Aula proferida no 54 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia sobre Aloimunização Rh.

1. ALOIMUNIZAÇÃO RH
Da prevenção ao seguimento
de gestantes aloimunizadas
Dr. Rafael Frederico Bruns
Departamento de Tocoginecologia UFPR

2. ALOIMUNIZAÇÃO RH
HISTÓRICO
400 ac Hipócrates - Descreve a hidropsia fetal
1892 Ballantyne - A hidropsia está associada com aumento da billirubina LA
1901 Landsteiner - Antígenos A/B nas células vermelhas e Anti A/B no soro
1940 Landsteiner - Antígeno Rh nas células vermelas
1956 Bevis - Pigmentos sanguíneos no LA
1961 Liley - Espectrofotometria do LA
1963 Liley - Transfusão intrauterina intraperitonial
1965 Rosenfield - Análise automatizada de Anti-D
1965 Freda - Prevenção da imunização
Aloimunização cai de 17
para 2%

3. ALOIMUNIZAÇÃO RH
PREVALÊNCIA DE D- NA POPULAÇÃO
 Prevalência D- (Rh-)
 Caucasianos: 15%
 Negros: 5%
 Asiáticos: raro
 Indivíduos D+ (Rh+)
 45% homozigotos
 55% heterozigotos

4. ALOIMUNIZAÇÃO RH
PREVALÊNCIA DE D- NA POPULAÇÃO
 Prevalência D- (Rh-)
 Caucasianos: 15%
 Negros: 5%
 Asiáticos: raro Teorema
de
 Indivíduos D+ (Rh+) Hardy-
Weinberg
 45% homozigotos
 55% heterozigotos

5. ALOIMUNIZAÇÃO RH
MUTAÇÕES DO ANTÍGENO D
 Mutações do antígeno D (Du)
 70% dos negros africanos
D Du

6. ALOIMUNIZAÇÃO RH
OUTROS ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE NA
HEMÁCIA
D

7. ALOIMUNIZAÇÃO RH
OUTROS ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE NA
HEMÁCIA
D Kel Mais
l
E Comuns

8. ALOIMUNIZAÇÃO RH
OUTROS ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE NA
HEMÁCIA
95%
D Kel Mais
l
E Comuns
Mais
Ce Raros
e
K Cw
S
C
Wr
Fy
S
M
u

9. ALOIMUNIZAÇÃO RH
HEMORRAGIAS FETO-MATERNAS
•São comuns hemorragias de 0,1 ml
•Hemorragias de 1 ml sensibilizam cerca de 15% dos casos
•A sensibilização é dose dependente...
•... a resposta secundária não é, e pode ser
desencadeada com 0,03 ml!

10. ALOIMUNIZAÇÃO RH
DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA
 Causas de Aloimunização
 Transfusões saguíneas
 Drogas injetáveis
 Não administração imunoglobulina anti-D

11. ALOIMUNIZAÇÃO RH
DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA
 Causas de Aloimunização
 Transfusões saguíneas
 Drogas injetáveis
 Não administração imunoglobulina anti-D
Lembrar de administrar
imunoglobulina
precocemente nos
sangramentos durante a

12. ALOIMUNIZAÇÃO RH
DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA
 Causas de Aloimunização
 Transfusões saguíneas
 Drogas injetáveis
 Não administração imunoglobulina anti-D
Lembrar de administrar
imunoglobulina Sangramentos
precocemente nos volumosos ou
sangramentos durante a

13. ALOIMUNIZAÇÃO RH
DESAFIOS NA ERRADICAÇÃO DA DOENÇA
EUA CDC 2001
 Causas de Aloimunização Prevalência de 6,7 para
 Transfusões saguíneas cada 1.000 nascidos
 Drogas injetáveis
 Não administração imunoglobulina anti-D
vivos
Lembrar de administrar
imunoglobulina Sangramentos
precocemente nos volumosos ou
sangramentos durante a

14. ALOIMUNIZAÇÃO RH
TESTE DE COOMBS
 Não prediz acometimento fetal
 IgG1 – forte reação in vivo
 IgG2 – não atravessa barreira placentária
 IgG3 – forte reação in vitro
 IgG4 – pouca importância na DHPN pelo
antígeno D

15. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
Nicolaides et al. Fetal haemoglobin mesurement in the assessment of
red cell isoimmunization. Lancet 1988; 1:1073-5

16. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - ESPECTROFOTOMETRIA

17. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
Rightmire DA, Nicolaides KH, Rodeck CH, Campbell S. Fetal blood velocities in Rh isoimmunization: relationship to gestational age and
to fetal hematocrit. Obstet Gynecol. 1986 Aug;68(2):233-6.
Mari G, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization.
Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(1):9-14.

18. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM

19. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
DIAMOND Study Group. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict
fetal anemia. N Engl J Med. 2006 Jul 13;355(2):156-64.

20. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
45 cm/s 19 cm/s

21. ALOIMUNIZAÇÃO RH

22. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
Distribuição A (normal)
1; 1; 2; 2; 2; 4; 4; 8; 8; 9; 9
Média = 4,5
Mediana = 4
Distribuição B (não normal)
1; 1; 2; 2; 2; 4; 4; 8; 8; 9;
1000
Média = 94
Mediana = 4

23. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
PVS ACM
G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:
323–330

24. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
PVS ACM
> 1,5 MdM
IG < 35s
Cordocentese
G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:
323–330

25. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
PVS ACM
> 1,5 MdM < 1,5 Mdm
IG < 35s
Cordocentese Reavaliar de
15 em 15
dias
G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:
323–330

26. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
PVS ACM
> 1,5 MdM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm
IG < 35s IG > 35s
Cordocentese Repetir em 7 Reavaliar de
dias 15 em 15
dias
G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:
323–330

27. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
PVS ACM
> 1,5 MdM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm
IG < 35s IG > 35s
Cordocentese Repetir em 7 Reavaliar de
dias 15 em 15
dias
Inalterada
Reavaliar
semanalment
e
Parto com
38s
G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:
323–330

28. ALOIMUNIZAÇÃO RH
AVALIAÇÃO - DOPPLER DA ACM
PVS ACM
> 1,5 MdM > 1,5 MdM < 1,5 Mdm
IG < 35s IG > 35s
Cordocentese Repetir em 7 Reavaliar de
dias 15 em 15
dias
Aumento Inalterada
Considerar Reavaliar
resolução semanalment
e
Parto com
38s
G Mari in Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:
323–330

29. ALOIMUNIZAÇÃO RH
TRATAMENTO DA ANEMIA GRAVE
Intravascular Intraperitoneal
 Determinar tipagem fetal  Metodo de escolha em
 Avaliação direta do gestações precoces
hematócrito pré e pós  Possível de se realizar
 Correção mais eficaz em placentas
 Corrige hidropsia posteriores
 Evita trauma  Inadequada para fetos
intraperitoneal
hidrópicos
 Permite a escolha do
intervalo entre  Combinado a TIV a
transfusões queda do Ht é lenta
 Fazer contagem de

30. ALOIMUNIZAÇÃO RH
TRATAMENTO DA ANEMIA GRAVE
 Transfusões podem ser feitas até 35 semanas para
que o parto seja realizado entre 37 e 38 semanas
 Prescrever fenobarbital 30mg/dia para mãe 10 dias
antes do parto (melhora a capacidade hepática de
conjugar a bilirrubina)

31. ALOIMUNIZAÇÃO RH
COMPORTAMENTO ACM APÓS TRANSFUSÃO

32. ALOIMUNIZAÇÃO RH
TRATAMENTO DA ANEMIA GRAVE

33. ALOIMUNIZAÇÃO RH
PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO
• Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) não sensibilizadas
• Administrar imunoglobulina humana anti-D dentro das primeiras 72
horas em:
 Mães Rh (-) não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com partos de recém-
nascidos Rh (+) e Coombs direto negativo
 Pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola
 Pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilosidade corial
 Depois de sangramento durante a gestação
• Administrar imunoglobulina humana anti-D durante gestação de
mulher Rh (-), com Coombs indireto negativo e com marido Rh (+)
entre 28ª e 34ª semanas
Ministério da Saúde, 2000

34. ALOIMUNIZAÇÃO RH
http://www.fetalmed.net
rafael@bruns.med.br