manejo fármaco-odontológico en Diabetes

1. DIABETES
QF Segundo Manuel
Morales Poma

2. La diabetes sacarina o
diabetes mellitus es un
enfermedad endocrina
caracterizada por una
hiperglucemia crónica y
anormalidades metabólicas de
los carbohidratos y de los
lípidos, debida a un déficit de
insulina pancreática, bien
absoluta
(diabetes de tipo I, insulino-
dependiente) o relativa
(diabetes de tipo II o no
insulino-dependiente).
Entre sus complicaciones
tardías destacan las siguientes:
(i)Vasculares: Microangiopatía
diabética, que aumenta el
riesgo de angina de pecho,
infarto de miocardio, isquemia
cerebral, claudicación
intermitente y gangrena.
(ii)Oftalmológicas: Retinopatía,
con ceguera progresiva
(iii)Renales: nefropatía e
insuficiencia renal.
(iv)Neurológicas:
Polineuropatía periférica

3. Implicancias farmacológicas en
odontología en pacientes diabéticos
a) No alterar dosis
de
hipoglucemiante
o insulínico
salvo trauma extenso, cirugía,
infección, embarazo, estrés
emocional, ejercicio u otros
tratamientos farmacológicos
concomitantes como aquellos
que inducen hiperglucemia y
siempre bajo vigilancia
(interconsulta) y prescripción
del médico tratante.

4. b) Fármacos que
inducen
hiperglucemia
Vacor (raticida)
Pentamidina (antiparasitario)
ácido nicotínico
(hipolipidemiante y
vasodilatador
glucocorticoides, h. tiroidea
diazóxido (anti-HTA IV.),
fenotiacinas (antipsicótico)
anticoncepción oral y estrógenos
Simpaticomiméticos
(vasoconstricción periférica-
catecolaminas-)
isoniacidas (anti-tuberculosos)
antagonistas b- adrenérgicos
dilantín (anticonvulsivo),
tiacidas (diurético y anti-HTA)
alfa-interferón (anti-viral)

5. c) Medicamentos que
promueven el
CAD(deficit absoluto
o relativo de insulina
y CHHNC (aumento
de hormonas
controreguladoras)
Ya que deterioran la
tolerancia a la glucosa o
aumentan la perdida de
líquidos
(diuréticos,
glucocorticoides,
fenitoína e
inmunosupresores)
.

6. d) La adrenalina
tiene un efecto antagonista a
la
insulina, bloquea la secreción
y efecto de ésta , estimula la
liberación de glucagón por
lo que aumenta glucemia.
lo cual no
contraindica su uso,
simplemente
previene y advierte
sobre su empleo en
dosis terapéutica
(0.2 mg equivale a 11 cartuchos de
1.8 ml de xilocaína al 2% con
epinefrina al 1:100,000 -0.018 mg
por cartucho-)
sobre todo para lograr un buen
tiempo de anestesia local,
disminuyendo así la producción
endógena por ansiedad/dolor.

7. Por lo que se le da prioridad, para cuestiones de manejo dental, a
la epinefrina endógena crónica que ocasiona, con mucho, más
descontrol ya que el estrés produce aumento de la epinefrina,
corticosteroides y disminución de la secreción de insulina, lo
cual a su vez aumenta la gluconeogénesis en el hígado, la
liberación de ácidos grasos por el tejido adiposo y por tanto la
lipólisis, finalmente lo anterior se traduce en elevación de la
glucemia y ácidos grasos libres, lo cual paradójicamente
aumenta las demandas de insulina
La cantidad mínima incluida como
vasoconstrictor en el anestésico local (0.018
mg) representa una 5a-10a parte de la dosis
usada como parte del tratamiento rutinario
del choque hipoglucémico y esta cantidad (5 a
10 veces mayor) sólo logra elevar los niveles
de glucemia en 30-40 mg/dL.
La cantidad mínima incluida como
vasoconstrictor en el anestésico local (0.018
mg) representa una 5a-10a parte de la dosis
usada como parte del tratamiento rutinario
del choque hipoglucémico y esta cantidad (5 a
10 veces mayor) sólo logra elevar los niveles
de glucemia en 30-40 mg/dL.

8. e) Antibióticos
como premedicación opcional
y uso enérgico de los primeros cuando exista infección oral
aguda, idealmente previo test de sensibilidad microbiana o
antibiograma complementado con drenaje y tratamiento
paliativo
f) Tratamiento medicamentoso de trastornos sistémicos
agregados considerar para cuestiones de manejo (CV y
Renales principalmente)

9. h) Aumentan requerimientos de insulina situaciones
•como trauma extenso, cirugía, infección, embarazo, estrés
emocional, tratamiento farmacológicos concomitantes .
•aumentan la glucemia y por tanto los requerimientos de
insulina, caso contrario al ejercicio que los disminuye.
g) Tratamiento hipoglucemiante a base de
sulfonilureas evitar o medir el empleo de
barbitúricos, AINES, salicilatos,
acetaminofén, sulfonamidas,
cloramfenicol, propranolol y probenecid,
ya que potencializan el efecto
hipoglucemiante.
Pacientes que vayan a
someterse a procedimientos
quirúrgicos pueden requerir
ajuste de las dosis de insulina o
del régimen de las drogas
antidiabéticos orales, y para ello
el Odontólogo debería consultar
con el médico tratante del
paciente

10. Exámenes de laboratorio para diagnóstico, control y
monitoreo (DM)
• Glucosa dos horas postprandial menor a 140 mg/dL ya que entre
140-200 es indicativo de intolerancia a la glucosa, arriba de 200
mg/dL indicativo de DM.
• Curva de tolerancia glucosa cifras de 200 mg/dL o más a las dos
horas y en más de una ocasión durante el muestreo.
• Glucosa en sangre en ayunas menor a 110 mg/dL normal, 110-126
intolerancia y mayor a 126 es igual a DM. Igual o mayor a 140
después del ayuno de toda la noche en dos ocasiones diferentes
cuando menos, si se cumplen estos criterios, la prueba de tolerancia
a la glucosa es innecesaria.
• Hemoglobina glucosilada (HbA1C) varía según el laboratorio que
procese la muestra pero en términos genéricos se consideran rangos
de normalidad menos de 5.7 % Prediabetes: 5.7 a 6.4% Diabetes:
6.5% o más Se indica una o dos veces por año en el paciente
diagnosticado con buen control y trimestralmente para pacientes
con cambios o ajustes de tratamiento o en descontrol
• Glucosa dos horas postprandial menor a 140 mg/dL ya que entre
140-200 es indicativo de intolerancia a la glucosa, arriba de 200
mg/dL indicativo de DM.
• Curva de tolerancia glucosa cifras de 200 mg/dL o más a las dos
horas y en más de una ocasión durante el muestreo.
• Glucosa en sangre en ayunas menor a 110 mg/dL normal, 110-126
intolerancia y mayor a 126 es igual a DM. Igual o mayor a 140
después del ayuno de toda la noche en dos ocasiones diferentes
cuando menos, si se cumplen estos criterios, la prueba de tolerancia
a la glucosa es innecesaria.
• Hemoglobina glucosilada (HbA1C) varía según el laboratorio que
procese la muestra pero en términos genéricos se consideran rangos
de normalidad menos de 5.7 % Prediabetes: 5.7 a 6.4% Diabetes:
6.5% o más Se indica una o dos veces por año en el paciente
diagnosticado con buen control y trimestralmente para pacientes
con cambios o ajustes de tratamiento o en descontrol

11. Glucemia en
ayunas
Valores normales de glucosa:
70-110 mg/ dl -
Valores superiores a 140 mg/dl
Diabetes mellitus
Glucosuria
Valores normales en ayunas:
70-100 mg/dl
Cuando sobre pasa los 170 mg/ dl
Glucosuria
Examen de
Hemoglobina
glucosilada
Normal (-) de 5-9%
Pre diabético (÷) 5.7
Diabético > de 6.5%

12. énfasis de las fases del plan de tratamiento
dental (DM)
énfasis de las fases del plan de tratamiento
dental (DM)
I. Fase sistémica:
• Énfasis en auto-control y manejo médico-farmacológico estricto.
•Postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda en cuanto a
control.
II. Local no dental:
•Atender lesiones o condiciones características (Hiposalivación,
candidiasis, etc)
III Acondicionamiento:
• Erradicar activa y enérgicamente focos probables y activos de
infección.
•Énfasis en la fase preventiva y CPP.
IV. Rehabilitación:
•Valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte.

13. Consideraciones terapéuticas
En general, las citas en la mañana son
recomendables, ya que los niveles endógenos de
cortisol son generalmente mas altos en este
horario (el cortisol incrementa los niveles de
azúcar en sangre).
En el caso de ser o padecer
DM insulino-dependiente
debemos tener en cuenta el
tipo de insulina prescrita y
la frecuencia de su
aplicación (es necesario leer
las especificaciones del
laboratorio o fabricante, y
en caso de duda, solicitar
un informe al médico
tratante);
ya que existen picos de alta
actividad insulínica, durante los
cuales es preferible no efectuar
ningún tratamiento odontológico,
es decir las citas deberían ser en el
horario que no coincidan con los
picos de la actividad insulínica, ya
que ese es el período de máximo
riesgo de desarrollar un episodio de
hipoglicemia

14. por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean
matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la
actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones
hipoglicémicas es más alto.
Consideraciones terapéuticas
La insulina mas frecuentemente utilizada es la de acción intermedia, que
se hace activa aproximadamente a las 2 horas después de la inyección, y
alcanza el pico de actividad máxima entre 8 a 12 horas y se administra en
una única dosis por la mañana

15. Es importante para el Odontólogo asegurarse de que el
paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado
su medicación usual
Consideraciones terapéuticas
Si el paciente no se desayunó antes de su cita
odontológica, pero si se aplicó su dosis normal de insulina,
el riesgo de un episodio hipoglicémico está incrementado
La complicación más común de la terapia de DM que puede
ocurrir en el consultorio odontológico es un episodio de
hipoglicemia.

16. Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor,
disminución de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos
pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es
tratada, puede producirse inconciencia, hipotensión, hipotermia,
ataque, coma y muerte.
Consideraciones terapéuticas
En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el
tratamiento odontológico e inmediatamente administrar la regla "15-
15": administrar 15 gramos de carbohidratos por vía oral, de acción
rápida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azúcar
en sangre.

17. Azúcares o alimentos de rápida acción Cantidad a tomar
Glucosa (gel o tabletas)
Un paquete de 2 o 3 tabletas (siguiendo
las instrucciones del paquete).
Jugo de naranja o manzana 4 a 6 onzas.
Bebida suave que no sea dietética 4 a 6 onzas
Miel 1 Cucharada
Uvas pasas 2 Cucharadas.
Leche desnatada 1 Vaso
si los niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontólogo debería
buscar asistencia médica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un
50% de solución de dextrosa o 1 mg de glucagón. El glucagón también
puede ser inyectado subcutáneamente o intramuscularmente

18. Consideraciones terapéuticas después
del tto
Por lo tanto, puede ser necesario el
tratamiento con antibióticos para las
infecciones bucales abiertas o para
aquellos pacientes a quienes se les están
realizando procedimientos quirúrgicos
extensos
Pacientes con DM
pobremente controlados
están bajo un gran riesgo
de desarrollar infecciones y
pueden manifestar retardo
en la curación de las
heridas.
Las infecciones agudas pueden afectar
desfavorablemente la resistencia a la
insulina y el control de la glicemia, lo cual
a su vez puede alejar e influir en la
capacidad de curación del organismo.

19. El analgésico a indicar en un paciente diabético es: Paracetamol, o
Paracetamol + codeína
Consideraciones terapéuticas después
del tto
Los salicilatos incrementan la secreción de insulina y
pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas,
resultando una hipoglicemia
Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina
generalmente deberían ser evitados para pacientes con DM.
Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los
hipoglicemientes orales por las proteínas plasmáticas, necesitan una
indicación muy precisa

20. Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran
riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en
la curación de las heridas. Si el paciente no está controlado, no
debe realizarse el tratamiento odontológico.
Valoración de complicaciones orales (abscesos p.,
granuloma piógeno, xerostomía, alveolitis seca,
candidiasis, halitosis con olor a acetona, reacciones
liquenoides…
Profilaxis antibiótica con beta-lactámicos (Tipo I)
Ambiente relajado, evitar el dolor, ansiolíticos
Recomendar régimen de vida habitual (dieta)
A disposición bebidas azucaradas ,Ojo a desequilibrios en Tipo I

21. El control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que se ha
comprobado que en todas las personas el estrés agudo aumenta la liberación
de adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la disminución de la
secreción de insulina.
Consideraciones terapéuticas después
del tto
Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa
sanguínea y de ácidos grasos libres que pueden descompensar una
DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina.
los pacientes diabéticos se les debe colocar anestésicos locales sin
vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos
como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podría
colocarse un anestésico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones

22. CLASE DE DROGA
NOMBRES GENÉRICOS DE
LAS DROGAS
MECANISMO DE ACCIÓN
Clorpropamida
Estimula la secreción de
insulina.
Sulfonilureas Glipizide
Glyburide
Glimepiride
Biguanides Metformin
Disminuye la
glucogenólisis y producción
de glucosa hepática
Inhibidores de la Alfa-
Glucosidasa
Acarbose
Miglitol
Disminuye la absorción
gástro-intestinal de
carbohidratos
Thiazolidinadionas
Rosiglitazone
Pioglitazone
Aumenta la sensibilidad de
los tejidos a la insulina

23. Las interacciones medicamentosas más
importantes son
Sulfonilureas :
• Eritromicina: Potencia la toxicidad hepática.
• Tetraciclinas: Potencia su efecto.
• Antifúngicos (ketoconazol, fluconazol): Puede provocar hipoglucemia.
• Corticoides: Falta de efectos terapéuticos.
• Ciclosporina: Riesgo de sufrir nefrotoxicidad.
Biguanidas:
• Tetraciclinas: Aumentan el riesgo de sufrir acidosis metabólica
• Corticoides: Disminuyen el efecto de la metformina.
Tiazolidinedionas:
• Antifúngicos (ketoconazol): Puede inhibir el metabolismo de la
pioglitazona.

24. Las interacciones medicamentosas más importantes
son
Inhibidores de las α-glucosidasas:
• Corticosteroides: Riesgo de hiperglucemia.
• Inhibidores de la secreción gástrica (ranitidina): Disminución
de la biodisponibilidad.
Otros antidiabéticos: Nateglidina y repaglidina:
• Con el ketoconazol puede aumentar su efecto.
• Corticoides pueden disminuir su efecto.
• AINE puede provocar hipoglucemia.

25. Los diabéticos con xerostomía no deben fumar
ni consumir alcohol, y no utilizar enjuagues
bucales con elevado contenido alcohólico. A
veces se necesita saliva artificial o sustitutivos
de este líquido, en tanto que la candidiasis
puede tratarse por medio de antimicóticos
locales como la nistatina y el clotrimazol.

26. Complicaciones orales frecuentes Acúmulo de placa bacteriana
Periodontitis y -Abscesos periodontales
Hiperplasia gingiva: Granuloma Piogénico
Xerostomía:
Mayor susceptibilidad a la caries
Síndrome de boca ardiente.
Parotiditis crónica, bilateral y asintomática.
Odontalgia atípica, por microangiopatía
intrapulpar.
Alveolitis seca postextracción
Cicatrización retardada post-extracción o cirugía.
Ulceras orales persistentes
Candidiasis
Queilitis angular.
Estomatitis protética
Halitosis, con olor tipico a acetona.
Glositis Romboidal media.
Liquen plano
Reacciones Liquenoides (Sindrome de Grinspan)

27. Tratamiento
farmacológico de las
complicaciones orales
Tratamiento y
prevención de
infecciones bacterianas:
Antibióticos de elección:
Penicilinas
Tratamiento de las
Infecciones micóticas
Antifúngicos
convencionales.
Situaciones de estrés.
Ambiente relajante.
Evitar maniobras
dolorosas.
Si fuese necesario:
ansiolíticos.

28. Atenciones especiales con el
paciente diabético
 Recomendarle que durante el periodo de tratamiento
odontológico siga su régimen de vida habitual.
 Preferiblemente, atenderle en citas breves y por la
mañana
 En diabéticos frágiles, hacer pruebas de orina para
acetona y glucosa el día del tratamiento
 Tener a su disposición bebidas con glucosa
 Durante el tratamiento de los diabéticos de tipo I,
estar atentos a su mayor probabilidad de desequilibrio
de la glucosa.
 Después del tratamiento darles las pautas necesarias
para que siga con su dieta y tratamiento.
 Promover una higiene dental muy esmerada
 Realizar un seguimiento odontológico periódico
 Tratar las caries incipientes
 Controlar estrechamente la Enfermedad periodontal..
 Legrar los alveolos
 Minimizar trauma yatrogénico de mucosa y musculo

29. Precauciones específicas: • Utilizar anestésicos
locales sin
adrenalina.
• Profilaxis antibiótica.
• Realizar suturas post-
extracción, para
favorecer
hemostasia.
• En tratamientos de
urgencia, evitar
procedimientos
complicados.
• Antes de anestesia
general solicitar
informe a su médico

30. Manifestaciones
orales en pacientes
Diabéticos
Manifestaciones
orales en pacientes
Diabéticos
Caries
Enfermedades
periodontales
gingivitis
periodontitis
Lesiones
tejidos blandos
candidiasisFisura
lingual
aftas
glositis
xerostomia
Boca seca cetoacidosis
Alteraciones en
el gusto
Lengua
ardiente