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醫師在預防住院病患跌倒中扮演的角色981128正確版

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醫師在預防住院病患跌倒中扮演的角色981128正確版

  1. 1. 醫師在預防住院跌倒中扮演的角色 台大醫院北護分院 社區及家庭醫學部 黎家銘 MD. MSc.
  2. 2. 個案 1  右腳手術之病人不願使用便器,堅持要下 床至廁所如廁  家屬自行攙扶病人下床,使用輪椅推至公 廁如廁  因病人術後肢體乏力,於脫褲子時重心不 穩而跌倒,造成左側股骨粗隆骨折。
  3. 3. 個案 2  病人因 Herpes 造成神經痛,醫師給予 Maprotiline 1 # Qid po ,此藥物副作用為 嗜睡及頭暈  已衛教家屬預防跌倒之重要性,並請家屬在 旁陪伴。  後更換家屬照顧病人,未再次提醒預防跌倒  某日上午病人欲喝水,家屬協助病人下床至 茶桌後,家屬短暫離開病人身旁  病人因站不穩而跌倒,枕骨及臀部著地,檢 視後病人有紅腫及疼痛情形,續觀。
  4. 4. 個案 3  病人坐在高背便盆椅上,家屬推著便盆椅 欲進入公共浴廁  因門檻處有突出,為通過門檻家屬便用力 將便盆椅往前推,導致高背便盆椅往前傾 倒,病人跌落至地上  本事件與門檻突出,及家屬使用高背便盆 椅不當有關。
  5. 5. 跌倒的定義  從站立、坐姿或行走間,突然不預期的往 下傾倒  或身體姿勢非故意的改變,導致身體某一 部分觸地  非預期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998)
  6. 6. 台灣住院病患跌倒情形 ( 醫策會台灣病 人安全通報系統 http://www.tpr.org.tw/index01.php) 年度 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 序位 類別 件數 類別 件數 類別 件數 類別 件數 (%) (%) (%) (%) 跌倒 747 跌倒 3,105 跌倒 4,595 藥物 7,618 1 事件 (31.0) 事件 (29.3) 事件 (28.0) 事件 (31.1) 藥物 418 藥物 2,722 藥物 3,845 跌倒 6,462 2 事件 (17.3) 事件 (25.7) 事件 (23.4) 事件 (26.4) 醫療 328 管路 1,130 管路 2,767 管路 3,663 3 照護 (13.6) 事件 (10.7) 事件 (16.9) 事件 (14.9)
  7. 7. 跌倒病人性別與年齡層交叉分析 (N=5,329) 性別 男性 女性 不知道 未填 小計 年齡 N % N % N % N % N % 0~3 歲 112 56.3* 83 41.7 0 0.0 4 2.0 199 100 4~12 歲 27 58.7* 19 41.3 0 0.0 0 0.0 46 100 13~18 歲 11 47.8 12 52.2* 0 0.0 0 0.0 23 100 19~64 歲 1,300 64.9* 696 34.7 2 0.1 5 0.2 2,003 100 65 歲以上 1,641 62.6* 964 36.8 13 0.5 4 0.2 2,622 100 不知道 176 61.5* 100 35.0 10 3.5 0 0.0 286 100 未填 14 9.5 15 10.2 1 0.7 117 79.6* 147 100 總計 3,281 61.6 1,889 35.5 26 0.5 130 2.4 5,326 100
  8. 8. 0 150 300 450 600 1 : 0 -0 : 2 1 : 2 0 -0 : 4 473 418 1 : 4 0 -0 : 6 482 1 : 6 0 -0 : 8 513 1 : 8 0 -1 : 0 419 : 0 1 -1 0 : 2 464 0 : 2 1 -1 0 : 4 360 0 : 4 1 -1 0 : 6 446 0 : 6 1 -1 0 : 8 406 0 : 8 1 -2 : 0 371 跌倒事件發生時段分布 (N=4,994 ) 1 : 0 2 -2 0 : 361 1 0 : 2 -0 : 281
  9. 9. 跌倒事件發生時從事何項活動過程
  10. 10. 跌倒事件發生地點 ( N=5,468 ) 一般病房 4,533 公共區域 212 特殊醫療照護區 189 急診室 148 門診 87 功能檢查室 20 藥局 2 其他 197 不知道 2 未填 78 0 1,200 2,400 3,600 4,800
  11. 11. 跌倒事件發生的可能原因 (N=6,462) 病人因素 82.9 環境因素 19.1 使用藥物相關 18.7 人為因素 8.1 器材設備因素 7.4 其他 4.5 系統因素 2.4 不知道 0.6 未填 0.3 0 25 50 75 100 計算方式:可能原因項目次數 /2008 年跌倒事件數 *100 ,可能原因為複 選
  12. 12. 跌倒對象是否為高危險群 (N=5,370) 非高危險群 2,506 高危險群 2,149 未評估 107 不知道 371 未填 237 0 700 1,400 2,100 2,800
  13. 13. 跌倒對象最近一年跌倒次數 (N=5,370) 無跌倒 3,006 超過1次以上 1,167 不知道 1,017 未填 180 0 800 1,600 2,400 3,200
  14. 14. 跌倒病人年齡層與有無陪伴者之交叉分析 (N=5,326) 0~3歲 13 182 4~12歲 5 40 13~18歲 12 11 無陪伴者 19~64歲 1,205 754 有陪伴者 不知道 65歲以上 1,275 1,284 未填 不知道 170 113 未填 79 56 0% 25% 50% 75% 100%
  15. 15. 跌倒事件有無陪伴者與對病人健康影響 程度之交叉分析 (N=5,326) 死亡 4 極重度 5 1 重度 105 73 中度 539 433 無陪伴者 輕度 699 702 有陪伴者 無傷害 1,345 1,173 不知道 未填 跡近錯失 2 1 無法判定 52 47 未填 12 6 0% 25% 50% 75% 100%
  16. 16. 綜合醫院跌倒事件對病人健康影響程度 未填; 21 ; 0.4% 死亡; 4 ; 0.1% 無法判定; 100 ; 極重度; 6 ; 0.1% 死亡 1.9% 跡近錯失; 3 ; 重度; 184 ; 3.5% 極重度 0.1% 重度 中度; 997 ; 中度 18.7% 輕度 無傷害 無傷害; 2,579 ; 跡近錯失 48.4% 無法判定 輕度; 1,432 ; 未填 26.9% (N=5,326)
  17. 17. 住院跌倒影響 住院跌倒個案平均住院 日增長 6.4 天 平均醫療費用增加 23,339.2 元 ( 慈濟護理雜誌 2002:1:66)
  18. 18. 醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛
  19. 19. 住院跌倒風險評估 1- STRATIFY  STRATIFY (Oliver et al. ) BMJ 1998;315:1049  最近一年內或住院曾發生跌倒  意識不清或躁動不安  視力不良,影響日常生活  需常如廁 ( 頻尿、腹瀉 )  活動能力差 ( 須協助或使用輔具下床、不耐久站 ,以轉位與行走能力判定 )  超過 2 分為高風險個案  敏感度 92-93% ,特異度 68-88%
  20. 20. 住院跌倒風險評估 2- 國內 發展因子 ( 陳月枝等。強調跌倒預防措施之效果評價,衛生署 92 年科技計畫 )  因子  無力自椅子站起  年齡大於 65 歲  常需如廁  男性  住院期間無人陪伴  血壓不穩  使用抗癲癇劑  頭暈  使用鎮定安眠藥  失眠  憂鬱  超過 3 分 : 高危  視覺不佳影響生活  敏感度 70.4%  意識不清 / 無定向感 / 躁  特異度 65.3% 動  最近一年或住院曾跌倒
  21. 21. 醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  評估介入措施遵醫囑性  跌倒發生時評估原因  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛
  22. 22. 跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806  內在因素  外在因素:  步態或平衡不良  環境因素  周邊神經病變  鞋具、衣著、輔具  前庭功能失調  約束  肌肉無力  藥物  視力不良  疾病  加重因素  年紀增長  絆倒  日常生活功能不良  滑倒  姿勢性低血壓  頭暈  失智  無力  昏倒
  23. 23. 一般理學檢查 重點  眼睛  神經方面  視力檢查  心智狀態  結膜蒼白  局部徵候  心臟血管  位置感覺  心律不整 proprioception  頸動脈漕音  腳跟到脛骨檢驗  四肢 (heel-to-shin test)  震顫  關節外觀、活動範圍  肌力  兩腿是否等長  足部問題
  24. 24. 特殊理學檢查  姿勢性低血壓偵測  起身行走測試 Timed get up and go test  頸動脈竇敏感度  三次椅子站立檢查 Three chair standing test:<10 秒  功能性前伸 Functional reach  平衡功能檢查
  25. 25. 起身行走測試 Timed up and go test (TUG)  步 驟: 準備碼錶  請病人從有扶手椅子上站起  向前走 3 公尺  轉 180 度  走回椅子  坐下  超過 11 秒:預測一年內 34% 會喪失一項以上 ADL  超過 15 秒:敏感度 / 特異度 :0.88/0.94 , 84% 六個月內曾跌倒過  超過 20 秒:進一步評估  超過 30 秒:無法獨立執行日常生活功能 (ADL)
  26. 26. 功能性前伸 (Functional reach):15 公分 Mayo Clinic Proceedings 1995; 70:890.
  27. 27. 平衡功能檢測 :Berg balance test 1. 坐到站 : 不用手撐站 8. 站姿手前伸 : 25 公分以上 起 9. 站姿由地板撿鞋子 : 安全且輕 2. 維持站姿 : 安全站 2 易 分鐘 10. 站著轉頭看 : 能安全地轉兩側 3. 坐在無靠背椅子 : 安 全坐 2 分鐘 11. 轉圈走 360 度 :4 秒內完成兩個 4. 站到坐 : 手些微幫助 方向 , 安全坐下 12. 站姿兩腳交替採上階梯 : 20 秒 5. 轉位 : 手些微幫助 , 內完成 8 步 轉至無扶手椅子 13. 兩腳前後站 : 能成直線 30 秒以 6. 閉眼站 : 安全地 10 上 秒以上 14. 單腳站 : 10 秒以上 7. 雙腳併攏站 : 安全站  35-45 分 : 行走時需要輔具 1 分鐘
  28. 28. 醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛
  29. 29. 藥物史 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172  精神科藥物  抗癲癇藥物  抗焦慮藥  降血壓藥  安眠藥  心臟用藥:  抗憂鬱劑  毛地黃  抗精神病藥物  IA 抗心律不整藥物  機構老人多重用藥  社區民眾超過 10 種藥
  30. 30. 醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛
  31. 31. 跌倒發生之相關狀 況 (splatt)  評估跌倒發生之相關狀況  symptoms 跌倒前的症狀,是否失去意識  prior falls 前次跌倒病史  location of the fall 跌倒的地方  activity during the fall 跌倒前正做什麼  time of day the fall occurred 跌倒的時間  Length of time on the ground 跌倒在地上所停 留的時間  trauma or injury resulting from the falls 是否 造成傷害
  32. 32. 檢驗  懷疑貧血: CBC  懷疑脫水: BUN 、 creatinine  自主神經病變: Glucose  心雜音懷疑心輸出不足:心臟超音波  頸部轉動時跌倒:頸動脈超音波  神經學徵象、下肢強直、肌反射過強:頸 或腰椎 X 光、電腦斷層、核磁共振
  33. 33. 醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛
  34. 34. 預防醫院內 跌倒事件 (JAGS 2007;55:2068)  作法  以團隊介入方式預防  住院時進行跌倒風險評  提供護理師查檢表 估  跌倒風險評估 : St.  高風險標示 Thomas’s risk  移位與如廁時加強協助 assessment tool ≧2 分  住院前 2 個月內跌倒  提供衛教單張  混亂或躁動  提供病患與照護者諮詢  視力差影響日常生活  建議正確使用眼鏡、助  經常如廁 聽器、鞋具、輔具  巴氏量表移位 + 步行  跌倒發生後再評估 ≦ 15  RR 0.77(95%CI=0.68- 0.88)
  35. 35. 台大醫院不倒翁運動  識別高危險群病人 : 篩檢、標誌貼紙  提供預防跌倒指導、衛教單張  張貼海報 : 教育民眾與醫護人員  教育宣傳訓練  PDCA 循環  Plan :計畫  Do :執行  Check :查核  Act :處置
  36. 36. 以風險管理模式改善跌倒發生率 1 ( 醫院 2008;41(1):93-102)  風險管理流程  辨識最高風險 18 項目  風險評估  病人因素  收集、歸類風險因子  病人太重移位  繪製流程圖  移位沒固定輪椅  小組討論出失效模式  突然起床未漸進式下床  找出失效原因,找出發  步伐欠穩 生頻率及嚴重度  練習復健運動  辨識最高風險  主要照顧者常離開病室  採取行動  照顧者未能接受護理指導  根據指標進行成果評估  藥物副作用造成頭暈  署立台中醫院  抽血後未進食造成低血糖  缺病識感自行開床欄下床  照顧者忘記拉起床欄
  37. 37. 以風險管理模式改善跌倒發生率 2 ( 醫院 2008;41(1):93-102)  人員因素  行動策略  給藥未告知副作用  落實組織病人安全的風  工作忙碌未給予衛教 險管理文化  病患拉紅燈未即時協助  教育訓練與評核  硬體因素  作業標準化,定期稽核  設計高危險群評估表單  浴廁地面潮濕  追蹤跌倒事件 : 加強家  雨天出入造成地板濕滑 屬衛教、拖地後放警示 標識、床欄使用教育…  跌倒事件 :  每月 5.6->2.4 件
  38. 38. 預防跌倒後重傷  治療骨質疏鬆症  加鋪地毯  偵測器  降低床的高度  下床前先請人幫忙  電話或床頭拉鈴  髋關節保護器
  39. 39. 髋 關節保護器 hip protector
  40. 40.  感謝聆聽  敬請惠賜意見

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