνωση της νόσου (over-diagnosis) ?
Δυσκολίες στην οργάνωση μαζικού ελέγχου

26. Ηλικία: 20 ημ.

27. 6 μήνες
αργότερα

28. 2 Χρόνια αργότερα ............

29. Νομική ευθύνη?
Ηθική ευθύνη?
Επιστημονική επάρκεια και γνώση?
Evidence Based medicine…

30. • Evidence Based medicine…

31. Neonatal hip anatomy

32. anterior sectional plane standard plane posterior sectional plane

33. α
The standard Graf’s plane
β

34. Standard plane
1. lower limb
2. plane
3. labrum
α γωνία οστέινης οροφής
β γωνία χόνδρινης οροφής

35. Standardized Technique

36. Απόδειξη χρησιμότητας / usability check:
Lower Limb – Plane -Lambrum
• κατώτερο σκέλος λαγονίου οστού
(Lower limb of os ilium)
• επίπεδο διατομής (Plane)
• επιχείλιος χόνδρος (Labrum)
• Ένα επίπεδο ορίζεται από 3 σημεία στο
χώρο.
• Εφόσον δεν απεικονίζονται αυτά τα 3,
δεν θεωρείται ότι είναι σε
στανταρισμένο επίπεδο (standard
plane) και δεν επιτρέπεται να μετρηθεί.
Lower limb
Plane
Labrum
α
β

37. Type I Type II
Type III
Type IV
Υπερηχογραφικός έλεγχος: 4 – 6 εβδομάδων
Υπεξάρθρημα
ΔυσπλασίαΦυσιολογικό
Εξάρθρημα
R. Graf Sonografic classification

38. Θεραπεία με νάρθηκα
Graf: IIa(-), IIβ, IIc stable
όχι διπλά pumpers!

39. Θεραπεία με γύψο
Graf : IIc unstable, III, IV
Κλειστή ανάταξη με ή χωρίς τενοντοτομή μακρού
προσαγωγού
Ηip spica.
Απαγωγή ≤ 550

40. Human position !

46. • Γενικό νεογνικό screening?
• Targeted πρόγραμμα σε ομάδα High risk ?
(οικογενειακό ιστορικό, Breech, μειωμένη
απαγωγή, αστάθεια ισχίου)
To Δίλημμα:

47. • Ο καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος μείωσε τις
ανοικτές ανατάξεις
Στη Γερμανία 0.25 / 1000
Στην Αυστρία 0.23 / 1000
• Ο χαμηλότερος δείκτης που έχει ανακοινωθεί
παγκοσμίως
Reinhard Graf 2007
U/S screening

48. R. Graf DDH: Diagnosis and treatment strategies
European Instructional Lectures: Volume 9, 2009; 10th EFORT Congress

49. ελληνική πραγματικότητα ?
• Πρώτη γραμμή άμυνας οι παιδίατροι
• Θέματα εκπαίδευσης – συνείδησης – επαγγελματικής ανασφάλειας
• Έλλειψη οδηγιών – προγραμματισμού – κρατικού συντονισμού –
αρχείων.
• Πιστοποίηση των εξεταστών . Εκπαίδευση τους ?
• U/S: ακτινολόγος, ορθοπαιδικός ή παιδίατρος;
– Οποιοσδήποτε αρκεί να το κάνει σωστά !

50. Βασικές Αρχές
για τον υπερηχογραφικό έλεγχο του ισχίου
Συγκεκριμένη τεχνική για τον υπολογισμό του
βαθμού της δυσπλασίας
Τυποποιημένη λήψη
Στρατηγική στην οργάνωση
Πρόγραμμα εκπαιδεύσεως και πιστοποιήσεως

51. Take home messages: DDH
• Σωστή κλινική εξέταση ισχίου από την γέννηση
• Υπερηχογράφημα Ισχίου: 4-8 εβδομάδων
• Ομάδες κινδύνου: “risk factors”: προσοχή !!!
• Ενημέρωση γονέων (φάσκιωμα, κράτημα)
• Ελέγχετε το U/S ! Όχι άκριτη αποδοχή !

52. Προβλήματα ισχίου στα παιδιά?
• Προβλήματα αστάθειας/ανατομίας:
– Αναπτυξιακή Δυσπλασία του Ισχίου.
• Προβλήματα φλεγμονών:
– Σηπτική Αρθρίτιδα/Υμενίτιδα
• Προβλήματα από διαταραχή των δομών:
– Άσηπτη νέκρωση (Οστεοχονδρίτιδα), Εξεργασίες,
Τραύμα.

53. Φλεγμονή άρθρωσης ισχίου
«επώδυνο ισχίο»
• Σηπτική αρθρίτιδα
• Υμενίτιδα – αντιδραστική αρθρίτιδα

54. Σηπτική Αρθρίτιδα Ισχίου
Μικροβιακή επιμόλυνση της άρθρωσης.
Εξαιρετικά επείγουσα η αντιμετώπιση της !!!
Κλινική εικόνα μπορεί να είναι αμφίσημη.
Καλλιέργειες και αιματολογικός έλεγχος μπορεί να μην
είναι παθογνωμονικά.
Αντιμετώπιση (χειρουργική – αντιβιοτική): δεν υπάρχει
συμφωνία.

55. Παθογένεση
• Αιματογενής διασπορά. Αποικισμός μικροβίων στον
αρθρικό υμένα.
• Διασπορά στο αρθρικό υγρό και πολλαπλασιασμός.
• Προϊόντα φλεγμονής: καταστροφή χόνδρου και οστού
από πρωτεολυτικά ένζυμα και λόγω ισχαιμίας από
πίεση.
• Στα νεογνά καταστρέφει και την επιφυσιακή πλάκα.
• Οστεομυελίτιδα αυχένος = σηπτική αρθρίτιδα στα
νεογνά, βρέφη και παιδιά έως 4 ετών.

56. Μικροβιακοί παράγοντες
< 3 μηνών
• Staph Aureus
(MSSA, MRSA)
• Group B
Streptococci
• Gram (-) Bacilli
• Neisseria
Gonorrhea
> 3ετών
• Staph Aureus
(MSSA, MRSA)
• Group A
streptococci
• S pneumoniae
• N. Gonorrhoeae
(sexually active
adolescents)
3 μηνών – 3 ετών
• Staph Aureus
(MSSA, MRSA)
• Kingella kingae
• Group A
streptococci
• Hemophilus
Influenza type b
Kingella kingae: κρύβεται πίσω από επώδυνα ισχία με μέτρια
συμπτωματολογία που διαγιγνώσκονται σαν «υμενίτιδες»

57. Κλινική εικόνα
• Νεογνά:
– Εικόνα σήψης, ευερέθιστο μωρό, δεν τρώει.
– Ταχυκαρδία και πυρετός, ψευδοπαράλυση της
άρθρωσης.
– Προσοχή στον ομφάλιο λώρο και στις
φλεβοκεντήσεις για επιμόλυνση.

58. Κλινική εικόνα
• Παιδιά:
– Οξύς πόνος στην άρθρωση. Ψευδοπάρεση.
– Ερυθρότητα οίδημα θερμότητα στην άρθρωση.
– Σύγκαμψη, περιορισμός κινήσεων και πόνος.
– Το παιδί πάσχει με ταχυκαρδία και πυρετό.
– Το ισχίο σε κάμψη και έξω στροφή (θέση άνεσης).

59. Εργαστηριακός έλεγχος
• Αίμα:
– Γενική αίματος
– ΤΚΕ (>40mm/hr), CRP (>20mg/dl)
– Καλλιέργειες αίματος (ίσως (+))
• Αρθρικό υγρό (Μικροσκοπική + κ/α)

60. Απεικόνιση:
• Υπερηχογράφημα:
• Πιό αξιόπιστο στην απεικόνιση ύδραρθρου
• Αύξηση ενδαρθρικού υγρού > 2 χιλ.
• Ανηχογενές: υμενίτιδα παροδική
• Υπερηχογενές: ? Σηπτική

63. Οστεομυελίτιδα αυχένος
Non-affected hip Affected hip
Παιδί 18 μηνών με ανώδυνη χωλότητα και έντονα περιορισμένη απαγωγή του ισχίου.
Ιστορικό ωτίτιδας και βραχύχρονης αντιβιοτικής θεραπείας προ διμήνου.

64. Οστεομυελίτιδα Μηριαίου Αυχένα
Οστεολυτική βλάβη με σκληρυντικά όρια

65. Απεικόνιση:
• Ακτινογραφία:
• Πρώτες 10 μέρες φυσιολογική (οιδημα μαλακών μορίων,
αύξηση ενδοαρθρικού χώρου, ηπιο υπεξάρθρημα)
• Αργότερα: διάβρωση οστού, οστεονέκρωση, χονδρόλυση,
οστεομυελίτιδα

66. ακτινογραφίες

67. Septic Arthritis of the Hip
The sequel

69. Kocher criteria for septic arthritis
Score Likelihood of septic arthritis
1 3%
2 40%
3 93%
4 99%
A point is given for each of the four following criteria:
•Non-weight-bearing on affected side
•ESR (erythrocyte sedimentation rate)> 40
•Fever > 38.5 °C
•White blood cell count> 12,000

70. Άντιμετώπιση?
• Γενική υποστήριξη: Ενυδάτωση, Παυσίπονα,
Αντιπυρετικά
• Αντιβιοτικά: i.v. για; 6 εβδομάδες, ή έως ΤΚΕ
φυσ/κή;
– Cloxacillin, flucloxacillin, gentamycin,
3rd generation cephalosporins
• Χειρουργική: παρακέντηση, πλύση, αρθροτομή,
αρθροσκόπηση
• Φυσιοθεραπεία, γρήγορη κινητοποίηση

71. Προσοχή !
• Έγκαιρη διάγνωση
• Σωστή και ριζική αντιμετώπιση
• Παρακολούθηση για αντιμετώπιση επιπλοκών
και απώτερων προβλημάτων

72. υμενίτιδα
• Transient Synovitis
– Αρθρίτιδα μετά από παροδική φλεγμονή και
υπερτροφία του αρθρικού υμένος
– Υδραρθρο που προκαλεί προβολή και πίεση στον
αρθρικό θύλακο
• Άγνωστη αιτιολογία
– Μετατραυματική
– Ανοσολογικός μηχανισμός
– Μεταλοιμώδης

73. Υμενίτιδα
• Η συχνότερη αιτία πόνου στο ισχίο στις ηλικίες 3-10
• Αγόρια/κορίτσια 2:1
• ΧΩΛΟΤΗΤΑ
• Πόνος στο μηρό ή το γόνατο
• Χαμηλός πυρετός, δέκατα
• ΄Αρνηση βάδισης, ίσως και νυχτερινοί πόνοι

74. Κλινική εξέταση
• Μικρός περιορισμός στις στροφικές κινησεις του
ισχίου
• Περιορισμένη κυρίως η έσω στροφή σε κάμψη
• Ευαισθησία στην κίνηση του ισχίου
• Ευαισθησία στην ψηλάφηση
• Κατά κανόνα μονόπλευρη
• Δεν πάσχει συστηματικά...

75. • log-roll test : σοβαρότητα του
ερεθισμού του ισχίου.
• ΔΔ: σηπτική ή υμενίτιδα?
• Πιθανότερη η καλοήθης
υμενίτιδα εάν οι στροφικές
κινήσεις του ισχίου είναι
ανώδυνες σε εύρος κίνησης ≥ 300

76. • εργαστηριακά
• Γενική: ελαφρά αυξημένα λευκά
• Αυξημένες ΤΚΕ και CRP
• Αντιμετώπιση
• Ανάπαυση 7-10 μερες
• Αντιφλεγμονώδη (Ibuprofen)
• Σε πολύ έντονα συμπτώματα δερματική έλξη
• 1.5% πιθανότητα εμφάνισης Perthes.

77. απεικόνιση
• US scan gold standard
• Αύξηση αρθρικού υγρού >2 mm σε σύγκριση με
το άλλο ισχίο
• Πάχυνση υμένα ?

79.  Συνολικά το υπερηχογράφημα μείωσε τον αριθμό των
ακτινογραφιών κατά 74.5%
Σαν τελικό μήνυμα μπορούμε να πούμε ότι …
Το υπερηχογράφημα είναι ένα σημαντικό διαγνωστικό βοήθημα
(γρήγορο, ανώδυνο και ακίνδυνο) στη σωστή κλινική εξέταση.
Επομένως δυνητικά βλαβερές μελέτες (π.χ. α/φίες) μπορούν
να αποφευχθούν
συμπεράσματα άρθρου:

80. Take home messages: Επώδυνο ισχίο
• Σωστή κλινική εξέταση και συνολική εκτίμηση
• Εργαστηριακός έλεγχος όπου χρειάζεται
• Υπερηχογράφημα επί έντονων ενοχλήσεων
• Προσοχή σε:
– Εμπύρετο
– Νυχτερινό πόνο
– Χωλότητα που δεν υφίεται με ανάπαυση
– Η χωλότητα δεν είναι ποτέ φυσιολογική!
– Στόχος η έγκαιρη διάγνωση!

81. Προβλήματα ισχίου στα παιδιά?
• Προβλήματα αστάθειας/ανατομίας:
– Αναπτυξιακή Δυσπλασία του Ισχίου.
• Προβλήματα φλεγμονών:
– Σηπτική Αρθρίτιδα/Υμενίτιδα
• Προβλήματα από διαταραχή των δομών:
– Άσηπτη νέκρωση (Οστεοχονδρίτιδα), Εξεργασίες,
Τραύμα.

82. Legg-Calvé-Perthes disease
Οστεοχονδρίτιδα Ισχίου
• Ίσχαιμη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής.
• Συμβαίνει συνήθως μεταξύ 4-8 (2-12) ετών
• Επεισόδια υμενίτιδας και χωλότητας. Πόνος στο
μηριαίο και στο γόνατο. Δύσκαμπτο ισχίο.
• Έξι μήνες έως τα ακτινολογικά ευρήματα
• Υπερηχογράφημα - Μαγνητική Τομογραφία

83. Perthes

84. Legg-Calve-Perthes Disease
κλινική εικόνα
• Παρατεινόμενη χωλότητα
• Πόνο στο ισχίο ή μηροβουβωνική περιοχή
• Επώδυνος περιορισμός στη στροφή και
σύγκαμψη στην απαγωγή του ισχίου
• Θετικό Trendelenburg και Ανισοσκελία

85. Legg-Calve-Perthes Disease: πρόγνωση
• Ηλικία: ..όσο μικρότερο τόσο καλύτερα…
– Έως 6 ετών: supervised neglect
• Έκταση της βλάβης: ...όσο λιγότερη τόσο καλύτερα…
• Βαθμός κινητικότητας: …όσο περισσότερο τόσο
καλύτερα…
• Διατήρηση ≥50% του ύψους της έξω επίφυσης

86. Επιφυσιολίσθηση Μηριαίας Κεφαλής
• Παρεκτόπιση μηριαίας κεφαλής στο επίπεδο της
επιφυσιακής πλάκας
• Συνήθως στην γρήγορη ανάπτυξη, παχύσαρκοι,
υπογοναδικοί έφηβοι
• Πόνος στο ισχίο και έως το γόνατο
• Χωλότητα, έξω στροφή του άκρου (ιδιαίτερα στην
κάμψη του ισχίου)

87. S.C.F.E.

88. Διαταραχές της αρχιτεκτονικής:
κύστεις/εξεργασίες

90. Νεοπλάσματα
• Λευχαιμία: άλγος στις αρθρώσεις ή οστικό
άλγος στη μετάφυση της κνήμης (≈25%)
• Νευροβλάστωμα: παγίδευση περιφερικών
νεύρων, χωλότητα.
• Οστεοειδές Οστέωμα: Νυχτερινός πόνος που
υφίεται με ασπιρίνη.