Este documento presenta información sobre la selección del tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular. Discuten los datos epidemiológicos de fibrilación auricular en España y nuevas evidencias sobre los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia con diferentes tratamientos como warfarina, aspirina y nuevos anticoagulantes orales. También analizan el grado de control de la anticoagulación con warfarina y factores que lo predicen, así como algoritmos de selección de tratamiento según guías clínicas. Finalmente,

1. Selección del tratamiento
antitrombótico
@rafavidalperez
Rafael Vidal Pérez
Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo)

2. Conflicto de intereses
• Boehringer Ingelheim
• Almirall /Bayer Healthcare
• Pfizer / Bristol-Myers Squibb

5. Creo que voy a
hablar de ciencia
ficción hasta 2020

7. Guías de práctica clínica y
situación económica actual

13. Diagrama en espina de pescado

15. Índice
• Que sabíamos y dosis de recuerdo
• Discutiendo la evidencia y mundo real
• Grado de control de anticoagulación con AVK
y su predicción
• Algoritmos de selección tratamiento-Guías
• ¿Qué queda por saber?

16. Que sabíamos y dosis de recuerdo

17. Fibrilación auricular: datos epidemiológicos
Registro OFRECE
• La prevalencia de fibrilación auricular
(FA) en la población general española
mayor de 40 años es elevada, del 4,4%
• La prevalencia global es similar en
varones que en mujeres, pero se
observan diferencias en función de las
décadas de edad analizada, y se
incrementa escalonadamente a partir
de los 60 años
• Hay más de un millón de pacientes con
FA en la población española, de los que
más de 90.000 están sin diagnosticar
Gómez-Doblas JJ, et al, en representación de los colaboradores del estudio OFRECE. Prevalence of Atrial Fibrillation in Spain. OFRECE Study
Results. Rev Esp Cardiol. 2013 Nov 25. pii: S0300-8932(13)00405-3. doi: 10.1016/j.recesp.2013.07.015

18. Estudios regionales: Datos del área
del Barbanza
2Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M. Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria. Val-FAAP
Rev Esp Cardiol. 2012;65:47–53.
3Grupo Barbanza para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares. Características de los pacientes con cardiopatías en un área sanitaria de la provincia de A
Coruña. Estudio Barbanza 2000. Rev Clin Esp. 2003;203:570–6

23. FA
Necesidad de
anticoagulación
Control del ritmo y la
frecuencia cardíaca
Tratamiento de la
enfermedad subyacente
Tratamiento causal
Síntomas de
tipo FA
• Control de la frecuencia
•±Control del ritmo
• Medicamentos antiarrítmicos
• Ablación
Considerar
una
derivación
• IECA/ARA II
• Estatinas/AGP
• Otros
Evaluar el
riesgo de TE • Anticoagulante oral
• Aspirina
• Ninguno
Registrar ECG
de 12
derivaciones
• Presentación
• Puntuación EHRA
• Enfermedad asociada
• Valoración inicial
Tomar el pulso a > 65 años
¿Cómo tratar al paciente con
fibrilación auricular?
2012 focused update
of the ESC Guidelines
for the management
of atrial fibrilation
Gráfica elaborada de Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for
the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management
of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
J. 2010;31;2369-429.

24. Prevención de ictus en la fibrilación auricular
Nuevos anticoagulantes orales
N Engl J Med. 2013;369:2093-104

25. < que Warfarina> que Warfina

26. ¿Hacían falta los NACOs?
Antagonistas de la vitamina K Nuevos anticoagulantes orales
Monitorización de laboratorio con ajuste de dosis
frecuente (estrecha ventana terapéutica)
Respuesta menos predecible
Interacciones frecuentes con otros fármacos
Interacciones con alimentos
Comienzo y desaparición de acción lentos
Necesidad de terapia puente (heparina)
No necesita monitorización ni ajuste de dosis
frecuentes
Efecto anticoagulante lineal y predecible
Mínimas interacciones farmacológicas
Ausencia de interacciones con los alimentos
Inicio y final de acción rápidos
Tabla elaborada de Ansell J, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):160S-198S.

35. Eur Heart J 2014 35: 3155-3179

36. Eur Heart J 2014 35: 3155-3179

38. Discutiendo la evidencia y mundo real

41. NUEVAS EVIDENCIAS SOBRE AAS

45. Risk of myocardial
infarction/coronary death
Risk of
thromboembolism
Risk of bleeding Risk of all-cause
death

47. Friberg L et col. J Am Coll Cardiol. 2015;65(3):225-232.
Conclusions The risk of ischemic
stroke in patients with AF and a
CHA2DS2-VASc score of 1 seems
to be lower than previously
reported.
Retrospective study of 140,420
patients with AF in Swedish
nationwide health registries on
the basis of varying definitions
of “stroke events.”

48. Tze-Fan C et col. J Am Coll Cardiol. 2015;65(7):635-642
National Health Insurance Research
Database in Taiwan.
De 186,570 pacientes con FA
12935 hombres
7900 mujeres
Conclusions Not all risk factors in
CHA2DS2-VASc score carry an equal
risk, with age 65 to 74 years
associated with the highest stroke
rate. Oral anticoagulation should be
considered for AF patients with 1
additional stroke risk factor given
their high risk of ischemic stroke.

49. Lip GYH et col. J Am Coll Cardiol. 2015;65(14):1385-1394
Danish Registries
39,400 patients with incident nonvalvular AF
with CHA2DS2-VASc risk factor 0 or 1
+23,572 were not treated
+5,353 were initiated on aspirin,
+10,475 were initiated on warfarin.
Conclusions Low-risk patients (CHA2DS2-VASc = 0 [male], 1
[female]) have a truly low risk for stroke and bleeding. With 1
additional stroke risk factor (CHA2DS2-VASc = 1 [male], = 2
[female]), there was a significant increase in event rates
(particularly mortality) if nonanticoagulated.

50. Denmark
Patients discharged with non-valvular AF
N=121 280

52. http://www.medscape.com/viewarticle/818013
That means we can tell an AF patient similar to the 60 000+
enrolled in the three randomized clinical trials that he or she
has a 99.4% chance of not having an ICH on a NOAC drug and
a 98.8% chance of not having one on warfarin.

58. Compared with standard adjusted dose VKA, new oral anticoagulants
were associated with modest reductions in the absolute risk of stroke
and major bleeding. People on antiplatelet drugs experienced more
strokes compared with anticoagulant drugs without any reduction in
bleeding risk

59. Thrombosis and Haemostasis 111.5/2014

60. Thrombosis and Haemostasis 111.5/2014

62. DATOS SEGUIMIENTO FDA
DABIGATRAN
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm
As a result of our latest findings,
we still consider Pradaxa to have
a favorable benefit to risk profile
and have made no changes to
the current label or
recommendations for use

63. New-user cohorts of propensity score–matched elderly patients enrolled in Medicare who
initiated dabigatran or warfarin for treatment of nonvalvular atrial fibrillation between
October 2010 and December 2012. N:134 414 patients with 37 587 person-years of follow-up

66. Using a cohort of non-valvular AF patients initiating anticoagulation from October 2010 to
December 2012 drawn from a large US database of commercial and Medicare supplement
claims N: 64 935; 32.5% used dabigatran

67. Clin Cardiol. 2015 Feb;38(2):63-8
US Department of Defense EMRs, which served as the sole data source for this study. The
observational period for this report was January 1, 2013, to March 31, 2014, and only patients
with confirmed NVAF were included N=27467
In this large observational study, the
MB rate was generally consistent with
the registration trial results, and fatal
bleeds were rare.

72. Europace (2015) 17, 514–523
Once-daily dosing may increase
absolute adherence, but twice
daily dosing regimens may be
more forgiving in patients with
suboptimal adherence.
Prospective clinical evaluation is
needed, also to relate outcome
factors of drug regimen to the
type of patient: one regimen may
not suit all.

73. Bonde AN et col. JACC 2014;64(23):2471-82

74. Circulation. 2015;131:972-979
Dabigatran and Rivaroxaban use in the atrial
fibrillation–end-stage renal disease population has
steadily risen where 5.9% of anticoagulated dialysis
patients are started on dabigatrian or rivaroxaban
Dabigatran (RR, 1.48; 95% CI, 1.21–1.81; P=0.0001)
and Rivaroxaban (RR, 1.38; 95% CI, 1.03–1.83;
P=0.04) associated with a higher risk of major
bleeding when compared with warfarin.
The risk of hemorrhagic death was even larger with
dabigatran (RR, 1.78; 95% CI, 1.18–2.68; P=0.006)
and rivaroxaban (RR, 1.71; 95% CI,0.93–3.12;
P=0.07) referent to warfarin.

75. Grado de control de anticoagulación
con AVK y su predicción

76. Situaciones de uso de NACOs

77. DATOS ESTUDIO ANFAGAL
Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo
►Objetivos
• Conocer el TRT en los pacientes que realizan su control de INR en nuestro
los centros de salud de la Comunidad Autónoma de Galicia
• Analizar las variables que condicionan aumento tanto de trombosis como
de hemorragia en el paciente anticoagulado
• Analizar las comorbilidades que puedan condicionar el uso de
anticoagulantes
• Estudio Transversal
• Criterios Inclusión:
• Pacientes mayores de 65 años
• Diagnóstico de FA no valvular
• A tratamiento con antivitamínicos K
Rev Esp Cardiol 2014 In press

78. DATOS ESTUDIO ANFAGAL
Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo
► Tiempo Medio: 10,6±0,4 meses
► Determinaciones: 13,7±0,2
► AVK:
• Acenocumarol (98,2%)
• Warfarina (1,8%)
► Validación:
• Hematólogo: 46,4%
• Equipo de AP: 35,4%
• Mixto: 18,2%
► Escalas:
• CHADs2 = 2,3±0,1
• CHADs-Vasc = 3,8±0,1
• Has-Bled = 3,1±0,1
47.0%53.0% Varón
Mujer
Rev Esp Cardiol 2014 In press

79. DATOS ESTUDIO ANFAGAL
Cortesía Sergio Cinza SanjurjoRev Esp Cardiol 2014 In press

80. DATOS ESTUDIO ANFAGAL
Cortesía Sergio Cinza SanjurjoRev Esp Cardiol 2014 In press

81. DATOS ESTUDIO ANFAGAL
Cortesía Sergio Cinza SanjurjoRev Esp Cardiol 2014 In press

82. Población del Estudio (n=734)
Edad, media ± D.S. (años) 77.4 ± 8.8
Género
Femenino, n (%) 331 (45.1)
IMC, media ± D.S 29.9 ± 5.2
Hábitos
Ejercicio físico regular, n (%) 262 (35.7)
No fumador, n (%) 488 (66.5)
Historia médica previa/comorbilidades
HTA, n (%) 583 (79.4)
Dislipemia, n (%) 406 (55.3)
Diabetes Mellitus, n (%) 230 (31.3)
Ictus/AIT, n (%) 104 (14.2)
INR lábil conocido, n (%) 93 (12.7)
Datos de INR en
tratamiento con AVK
Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo
Vivencio Barrios

83. Rev Esp Cardiol 2015 In press
Calidad de la Anticoagulación y
comorbilidades asociadas en
pacientes con Fibrilación Auricular
no valvular en consultas de
Cardiología

84. www.calculadoratrt.com
TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

86. Some physicians may be reluctant to use an
additional scoring system for the only purpose of
identifying the risk of a low TTR with VKA, such a
tool may avoid simplistic strategies with ‘VKA
strategy for everybody’ (a ‘trial of warfarin’ strategy
advocated and sometimes imposed by payers) or
‘NOAC for everybody unless contraindicated’ (rather
defended by evidence-based medicine but maybe
too expensive)
Europace (2015) 17 (5): 671-673

87. Europace. 2015 May;17(5):711-7

88. Algoritmos de selección
tratamiento-Guías

93. ¿Qué queda por saber?

98. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60 JAMA. 2015;313(19):1950-1962.

99. @rafavidalperez