9. Ατομικό ΑναμνηστικόΑτομικό Αναμνηστικό
ΦΤΦΤ
ΒΓ: 3800ΒΓ: 3800 grgr
Χωρίς νοσηλείεςΧωρίς νοσηλείες
ΓονείςΓονείς όχι συγγενείςόχι συγγενείς
Χωρίς αγωγή μεΧωρίς αγωγή με
-αντισυλληπτικά-αντισυλληπτικά
-αντικαταθλιπτικά-αντικαταθλιπτικά
-χημειοθεραπεία-χημειοθεραπεία
-ακτινοβολία-ακτινοβολία
Χωρίς χρήση ουσιώνΧωρίς χρήση ουσιών
(μαριχουάνα, κοκαίνη)(μαριχουάνα, κοκαίνη)
10. Ποια είναι η εφηβική ανάπτυξη της ασθενούς μαςΠοια είναι η εφηβική ανάπτυξη της ασθενούς μας;;
23. Ποια θα μπορούσε να είναι η αιτίαΠοια θα μπορούσε να είναι η αιτία απλασίας μήτραςαπλασίας μήτρας
σε ένα καλάσε ένα καλά αναπτυγμένο εφηβικάαναπτυγμένο εφηβικά κορίτσικορίτσι;;
24. ΔΔ απλασίας μήτραςΔΔ απλασίας μήτρας
Αγενεσία των πόρων τουΑγενεσία των πόρων του MullerMuller
Σύνδρομα αντίστασης στα ανδρογόναΣύνδρομα αντίστασης στα ανδρογόνα
ΑνεπάρκειαΑνεπάρκεια 17-17-α-υδροξυλάσης (ΣΥΕ)α-υδροξυλάσης (ΣΥΕ)
Αυτόματη υποστροφή όρχεωνΑυτόματη υποστροφή όρχεων
25. ΔΔ απλασίας μήτραςΔΔ απλασίας μήτρας
Αγενεσία των πόρων τουΑγενεσία των πόρων του MullerMuller
Σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)Σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)
Σύνδρομα αντίστασης στα ανδρογόναΣύνδρομα αντίστασης στα ανδρογόνα
ΑνεπάρκειαΑνεπάρκεια 17-17-α-υδροξυλάσηςα-υδροξυλάσης
Αυτόματη υποστροφή όρχεωνΑυτόματη υποστροφή όρχεων
46 ΧΧ
32. Στην ασθενή μας συνεχίσαμε τον έλεγχο μεΣτην ασθενή μας συνεχίσαμε τον έλεγχο με
Επίπεδα ορμονώνΕπίπεδα ορμονών
MRIMRI πυέλουπυέλου
ΚαρυότυποςΚαρυότυπος
33. MRIMRI κάτω κοιλίας 19.03.2015κάτω κοιλίας 19.03.2015
Απλασία μήτρας και τραχήλουΑπλασία μήτρας και τραχήλου..
Υποπλασία κόλπουΥποπλασία κόλπου, στην ανατομική θέση του οποίου, στην ανατομική θέση του οποίου
αναγνωρίζεται υποπλαστική κοιλότητα.αναγνωρίζεται υποπλαστική κοιλότητα.
Μορφολογία ιστών που αποδίδεται σεΜορφολογία ιστών που αποδίδεται σε υποπλαστικές γονάδεςυποπλαστικές γονάδες,,
χωρίς να μπορεί να αποσαφηνιστεί αν πρόκειται για όρχειςχωρίς να μπορεί να αποσαφηνιστεί αν πρόκειται για όρχεις
που δεν έχουν κατέλθει ή υποπλαστικές ωοθήκες.που δεν έχουν κατέλθει ή υποπλαστικές ωοθήκες.
35. AMHAMH
Müllerian inhibiting factor (MIF)Müllerian inhibiting factor (MIF)
Müllerian-inhibiting hormone (MIH)Müllerian-inhibiting hormone (MIH)
Müllerian-inhibiting substance (MIS)Müllerian-inhibiting substance (MIS)
Γέννηση ΑΜΗΓέννηση ΑΜΗ ::αγόριααγόρια >>>> κορίτσιακορίτσια
ΑγόριαΑγόρια ::Δείκτης λειτουργίας των κυττάρωνΔείκτης λειτουργίας των κυττάρων SertoliSertoli
ΑγόριαΑγόρια
παράγεται από τα κύτταρα Sertoliπαράγεται από τα κύτταρα Sertoli
κύρια δράσηκύρια δράση:: υποστροφή του πόρου του Mullerυποστροφή του πόρου του Muller ( 8η-10η( 8η-10η ww κύησης)κύησης)
σταδιακή αύξηση σε νεογνά και πτώση στην εφηβείασταδιακή αύξηση σε νεογνά και πτώση στην εφηβεία
46. Σύνδρομα Αντίστασης στα ΑνδρογόναΣύνδρομα Αντίστασης στα Ανδρογόνα
Πλήρης αντίσταση
Ήπια αντίσταση
Μερική αντίσταση
47. ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία
Επιπολασμός τουΕπιπολασμός του AISAIS 1 ανά 20.000-64.000 αρρένων νεογνών1 ανά 20.000-64.000 αρρένων νεογνών
για το σύνδρομογια το σύνδρομο πλήρουςπλήρους αντίστασης στα ανδρογόνααντίστασης στα ανδρογόνα
Μερική αντίσταση στα ανδρογόνα άγνωστη συχνότητα γιατίΜερική αντίσταση στα ανδρογόνα άγνωστη συχνότητα γιατί
αρκετά περιστατικά δεν έχουν καταγραφεί, ίσως ούτε καναρκετά περιστατικά δεν έχουν καταγραφεί, ίσως ούτε καν
διαγνωστείδιαγνωστεί
2-5 ανά 100.000 φαινοτυπικά θηλέων2-5 ανά 100.000 φαινοτυπικά θηλέων
48. Κληρονομείται από τη μητέραΚληρονομείται από τη μητέρα
Μετάλλαξη τουΜετάλλαξη του γονιδίου Xq11-q12γονιδίου Xq11-q12 που κωδικοποιεί τονπου κωδικοποιεί τον υποδοχέαυποδοχέα
ανδρογόνων (ανδρογόνων (ARAR –androgen receptor)–androgen receptor)
49. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ AISAIS
1) παρουσία όρχεων με έξω γεννητικά όργανα θήλεος &1) παρουσία όρχεων με έξω γεννητικά όργανα θήλεος &
καρυότυπο 46ΧΥκαρυότυπο 46ΧΥ
2) μετάλλαξη του υποδοχέα ανδρογόνων (Α2) μετάλλαξη του υποδοχέα ανδρογόνων (ΑR)R)
3) αυτόματη θηλεοποίηση (χωρίς εμμηνορυσία) στην εφηβεία3) αυτόματη θηλεοποίηση (χωρίς εμμηνορυσία) στην εφηβεία
χωρίς αρρενοποίηση παρά τα υψηλά επίπεδα τεστοστερόνηςχωρίς αρρενοποίηση παρά τα υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης
4)4) πολύ μειωμένη έως και απούσα μετεφηβικά τρίχωσηπολύ μειωμένη έως και απούσα μετεφηβικά τρίχωση
μασχαλών & εφηβαίουμασχαλών & εφηβαίου
51. Μοριακή ΑνάλυσηΜοριακή Ανάλυση
Δεν αποκαλύφθηκαν μοριακές αλλοιώσεις στις περιοχές τωνΔεν αποκαλύφθηκαν μοριακές αλλοιώσεις στις περιοχές των
γονιδίωνγονιδίων
ARAR ((Androgen Receptor)Androgen Receptor) (εξώνια 2-8)(εξώνια 2-8)
καικαι
SRYSRY (Sex determing Region of Y-gene(Sex determing Region of Y-gene
που μελετήθηκαν.που μελετήθηκαν.
>400>400 μεταλλάξειςμεταλλάξεις ARAR
52. Cools, M. et al. Endocr Rev 2006
Γονίδια με φυσιολογική λειτουργία στη σπερματογένεση σε φυσιολογικούς
άρρενες μπορεί να δρουν ως ογκογονίδια σε δυσγενετικές γονάδες
TSPY
53. Κακοήθης εξαλλαγή των γονάδωνΚακοήθης εξαλλαγή των γονάδων
ΓοναδοβλάστωμαΓοναδοβλάστωμα
σχεδόν αποκλειστικά σε άτομα μεσχεδόν αποκλειστικά σε άτομα με DSD (DSD (διαταραχέςδιαταραχές
διαφοροποίησης του φύλου) μεδιαφοροποίησης του φύλου) με παρουσία Υπαρουσία Υ χρωμοσώματος (ήχρωμοσώματος (ή
τμήματος του) και ενδοκοιλιακές γονάδεςτμήματος του) και ενδοκοιλιακές γονάδες
80% φαινοτυπικά θήλεα80% φαινοτυπικά θήλεα
Η επίπτωσηΗ επίπτωση σεσε AIS 30-66%AIS 30-66%
Εμφανίζεται στιςΕμφανίζεται στις 2 πρώτες δεκαετίες2 πρώτες δεκαετίες της ζωήςτης ζωής
Συνήθως η διάγνωση γίνεται μετεφηβικά επί διερεύνησηςΣυνήθως η διάγνωση γίνεται μετεφηβικά επί διερεύνησης
αμηνόρροιαςαμηνόρροιας
54. ΓοναδοβλάστωμαΓοναδοβλάστωμα
Σπάνιος καλοήθης όγκοςΣπάνιος καλοήθης όγκος
Αν δε διαγνωστεί έγκαιρα υπάρχειΑν δε διαγνωστεί έγκαιρα υπάρχει
πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγήςπιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής 99%% σεσε
δυσγερμίνωμα / σεμίνωμαδυσγερμίνωμα / σεμίνωμα που χρήζειπου χρήζει
ΧΜΘ (πλατίνα)ΧΜΘ (πλατίνα)
Δεν έχει διηθητική τάση αλλά 50%Δεν έχει διηθητική τάση αλλά 50%
εμφανίζει τοπική υπερπλασία τουεμφανίζει τοπική υπερπλασία του
γενετικού ιστού και 10% από αυτά ταγενετικού ιστού και 10% από αυτά τα
δυσγερμινώματα/σεμινώματαδυσγερμινώματα/σεμινώματα μπορεί ναμπορεί να
κάνουνκάνουν μετάστασημετάσταση
ΣυστήνεταιΣυστήνεται προφυλακτική γοναδεκτομήπροφυλακτική γοναδεκτομή
57. ΓοναδεκτομήΓοναδεκτομή
ΗλικίαΗλικία:: μετά την ολοκλήρωση της εφηβείαςμετά την ολοκλήρωση της εφηβείας αλλάαλλά <20 ετών<20 ετών
Διάγνωση συνήθως στα πλαίσια αμηνόρροιαςΔιάγνωση συνήθως στα πλαίσια αμηνόρροιας
Ενδοκοιλιακοί όρχεις παράγουν τεστοστερόνη που μετατρέπεταιΕνδοκοιλιακοί όρχεις παράγουν τεστοστερόνη που μετατρέπεται
περιφερικά σε οιστραδιόλη και προάγει με φυσιολογικό ρυθμό τηπεριφερικά σε οιστραδιόλη και προάγει με φυσιολογικό ρυθμό τη
θηλεοποίηση (ανάπτυξη μαστών)θηλεοποίηση (ανάπτυξη μαστών)
Γυναίκες ενήλικες αρνήθηκαν λόγω του κινδύνου χειρουργείου και τηςΓυναίκες ενήλικες αρνήθηκαν λόγω του κινδύνου χειρουργείου και της
ανάγκης για ορμονική υποκαταστασηανάγκης για ορμονική υποκατασταση
58. Φαρμακευτική αγωγήΦαρμακευτική αγωγή
Μετά τη γοναδεκτομή γιαΜετά τη γοναδεκτομή για
επίτευξη ενήβωσης & αποφυγή οστεοπόρωσηςεπίτευξη ενήβωσης & αποφυγή οστεοπόρωσης
-Οιστρογόνα-Οιστρογόνα
επιδερμικά αυτοκόλλητα οιστραδιόληςεπιδερμικά αυτοκόλλητα οιστραδιόλης
25 έως 200 μ25 έως 200 μgg
63. Πλαστική χειρουργική κόλπουΠλαστική χειρουργική κόλπου
17-21 ετών17-21 ετών
Σεξουαλικά ενεργά άτομαΣεξουαλικά ενεργά άτομα
Είναι απαραίτητη η συχνή σεξουαλική επαφή για τη διατήρησηΕίναι απαραίτητη η συχνή σεξουαλική επαφή για τη διατήρηση
του αποτελέσματοςτου αποτελέσματος
64. Ηθικά ζητήματαΗθικά ζητήματα
Πλήρης ενημέρωση των γονιώνΠλήρης ενημέρωση των γονιών
Πληροφόρηση του παιδιού 6-8 χρόνων (?)Πληροφόρηση του παιδιού 6-8 χρόνων (?)
Καρυότυπος - εξατομικευμένη προσέγγισηΚαρυότυπος - εξατομικευμένη προσέγγιση
Ο ασθενής να έχει πλήρη πρόσβαση στα ιατρικάΟ ασθενής να έχει πλήρη πρόσβαση στα ιατρικά
του δεδομένατου δεδομένα
Διακριτικότητα & ολιγάριθμο ιατρικό προσωπικόΔιακριτικότητα & ολιγάριθμο ιατρικό προσωπικό
70. Μέση ηλικία εμμηναρχήςΜέση ηλικία εμμηναρχής:: 12-13 έτη12-13 έτη
15 ετών15 ετών:: εμμηναρχή ~εμμηναρχή ~98%98% κοριτσιώνκοριτσιών
ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ….ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ….
14 ετών14 ετών :: απουσία εμμηναρχής & σημείων ενήβωσηςαπουσία εμμηναρχής & σημείων ενήβωσης
16 ετών16 ετών::απουσία εμμηναρχής με φυσιολογικήαπουσία εμμηναρχής με φυσιολογική
ενήβωσηενήβωση
71. Μέση ηλικία εμμηναρχήςΜέση ηλικία εμμηναρχής:: 12-13 έτη12-13 έτη
15 ετών15 ετών:: εμμηναρχή ~εμμηναρχή ~98%98% κοριτσιώνκοριτσιών
ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ….ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ….
14 ετών14 ετών :: απουσία εμμηναρχής & σημείων ενήβωσηςαπουσία εμμηναρχής & σημείων ενήβωσης
16 ετών16 ετών::απουσία εμμηναρχής με φυσιολογική ενήβωσηαπουσία εμμηναρχής με φυσιολογική ενήβωση
15 ετών
72. Κλινικά ευρήματα σε παιδιά & εφήβους που εγείρουνΚλινικά ευρήματα σε παιδιά & εφήβους που εγείρουν
υποψίαυποψία DSDDSD ((διαταραχή διαφοροποίησης του φύλου)διαταραχή διαφοροποίησης του φύλου)
ΣΕ ΚΟΡΙΤΣΙΣΕ ΚΟΡΙΤΣΙ::
ΒουβωνοκήληΒουβωνοκήλη
Καθυστέρηση εφηβείαςΚαθυστέρηση εφηβείας
ΑμμηνόροιαΑμμηνόροια
ΑρρενοποίησηΑρρενοποίηση
ΣΕ ΑΓΟΡΙΣΕ ΑΓΟΡΙ::
Ανάπτυξη μαζικών αδένωνΑνάπτυξη μαζικών αδένων
ΑιμόρροιαΑιμόρροια
73.
74. Κλινικά ευρήματα σε νεογνά που εγείρουνΚλινικά ευρήματα σε νεογνά που εγείρουν
υποψίαυποψία DSDDSD
Φαινοτυπικώς άρρεν:Φαινοτυπικώς άρρεν:
Μη ψηλαφητοί όρχεις σε ΤΜ νεογνόΜη ψηλαφητοί όρχεις σε ΤΜ νεογνό
Υποσπαδίας με δισχιδές όσχεοΥποσπαδίας με δισχιδές όσχεο
Υποσπαδίας με μη κάθοδο όρχεωνΥποσπαδίας με μη κάθοδο όρχεων
Φαινοτυπικώς θήλυ:
Υπερτροφία κλειτορίδας
Βουβωνοκήλη που εμπεριέχει γονάδα
Αιδοίο με μονήρες άνοιγμα
Ασαφές φύλο:
Αμφίβολα γεννητικά όργανα
75. Κλινικά ευρήματα σε νεογνά που εγείρουνΚλινικά ευρήματα σε νεογνά που εγείρουν
υποψίαυποψία DSDDSD
Φαινοτυπικώς άρρεν:Φαινοτυπικώς άρρεν:
Μη ψηλαφητοί όρχεις σε ΤΜ νεογνόΜη ψηλαφητοί όρχεις σε ΤΜ νεογνό
Υποσπαδίας με δισχιδές όσχεοΥποσπαδίας με δισχιδές όσχεο
Υποσπαδίας με μη κάθοδο όρχεωνΥποσπαδίας με μη κάθοδο όρχεων
Φαινοτυπικώς θήλυ:
Υπερτροφία κλειτορίδας
Βουβωνοκήλη που εμπεριέχει γονάδα
Αιδοίο με μονήρες άνοιγμα
Ασαφές φύλο:
Αμφίβολα γεννητικά όργανα
Ασυμφωνία καρυοτύπου από αμνιοπαρακέντηση με φαινότυπο νεογνού
Το περιστατικό μας αφορά σε ένα κορίτσι σχεδόν 15 ετών που προσήλθε στο παιδοενδοκρινολογικό ιατρείο΄λόγω μη έναρξης εμμήνου ρύσεως.
Η πτώση στην ηλικία εμμηναρχής ήταν συνεχής τον προηγούμενο αιώνα και αυτό έχει αποδοθεί στη βελτίωση των συμθηκών διαβίωσης.
Με βάση λοιπόν την ηλικία ως αμηνόρροια ορίζεται…
Τα αίτια της αμηνόρροιας μπορούν να βρίσκονται σε οποιοδήποτε επίπεδο του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες , να αφορούν ανατομικές ανωμαλίες των έξω & έσω γεννητικών οργάνων, ή να είναι διαταραχές υποδοχέων των ορμονών και διαταραχές λειτουργικότητας ενζύμων που μπορεί να βρίσκονται και σε άλλους ενδοκρινείς αδένες, όπως τα επινεφρίδια και ο θυρεοειδής.
Η διαφοροδιάγνωση ανά κατηγορία περιλαμβάνει ένα πολύ μεγάλο αριθμό νοσήμάτων , από τα οποία κάποια θα δούμε πιο αν΄λυτικά παρακάτω.
Γυρνώντας στην ασθενή μας, από το ατομικό της αναμνηστικό ….
Περνώντας στην κλινική εξέταση το ποιο σημαντικό ερώτημα είναι….
Και οι μαστοί ήταν ήδη στο στάδιο Tanner V όταν η εμμηναρχή συνήθως παρατηρείται νωρίτερα , από το στάδιοΙΙΙ και μετά.
The SRY gene is located on the short (p) arm of the Y chromosome at position 11.3.
A fetus with an X chromosome that carries the SRY gene will develop male characteristics despite not having a Y chromosome.
About 10 percent of individuals who have both testicular and ovarian tissue, a condition called ovotesticular disorder of sex development, have two X chromosomes with one carrying the SRY gene.
Πρόκειται για άρρενα άτομα με φαινότυπο θήλεως
Στην απουσία τριχοφυίας είχε χρεωθεί η Ζαν Νταρκ ότι ήταν μάγισσα, ενώ η ανάπτυξη των μαστών είναι κανονική δίνοντας μια φυσιολογική γυναικεία εικόνα όπως βλέπουμε και στη δεξιά φωτογραφία
Η ΑΜΗ είναι μια διμερής γλυκοπρωτεΐνη και ανήκει στην οικογένεια των αυξητικών παραγόντων TGF-β.
In non-dysgenetic DSD, either Leydig cells or Sertoli cells are affected but not both
Αν η νεογνική τιμή είναι στα κατώτερα φυσιολογικά, επανάληψη οπότε θα δούμε αύξηση αν υπάρχουν φυσιολογικοί όρχεις
Η κλινική εικόνα ποικίλει από φυσιολογικούς φαινοτυπικά άρρενες με επηρρεασμένη σπερματογένεση έως πλήρη εικόνα θηλεοποίησης με πρωτοπαθή αμηνόρροια
In the AR gene, four different types of mutations have been detected in DNA from individuals with AIS -- (i) single point mutations resulting in amino acid substitutions or premature stopcodons; (ii) nucleotide insertions or deletions most often leading to a frame shift and premature termination; (iii) complete or partial gene deletions; and (iv) intronic mutations in either splice donor or acceptor sites, which affect the splicing of AR RNA . In general AIS, can be routinely analyzed and more than 400 different mutations have been reported now.
studies have revealed that the most promising molecular event that may contribute to gonadoblastoma development involves the TSPY gene. Although the exact functional role of the protein product is unknown, upregulation of the protein has been detected in numerous malignancies, including gonadoblastoma, other testicular tumors, and prostate cancer.
Στην ασθενή μας επειδή οι όρχεις παρέμειναν για αρκετά χρόνια , με τη μετατροπή ανδρογόνων σε οιστρογόνα είχαμε πλήρη ενήβωση με το φυσικότερο τρόπο.
Aν και πότε δεν έχει αποδειχτεί έως σήμερα λόγω του ανδρόγυνου look, του διφορούμενου ονόματος και της υιοθεσίας των 2 παιδιών της θεωρείται πιθανή εκπρόσωπος της σπάνιας νόσου (1 στις 20.000 ζώντες γεννήσεις) που καλείται σύνδρομο αντίστασης στα ανδρογόνα.
Κορίτσι 13 ετών με αμηνόρροια, αύξηση μεγέθους κλειτορίδας και (εκ των υστέρων) διαπιστώθηκαν γονάδες στις μηροβουβωνικές περιοχές άμφω, καρυότυπος ΧΥ.