Este documento clasifica y describe los diferentes estados hipertensivos en el embarazo, incluyendo la preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP. Explica la epidemiología, etiología, fisiopatología, síntomas, criterios de gravedad, tratamiento y conducta obstétrica para cada condición. El objetivo es brindar una guía clínica completa sobre la detección, diagnóstico y manejo de la hipertensión durante el embarazo.

1. ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Dra. Sánchez- López Teresa - R1MF – IMSS Tijuana

2. CLASIFICACIÓN DE ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE) Hipertensión Crónica HTC con preeclampsia agregada Hipertensión Gestacional Leve Preeclampsia Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist) Severa HELLP Eclampsia Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004 Guías Clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial (NHBPEP por sus siglas en Inglés National High Blood Pressure Education Program Working Groups on High Blood Pressure in Pregnancy)

3. PREECLAMPSIA Se desarrolla después de la 20 SDG >30 mmHg sistólica y > 15 mmHg diastólica >140/90 si no se conocían las cifras previas Hipertensión arterial Asociación > 300mg/24hrs > 30mg/dl en muestras aisladas Proteinuria ECLAMPSIA Aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia sin que pueda ser causa de otras causas.

4. Hipertensión Crónica Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la 20 SDG o 12 SDG después de la terminación del embarazo. Hipertensión Crónica con preeclampsia agregada HAS Crónica acompañada de proteinuria y edema generalizado. Hipertensión Gestacional Elevación de la tensión arterial después de la 20 SDG, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia.

5. EPIDEMIOLOGÍA Durante el año 2004, en México, se reportó la mortalidad materna en 62.6 muertes maternas por cien mil nacidos, mas frecuente en primíparas, multíparas añosas y en las mujeres de raza negra. (Nuñez-Sanchez 2010) La HAS ocurre en 6-10% de los embarazos en México, 6-8% en UK y 6-8% en USA. Las EHE y en especial la preeclampsia son la principal causa de morbimortalidad perinatal y materna en México y 2da en países desarrollados (Zareian Z, 2004; Villanueva-Egan, 2007) La preeclampsia ocurre en 7% de las mujeres embarazadas; siendo en 70% nulíparas y 30% multíparas. En la preeclampsia severa se asocia hasta en un 20% a la microangiopática trombótica y hemólisis intravascular, conocido también como síndrome de HELLP (Nuñez-Sanchez 2010)

8. Raza negra

9. Antecedente de HAS Crónica

10. Enf. Renal Crónica

11. Diabetes

12. Obesidad

13. Embarazo Gemelar

16. Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

17. Trastornos de la visión

18. Hiperreflexia generalizada

19. Estupor

21. CLÍNICA EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y manos de carácter persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse y en su grado más extremo, producir EAP. FILTRADO GLOMERULAR: - Suele ser normal con niveles de angiotensina y renina bajos. - Se produce edema extracelular debido a la hipoproteinemia y a la lesión vascular. -Debido a la disminución del aclaramiento del acido úrico se produce la hiperuricemia, al igual que la retención de sodio.

22. Preeclampsia Leve >140/90 en paciente normotensa. Se requieren al menos 2 tomas con diferencia de 6 hrs entre cada una con la paciente en reposo. 2. Proteinuria: >300mg en una colección de orina de 24hrs o reporte de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en dos muestras tomadas al azar no en un lapso mayor de 7 días. Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

23. Preeclampsia Severa Si uno o mas de los siguientes criterios está presente: Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar Oliguria: <500ml en 24hrs Creatinina sérica >1.2mg/dl Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visión borrosa) Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hídrica) (Estrada A, et al 2003) Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. Disfunción hepática con elevación al doble de la TGO o de la TGP Trombocitopenia (< 100.000) CID RCIU # > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist) * TheObstetric and Ginecology Clinics of North America yLas guías clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 señalan que es una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs de diferencia.

24. Sx. De HELLP Se considera una variante atípica de la preeclampsia que consiste en: Hemolisis microangiopática, Elevación de las enzimas hepáticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L, Bilirrubina total > 1.2 mg/dl ) Trombocitopenia (<100.000)

26. TA diastólica >110 mmHg

27. Proteinuria 2gr o mas /24 hrs

28. Creatinina >1.2mg/dl

29. Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicación perinatal (JOGC 2008)

30. Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática

31. Elevación de enzimas hepáticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l) dolor epigástrico o vómitos.

32. Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfénos)

33. Edema pulmonar

34. Oliguria (<600ml/24 hrs)

35. Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo.

38. HIDRALACINA PARENTERAL: Acción rápida, es el de elección intrahospitalario en casos graves.- LABETALOL: (alfa y beta bloqueantes) y NIFEDIPINO (Calcioantagonista) son tratamiento alternativos NO definitivos.

40. TRATAMIENTO ESTAN CONTRAINDICADOS IECAS (Son teratógenicos, pueden producir Oligohidramnios, falla renal) DIURETICOS (Disminuye el flujo útero placentario) DIAZOXIDO ( Teratógeno) SEDANTES Se suelen utilizar las benzodiacepinas como tratamiento de las convulsiones agudas.

43. Bloquea la acción del calcio en la placa neuromuscular y en las células miometriales.

44. Efecto: Hipotensor, diurético, tocolítico y vasodilatador cerebral.

45. A dosis altas, es tóxico, produce disminución de ROT, oliguria y depresión respiratoria. Bajo estricta vigilancia de la uresis y FR.

51. CONDUCTA OBSTÉTRICA VIA VAGINAL Se induce en EAT o Pto >34 SDG, cuando hay madurez pulmonar y no existe descompensación materna. Salvo si existe un FTDP, empeora el estado de la madre o se sospecha SFA en los cuales se indica cesárea. CESAREA URGENTE Independiente de la edad gestacional una vez controlada la situación materna. Casos graves: - Preeclampsia en donde no hay control de las TA. - Eclampsia (VA permeable, O2, Anticonvulsivante IV) - DPPNI. La TAC o RMN indicadas cuando las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma.

53. Si el feto es >34 SDG la interrupción del embarazo una vez estable la madre es la mejor opción. Se pueden utilizar prostaglandinas cervicales incrementaran el porcentaje de éxito para parto.

54. Los esquemas son: Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

55. CONDUCTA OBSTÉTRICA ESTADO FETAL AMNIOCENTESIS: Madurez Pulmonar US: Crecimiento fetal, mediciones fetales, cantidad de LA inserción y grado de madurez placentaria. PSS: Trazo cardiotocográfico PBF: PSS y US con detección de datos adicionales del feto en cuanto a movimientos respiratorios, corporales, etc.)

57. La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa disminuye en el 4to día posparto.

59. El uso de AMD en el posparto puede causar depresión en las pacientes, se puede utilizar labetalol, atenolol, nifedipino y enalapril individuales o combinados.Planificación familiar: El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo de repetición en embarazos subsecuentes.

60. COMPLICACIONES MATERNASFETALES • Síndrome de Hellp • Nacimiento prematuro • Hemorragia obstétrica • RCI • DPPNI • Oligohidramnios • Convulsiones • SFA • Coagulación intravascular diseminada • Evento cerebral vascular • Insuficiencia renal aguda • Edema pulmonar agudo • Estado de coma

62. En caso de eclampsia muerte materna es de 1.8%.

63. 3era causa de muerte materna.