Tb crete

1. Φυματίωση στο παιδιατρικό πληθυσμό: μας απειλεί ξανά; Νίκος Σπυρίδης Επικ.. Καθηγητής Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας Ρέθυμνο, 21/10/2018

2. Πρώτο αίτιο θανάτου λοιμώδους αιτιολογίας Source WHO

3. Είναι απειλητική η φυματίωση; Source WHO

4. Source WHO

5. Μία πρόσφατη ιστορία... • Σομαλός ενήλικος ασθενής φτάνει στη Μυτιλήνη • Πάσχει από σοβαρή βαρηκοϊα και νεφρική ανεπάρκεια. • Κάνει κάθαρση στο νοσοκομείο Μυτιλήνης • Παρουσιάζει έντονο βήχα • Ελέγχεται για TB – Mantoux (+) – Ακτινογραφία παθολογική – Πτύελα +++ για AFB – Καλλιέργεια XDR TB • Εχουν μολυνθεί γιατροί, νοσηλευτές και άλλοι μετανάστες του στενού του περιβάλλοντος Ενα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας

6. Φυματίωση στην Ελλάδα-ECDC ECDC TB report-2017 • 17,5% μείωση στην Ευρώπη συνολικά μεταξύ 2011-2015 • Επίπτωση στην Ελλάδα 2006-2015: -3,8% • Θνητότητα: 0,8-1% (χωρίς διακύμανση)

7. Φυματίωση στην Ελλάδα-ECDC ECDC -TB report-2017 Επιβεβαιωμένες περιπτώσεις φυματίωσης • Αντοχή σε οποιοδήποτε αντιφυματικό φάρμακο: 10% • Αντοχή στην Ισονιαζίδη: 7% • MDR (ΙΝΗ+Rif): 4% • XDR: 0 (??) • Δεν υπάρχουν στοιχεία έκβασης της νόσου σε MDR-XDR περιπτώσεις!!

8. Ιατρείο Φυματίωσης Β’ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική (Αγλαϊα Κυριακού) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Λανθάνουσα Φυματιώδης Μόλυνση Ενεργός Φυματίωση Σύνολο περιστατικών • Συνολική μείωση: 80% • Μείωση στα περιστατικά ΛΦΜ: 70% • Μείωση στην ενεργό φυματίωση: 80% Παιδιά με διάγνωση «Φυματίωση»

9. Ιατρείο Φυματίωσης Β’ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική (Αγλαϊα Κυριακού) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΛΛΟΔΑΠΟΙ Ενεργός Φυματίωση στα παιδιά

10. Ιατρείο Φυματίωσης Β’ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική (Αγλαϊα Κυριακού) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2012 2013 2014 2015 2016 2017 ΕΛΛΗΝΕΣ με ΛΦΜ ΑΛΛΟΔΑΠΟΙ με ΛΦΜ Λανθάνουσα Φυματιώδης Μόλυνση • Μείωση 77% στους Ελληνες και 70% στους αλλοδαπούς

11. Η φυματίωση δεν αποτελεί άμεση απειλή για τις ανεπτυγμένες χώρες • Απειλεί τον αναπτυσσόμενο κόσμο • Μπορεί δυνητικά να απειλήσει τις ανεπτυγμένες χώρες μέσω της μετανάστευσης Η αντιμετώπιση της φυματίωσης στα παιδιά δεν αποτέλεσε ποτέ κεντρική στρατηγική στον έλεγχο της νόσου

12. Φυματίωση: Τι απειλεί τις ανεπτυγμένες χώρες? • Η άγνοια- εφησυχασμός • Η υπερβολή Κατανόηση και συστηματική προσέγγιση της νόσου • Επιλογή πληθυσμού προς διερεύνηση • Διαχωρισμός παιδιών με ενεργό νόσο και ΛΦΜ • Επιλογή φαρμάκων και δόσεων βάσει οδηγιών και επιδημιολογίας • Ορθή διαχείριση ασθενών με ανθεκτική φυματίωση • Ελεγχος και αντιμετώπιση μεταναστών με πιθανή TB

13. 1. Επιλογή πληθυσμού προς διερεύνηση • Ατομα που έχουν αυξημένες πιθανότητες έκθεσης σε ασθενείς με φυματίωση – Γνωστή επαφή με ενήλικο φυματικό – Μετανάστες από χώρες με υψηλή επίπτωση – Ατομα που ζουν σε συνθήκες που μπορεί να υπάρχει φυματίωση • Ατομα που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες για εξέλιξη από ΛΦΜ σε νόσο – Ακτινογραφία με υποψία παλαιάς λοίμωξης – HIV, ανοσοανεπάρκεια, χρόνιο νόσημα – Ατομα που έχουν μετατροπή της Mantoux – Βρέφη και παιδιά <5 ετών με θετική Mantoux Σε χώρες με χαμηλή επίπτωση της νόσου, ο έλεγχος ρουτίνας με Mantoux οδηγεί σε υπερδιάγνωση και άσκοπη χρήση φαρμάκων

14. Φυματίωση στα παιδία Vs Φυματίωση στους ενηλίκους Παιδιά • Συνήθως Λανθάνουσα Φυματιώδης Μόλυνση (ΛΦΜ) • Δεν έχουν συμπτώματα • Δεν μεταδίδουν • Δύσκολη διάγνωση Ενήλικοι • Συχνότερα ενεργός πνευμονική • Συμπτωματική νόσος • Συνήθως είναι μεταδοτικοί • Μπορούν να δώσουν δείγματα (πχ: πτύελα) προς διερεύνηση Tα παιδιά δεν είναι μικροί ενήλικοι φυματικοί

15. 2. Λανθάνουσα φυματιώδης μόλυνση (ΛΦΜ) • Ασυμπτωματικός ασθενής • Θετική Mantoux ή IGRA • Αρνητικά πτύελα, γαστρικό υγρό (αν ληφθούν) • Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος ή με χαρακτηριστικά παλαιάς λοίμωξης (πχ: αποτιτανωμένα στοιχεία) Η θεραπεία της ΛΦΜ έχει θέση μόνο σε χώρες χαμηλής επίπτωσης και σε ασθενείς με καλή συμμόρφωση!

16. 3. Ποιά Mantoux είναι θετική? • Σωστή τεχνική-σωστή μέτρηση • ≥5mm – Παιδιά <2 ετών – Επαφές με ενήλικο φυματικό – Παθολογική ακτινογραφία (ινώσεις κτλ) – Ανοσοκαταστολή • ≥10mm – Παιδιά προερχόμενα από χώρες με υψηλή επίπτωση – Παιδιά που διαβιώνουν σε περιβάλλον ενηλίκων υψηλού κινδύνου • ≥15mm – Παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου – Παιδιά χαμηλού κινδύνου και εμβόλιο BCG CDC-Latent Tuberculosis Infection- 2013

17. • Παίρνουμε πληροφορίες για τον τρόπο που έγινε το τεστ Mantoux • Η θετική Mantoux παραμένει θετική για περίπου 7 ημέρες. Δεν αξιολογούμε πριν τις 72 ώρες • Οι μετανάστες έχουν ιστορικό εμβολιασμού με BCG. Δεν βιαζόμαστε να δώσουμε θεραπεία!!

18. 4. Πότε χρησιμοποιούμε IGRAs (Quantiferon, Elispot) • Ασθενείς με θετικό Mantoux και ιστορικό εμβολιασμού με BCG • Ασθενείς στους οποίους – δεν μπορεί να γίνει σωστά η Mantoux – δεν μπορεί να υπάρξει καταγραφή του αποτελέσματος – το αποτέλεσμα είναι ενδιάμεσο (inconclusive) • Υψηλότερη ειδικότητα σε ασθενείς >5 ετών • Οχι για screening (υψηλό κόστος) CDC-Latent Tuberculosis Infection- 2013

19. • Η ευαισθησία των IGRAs είναι περίπου ίδια με της Mantoux (σε ικανά χέρια...) • Απαιτείται εμπειρία του εργαστηρίου • Τα παιδιά κάτω των 2 ετών έχουν συχνά οριακά αποτελέσματα (indeterminate) • Παιδιά με «διαταραχή» του ανοσοποιητικού μπορεί να έχουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

20. 5. Θεραπεία ΛΦΜ • ΙΝΗ+Rif για 3 μήνες – Υψηλή συμμόρφωση και αποτελεσματικότητα (ΝΙCE-UK, CDC) • ΙΝΗ για 9 μήνες – Χαμηλή συμμόρφωση – Υψηλή αποτελεσματικότητα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για αντοχή στην ΙΝΗ (ATS, CDC, IDSA) • ΙΝΗ για 6 μήνες – Καλύτερη συμμόρφωση σε σχέση με την 9μηνη θεραπεία – Υψηλή αποτελεσματικότητα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για αντοχή στην ΙΝΗ (NICE-UK) • RIF για 6 μήνες (αντοχή ή δυσανεξία στην ΙΝΗ) • INH+ Rifapentin για 3 μήνες (μια φορά την εβδομαδα)

21. 6. Προσέγγιση ασθενών με ενεργό φυματίωση • Πνευμονική ή εξωπνευμονική • Προσπάθεια λήψης δείγματος για καλλιέργεια (γαστρικό, πτύελα, ιστός) • Μοριακός έλεγχος για παρουσία γεννετικού υλικού και αντοχή σε ΙΝΗ και RIF (x-pert TB) • Εναρξη αγωγής με 3-4 φάρμακα • Directly observed Treatment (DOT) ? WHO TB guidelines, CDC, NICE

22. Δοσολογία των κύριων αντι-ΤΒ φαρμάκων σύμφωνα με τις πρόσφατες συστάσεις του Π.Ο.Υ. Φάρμακο Συνιστώμενη ημερήσια δόση (mg/kg/d) Μέγιστη ημερήσια δόση Iσονιαζίδη 10 (10-15) 300mg Ριφαμπικίνη 15 (10-20) 600mg Πυραζιναμίδη 35 (30-40) 2g Εθαμβουτόλη 20 (15-25) 2.5g http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf

23. Θεραπευτικά σχήματα (αναθεωρημένες συστάσεις του Π.Ο.Υ., 2010) Rapid advice: treatment of tuberculosis in children (WHO/HTM/TB/2010.13) http://www.who.int/tb/challenges/children/en/index.html Η SM δεν θεωρείται πλέον 1ης επιλογής φάρμακο στη θεραπεία της πνευμονικής ΤΒ ή της ΤΒ λεμφαδενίτιδας. Ορισμένοι χρησιμοποιούν εθειοναμίδη στη θέση της ΕΜΒ ή αμικασίνη στη θεραπεία της ΤΒ μηνιγγίτιδας H EMB χρησιμοποιείται και σε παιδιά< 5 χρ με ασφάλεια Διάγνωση Εντατική φάση Φάση συνέχισης Οι περισσότερες περιπτώσεις πνευμονικής TB (άμεσο αρνητικό) Ήπια εξω-πνευμονική νόσος 2 μην INH+RIF+PZA 4 μην INH+RIF Εκτεταμένη πνευμονική ΤΒ ή Άμεσο θετικό ή Σοβαρή εξω-πνευμονική ΤΒ (όχι μηνιγγίτιδα) 2 μην INH+RIF+PZA+EMB 4 μην INH+RIF TB μηνιγγίτιδα ή οστεοαρθρική TB 2 μην INH+RIF+PZA+EMB 10 μην INH+RIF

24. 6. Ασθενείς με πιθανή MDR ή XDR λοίμωξη • Πρωτογενής αντoχή: λοίμωξη απο παθογόνο MDR ή XDR • Επίκτητη αντοχή: όταν αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας • Θνητότητα από MDR λοίμωξη 40% ενώ από XDR >60% • Μη θεραπεύσιμη ΤΒ (non curable TB) με θνητότητα >80% • Η αντοχή αναπτύσσεται μέσω πολυμορφισμού νουκλεοτιδίων (single nucleotide polymorphism). • Διαδοχικές μεταλλάξεις σε γονίδια οδηγούν σε νέα αντοχή Dheba K, et al. Lancet Respir Med 2017

25. Ασθενείς με πιθανή MDR ή XDR λοίμωξη (μηχανισμοί λοίμωξης) • Πρωτογενής • Επαναλοίμωξη κατά τη διάρκεια θεραπείας για ευαίσθητο ΜΦ • Επαναλοίμωξη μετά από το τέλος της θεραπείας για ευαίσθητο ΜΦ • Μικτή λοίμωξη με στελέχη ευαίσθητα και ανθεκτικά • Ανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας Τα MDR/XDR στελέχη έχουν χαμηλότερη λοιμογόνο ικανότητα (fitness cost of resistance)

26. Γονότυποι XDR μυκοβακτηριδίων Dheba K, et al. Lancet Respir Med 2017

27. Όχι νέο φάρμακο σε αποτυχημένο σχήμα. Θεραπεία πάντα με βάση τις ευαισθησίες. Χρήση τουλάχιστον 4 ή 5 φαρμάκων με αποδεδειγμένη ευαισθησία. Παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας: min 12- 18 μήνες. Μιλήστε με τον ειδικό!!! Βασικές αρχές θεραπείας MDR/XDR φυματίωσης

28. Επαφή με MDR/XDR φυματικό (Παρακαλούθηση Vs Θεραπεία) Αρνητική Mantoux ή IGRA Θετική Mantoux ή IGRA και φυσιολογική ακτινογραφία Θετική Mantoux ή IGRA και παθολογική ακτινογραφία Επανάληψη Mantoux σε 8-12 εβδομάδες LTBI (παρακολούθηση ή θεραπεία?) Θεραπεία (DOT)

29. ΤΒ και μετανάστευση • Καταγραφή!! – Υψηλού ή χαμηλού ρίσκου; – Ποιά η χώρα προέλευσης και η επίπτωση της νόσου; • Ελεγχος με – Mantoux (μετανάστες χαμηλού κινδύνου) – IGRA σε μετανάστες με BCG και υψηλού κινδύνου • ΛΦΜ: παρακαλούθηση ή θεραπεία ανάλογα με τις συνθήκες διαβίωσης, ηλικία και δυνατότητα DOT • Ενεργός φυματίωση: Θεραπεία με DOT Hardy AB et al. Thorax 2010 CDC domestic TB guidelines, 2017 TB screening, Department of Health, UK 2018

30. Συμπεράσματα • Η φυματίωση απειλεί με διαφορετικό τρόπο αναπτυσσόμενες και ανεπτυγμένες χώρες • Η προσέγγιση της νόσου πρέπει να γίνεται με γνώμονα τους παράγοντες κινδύνου • Η θεραπεία στη ΛΦΜ πρέπει να δίνεται ανάλογα με την δυνατότητα ολοκλήρωσης της θεραπείας • Η σοβαρότερη απειλή για τις ανεπτυγμένες χώρες αποτελεί η MDR/XDR φυματίωση • Ο διαχείριση της μετανάστευσης απαιτεί αποτελεσματικούς χειρισμούς και προγραμματισμό από το κράτος

31. Τι δεν είπαμε.... BCG

32. Ευχαριστώ

Tb crete

Tb crete

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances(20)

Similaire à Tb crete

Similaire à Tb crete(20)

Plus de psaltakis

Plus de psaltakis(20)

Tb crete