1. Cáncer de Tiroides
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Dr. Jesús Yerena
Cirugía General
Tutor Dr. José Millán. Ponente Dr. Rafael Valecillo.
Octubre 2018
2. Cáncer de Tiroides
• Menos del 1% de todas las neoplasias malignas.
• 60.220 nuevos casos en el 2017
• 1200 fallecimientos al año.
• 2- 3 veces más común en mujeres
• 5° causa de cáncer en mujeres
• 7,5 – 10% de los casos de cáncer en edades 15 a 24 años
• Mayor incidencia después de los 50 años.
5. Factores de riesgo.
• Exposición a la radiación.
• Dieta rica en yodo.
• Factores hormonales.
• Retinol.
• Vitaminas C y E.
• Sindromes hereditarios de poliposis familiar y
Gardner
• Enfermedad de Cownen.
• Otros tipos de cáncer.
9. Tipos Histológicos
• Diferenciados: 95% de los casos.
– Papilar
– Folicular
– Células de
Hürthle.
• Medular
• Anaplásico.
0
10
20
30
40
50
60
70
Tipo histológico
10. Carcinoma Papilar
• 80% de los casos.
• 2 veces más frecuente en mujeres.
• Quinta década de la vida.
• Exposición a radiaciones.
• Tiene proyecciones papilares con un patrón mixto, sin
cápsula.
• Muticéntrico.
• Peor pronóstico: Esclerosante difuso, células altas y
columnares.
12. Carcinoma Folicular
• 10% de los tumores malignos.
• Más frecuente en mujeres 3:1.
• Mayores de 50 años.
• Es más usual en regiones con deficiencia de
yodo.
• Diseminación hematógena:
– Hueso, pulmón e hígado
14. Carcinoma de Células de Hürthle
• 3% de las neoplasias malignas.
• Solo alrededor del 10% de estas neoplasias
captan yodo.
• Multifocales, bilaterales y dan metástasis a
ganglios linfáticos locales en un 25% de los
casos.
• Mayor índice de mortalidad.
15.
16. Carcinoma Medular.
• Cerca del 5% de los carcinomas tiroideos.
• Se origina de las células parafoliculares.
• Se puede presentar como esporádico o
puede asociarse a la neoplasia endocrina
múltiple (NEM 2A y 2B).
• Diseminación linfática.
18. Carcinoma Anaplásico
• Cerca del 1% de los casos.
• Se originan de cánceres tiroideos diferenciados.
• Mujeres: Hombres es 1,5:1.
• Entre el séptimo y octavo decenio de la vida.
• Crecimiento del tumor es rápido.
• Diseminación linfática.
24. Nódulo tiroideo
• Prevalencia de 5% en mayores de 50 años.
• Más común en mujeres.
• Nuevos nódulos se desarrollan a una tasa de
0,1% por año y aumenta a 2% luego de
exposición a radiaciones.
25. Sospecha de nódulo maligno
• Crecimiento rápido
• Nódulo fijo, consistencia dura mayor a
1cm
• Parálisis de cuerda vocal
• Adenopatías cervicales
• Antecedente de radioterapia
• Antecedente familiar
28. Ultrasonido
1.Determinar la localización de una masa cervical
palpable (tiroidea o extratiroidea).
2.Orientar un nódulo en benigno o maligno.
3.Detectar nódulos ocultos en pacientes con historia
de irradiación de la cabeza o cuello.
4.Determinar la extensión de una enfermedad
maligna tiroidea conocida.
5.Detectar carcinoma residual, recurrente o
metastásico.
6.Guía de PAAF de nódulos tiroideos o ganglios
cervicales.
29. Características Ecográficas asociadas a malignidad en nódulo
tiroideo
Sensib. (%) Especif. (%)
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Márgenes irregulares o ausencia de halo
Sólido
Vascularidad intranodular
Diámetro AP > transverso
26.1–59.1
26.5–87.1
17.4–77.5
69.0–75.0
54.3–74.2
32.7
85.8–95.0
43.4–94.3
38.9–85.0
52.5–55.9
78.6–80.8
92.5
30. TIRADS 1
Negativo, la glándula es de tamaño y de
ecogenicidad conservada, es homogénea, sin
nódulos, quistes ni calcificaciones.
32. TIRADS 3
Hallazgos probablemente benignos. Una
anomalía de esta categoría debería tener menos
de 5% de malignidad, lo que autoriza un
seguimiento ecográfico. Solo se hará punción en
caso de ansiedad o en presencia de factores de
riesgo, como antecedentes familiares, irradiación
externa del cuello, hombre, edad > 45 años etc.
33. TIRADS 4
Esta categoría está reservada a aquellas anomalías que
poseen probabilidad de malignidad de mayor rango, de un
5% hasta un 80%, por lo tanto, la recomendación es de
realizar la punción y estudio citológico.
34. TIRADS 5
Estas lesiones tienen una fuerte probabilidad
de corresponder a un cáncer (> 80%), la
punción es indispensable.
36. RECOMENDACIÓN EN LAS DIFERENTES
CATEGORIAS TI-RADS.
CATEGORIA HALLAZGOS % DE CANCER RECOMENDACION
TI-RADS
2
Benigno 0% Seguimiento
TI-RADS
3
Probablemente
benigno
5% Seguimiento
o PAAF
TI-RADS
4
Sospechoso 5 a 50% PAAF
TI-RADS
5
Sugerente de
malignidad
> 50% PAAF
37.
38. Punción con aguja fina
• Sensibilidad y especificidad alcanza 90%
• Resultados:
– Maligno o sospechoso
– Neoplasia folicular o de células de Hürthle
– Lesión folicular de significado indeterminado
– Linfoma
– Insuficiente
– Benigno
39.
40. Tomografía y Resonancia
• Lesiones con extensión a mediastino.
• Compromiso de grandes vasos.
• Evaluar la resecabilidad de recaídas
locales o regionales.
• Carcinoma anaplásico.
• Carcinoma medular cuando la calcitonina
es mayor a 400 pg/ml.
42. CT-PET
• Pacientes con detección de tiroglobulina
durante el seguimiento sin evidencia de
enfermedad en el rastreo corporal.
43. Indicaciones Utilidad Limitaciones
Tomografía Definir extensión
del primario,
profundidad de la
invasión y
evaluación de
nódulos
comprometidos
Infiltración Ósea Los cortes deben
ser de 3-5 mm
Resonancia
Magnética
Evaluar tumor
primario.
Extension a
tejidos blandos.
PET-CT Tiroglobulina
elevada con
rastreo corporal
negativo
No diferencia
recurrencia de
necrosis de tejido.
45. Objetivos
• Remover el tumor primario, enfermedad extratiroidea y
ganglios linfáticos.
• Minimizar la morbi – mortalidad.
• Evaluar el estadio de la enfermedad.
• Facilitar el tratamiento post – operatorio con Iodo
radioactivo.
• Evaluar la supervivencia libre de enfermedad.
• Minimizar el riesgo de recurrencia y de metástasis a
distancia.
46. • Cuando realizar Tiroidectomía total vs istmo-lobectomía?
• Cuando y tipo de disección cervical a realizar?
• Cuál es el papel del iodo radiactivo?
• Cuál es el papel de la supresión de la TSH?
• Tiene alguna utilidad la utilización de la radioterapia o
quimioterapia?
• Cuando están indicadas las terapias blanco?
• Como realizar el seguimiento y tratar las recaídas?
48. • INDICACIONES. Tiroidectomía total:
– Carcinoma papilar mayor de 1 cm.
– Carcinoma papilar de 1-4 cm (2B).
– Carcinoma folicular invasivo (extensa invasión de la
capsula tumoral o vascular).
– Enfermedad metastásica (M1), nódulos bilaterales,
extensión extra-tiroidea, adenopatías metastásicas
(N1), pobremente diferenciado.
– Márgenes positivos.
– Cáncer e historia de irradiación.
49. • INDICACIONES. Lobectomía/istmectomía:
– Cáncer diferenciado de tiroides, unifocal, tumor
pequeño (<1 cm), intra-tiroideo, tipo histológico
favorable (papilar clásico, variante folicular del
papilar, folicular microinvasivo).
50. • Tiroidectomía total:
– Carcinoma de tiroides > 4 cm, o con extensión
extratiroidea, o enfermedad metastásica clínicamente
evidente en ganglios o sitios distantes .
• Lobectomía/istmolobectomía:
– Carcinoma papilar menor de 1cm, unifocal, intra-
tiroideo, ausencia de irradiación, N0, ausencia de
metástasis (M0).
51. Carcinoma de tiroides > 1 cm y < 4 cm, sin extensión
extratiroidea, sin evidencia clínica de metástasis en los
ganglios linfáticos (N0).
Tiroidectomía total o Lobectomía.
Lobectomía tiroidea por sí sola puede ser suficiente para el
tratamiento inicial de carcinoma papilar y folicular de bajo
riesgo.
52. “El único caso en que se indicaría cirugía parcial en
cáncer de tiroides son aquellos de hallazgos del mismo
en biopsia definitiva, siempre y cuando sea de bajo
riesgo y menor de 1 cm”.
“Recomiendan tiroidectomía total en casos
de citología positiva o corte congelado positivo,
en pacientes de bajo riesgo”.
53. • Base de Datos Nacional del Cáncer (1985-1998).
• 52.173 pacientes sometidos a cirugía por carcinoma
papilar.
• Tiroidectomía total (82,9%) y lobectomía (17,1%).
• Tumores <1 cm la cirugía no afectó la supervivencia
Tumores ≥ 1 cm la lobectomía resultó en mayor riesgo
de recurrencia
67. • Los ganglios clínico o histológicamente positivos
ameritan disecciones del compartimiento:
– Central: disección del VI.
– Lateral: disección del II-V + VI.
• No se realizan disecciones electivas del compartimiento
lateral, ni muestreo.
68. • Disección cervical terapéutica del compartimiento central
(nivel VI):
– Ganglios centrales afectados clínicamente.
• Disección cervical terapéutica del compartimiento lateral
(nivel II-V + VI):
– Ganglios laterales afectados clínicamente.
• Disección electiva del compartimento central (ipsilateral
o bilateral) debe ser considerado:
– Carcinoma papilar con ganglios linfáticos centrales clínicamente
negativos (cN0) y tumor primario avanzados (T3 o T4).
– Ganglios laterales (cN1B) afectados clínicamente.
69. • No está indicada la disección ELECTIVA del
compartimiento central (Nivel VI), ni lateral (Nivel II-V)
del cuello.
• En cuello clínicamente positivo realizar disección
selectiva de los niveles II-V, del lado de la lesión cervical
+ nivel VI.
70. Alto riesgo
• Extensión extratiroidea voluminosa.
• Resección incompleta del tumor.
• MT a distancia.
• Tiroglobulina elevada post-tratamiento.
• MT GANGLIONAR MAYOR A 3 CMS.
Modificaciones 2015 del riesgo de
recurrencia según ATA.
72. Objetivos
– Eliminar el tejido remanente y así mejorar el
seguimiento.
– Como tratamiento adyuvante para eliminar
micrometástasis.
– Para tratar la enfermedad persistente
conocida no resecable.
73. Ventajas y desventajas de la
ablación con Iodo radioactivo
• Ventajas:
– Simplifica el seguimiento.
– Elimina el tejido tiroideo remanente (fuente de
tiroglobulina y de anticuerpos anti-tiroglobulina).
• Desventajas:
– No disminuye recurrencia en pacientes con
bajo riesgo .
– No disminuye la mortalidad.
– Efectos tóxicos.
74. Indicaciones
• Indicaciones típicas:
– Extensión extra-tiroidea voluminosa, tumor
mayor de 4 cm, invasión vascular, cirugía poco
extensa, edad mayor de 45 años, tiroglobulina
post operatoria no estimulada mayor 5-10
ng/ml (6 a 12 semanas).
75. • Se identificaron 1298 pacientes con carcinoma
diferenciado de tiroides con bajo riesgo tratados entre
1975 y 2005.
• 911 pacientes recibieron ablación con I131 postcirugía vs.
387 pacientes sin ablación con I131.
• CONCLUSIÓN: No se demostró ningún beneficio en la
supervivencia con la ablación con I131 después de la
cirugía en pacientes con carcinoma diferenciado de
tiroides de bajo riesgo.
76. Iodo Radioactivo
Efectos colaterales:
• Efectos agudos:
• Inflamación de glándulas salivales.
• Sangrado (tumor residual).
• Náuseas.
• Tiroiditis en remanente glandular voluminoso.
• Efectos crónicos:
• Fibrosis pulmonar.
• Desarrollo de segundos primarios (Vejiga,
Leucemias).
78. • Se utiliza para reemplazar la hormona tiroidea y para
suprimir el estimulo de crecimiento que ejerce la TSH.
• Nivel de TSH recomendado en pacientes con alto
riesgo <0,1mU/L.
• En el resto de los pacientes mantener en niveles
iguales o menores al limite inferior.
• Efectos adversos: cardiovasculares, tirotoxicosis,
desmineralización.
79. Radioterapia: Indicaciones
• NCCN 2017
– Enfermedad persistente o recurrente locoregional
o a distancia sin avidez al I131.
• ATA 2015
– Enfermedad localmente avanzada. Irresecable.
– En combinación con cirugía y I131 cuando hay
compromiso de estructuras aerodigestivas.
– Múltiples reintervenciones y múltiples dosis de
I131 por recidivas.
80. • British Thyroid Association 2014
– Tratamiento paliativo de síntoma específico
sin intento de curabilidad.
– Pacientes con alto riesgo de recurrencia o
progresión: con evidencia de invasión local, o
enfermedad macroscópica residual, tumor
recurrente no ávido por I131.
• European Society of Medical Oncology
(ESMO)
– Imposibilidad de resección completa.
– Poca absorción de I131.
81. Quimioterapia
• Tiene muy poca eficacia para el tratamiento del
carcinoma diferenciado de tiroides (doxorrubicina
respuesta de 38%).
• La combinación no a mostrado ser superior a
doxorrubicina.
• Enfermedad que no responde a ninguna de las
modalidades terapéuticas (cirugía, I131, radioterapia)
que progresan en 6 a 12 meses.
83. Seguimiento y Respuesta
No evidencia clínica de Tumor.
US Negativo o Rastreo Negativo.
Tg < 1 ng/ml.
Anti Tg Negativos.
84. Seguimiento y Respuesta
• CONTROL 6 MESES
Niveles séricos de TSH y
T4
Tg Estimulada
Anti Tg
US cervical
CONTROL ANUAL
Niveles séricos de TSH
y T4
Tg Estimulada
Anti Tg
US cervical
Rastreo corporal total
85. Tratamiento de la recurrencia
• Cirugía siempre que sea posible.
• Ablación con I131 (si capta iodo en el rastreo).
• Radioterapia o terapias locales (no iodo-
captantes).
Como podemos ver el mayor índice de mortalidad ocurre en mujeres después de los 50 años con un pico entre los 60 y 64 años
En la morbilidad hospitalaria de nuestro oncológico del 2006 al 2011 represento la decima tercera causa de consulta
El síndrome de Werner es una muy extraña patología genética autosómica recesiva123 que se caracteriza por un envejecimiento acelerado. Este desorden genético fue llamado así en honor al científico alemán Otto Werner, quien lo descubrió al observar a cuatro hermanos que envejecían prematuramente. El síndrome de Werner tiene una incidencia de menos de 1 de cada 100,000 habitantes en el mundo, y hay 1,300 casos reportados.
El síndrome de Cowden, también llamado síndrome de hamartomas múltiples, es una enfermedad de origen genético que se transmite según un patrón autosómico dominante. Se caracteriza por la aparición en diferentes órganos de una serie de tumores benignos que se llaman hamartomas. Las principales localizaciones son piel, tiroides, mama, tracto gastrointestinal, cerebro y útero.
La proteína RAS es una proteína G monomérica, una pequeña GTPasa, con actividad reguladora GTP-hidrolasa, que alterna dos conformaciones estructurales:
Una forma activada, donde la proteína RAS está unida al guanosín trifosfato (GTP), llamada RAS-GTP.
Otra forma inactivada, donde la proteína RAS está unida al guanosín difosfato (GDP), llamada RAS-GDP.
El factor pronostico de mayor peso es la edad
Otros factores pronósticos importantes son la presencia de metástasis a distancia, el tamaño tumoral creciente y la presencia de extensión extra-tiroidea. Como ya se mencionó, ni las metástasis ganglionares ni la enfermedad multicéntrica influyen de manera significativa en el pronóstico de supervivencia, pero se relacionan con un mayor riesgo de recaída locorregional y esto debe ser considerado en el diseño del tratamiento.
Existen varios sistemas para predecir el pronóstico, pero el sistema AMES (Cuadro 2) es el más útil porque es fácil de recordar y reproducir. De acuerdo con éste sistema, los pacientes en el grupo de bajo riesgo tienen una mortalidad de 2%, mientras que el grupo de alto riesgo tiene una mortalidad de 46%.
La escala pronóstica que utiliza para su clasificación la edad, metástasis, extensión y tamaño del tumor (AMES), fue creada por Cady y Rossi en 1988.
diferenciado mas del 90 % de los ca de tiroides mas frecuentes en mujeres
EL CPT, CFT Y CIT celulas epiteliales foliculares de la glandula que producen hormona tiroidea
El CMT proviene de las células C parafoliculares secretoras de calcitonina.
La agresividad local se manifiesta por extensión extratiroidea e infiltración de los tejidos adyacentes, entre los que se incluyen, en orden decreciente de frecuencia, los músculos pre-tiroideos, el nervio laríngeo recurrente, la tráquea, laringe, esófago e incluso la piel.
Especialmente común en el papilar
Ocurren principalmente en pulmones, hueso, hígado y cerebro
CANCER DE TOIROIDES DIFERENCIADO ES EL ORIGINADO DE LA CELULA FOLICULAR.
E HISTOLOGICAMENTE Presentan nucleos aglomerados e inclusiones intranucleares citoplasmáticas llamadas células de anita la huerfanita, asi como depósitos de calcio llamados cuerpos de psamomma.
Metástasis ganglionar: 20%
Metástasis a distancia: 7%
Clinica masa irregular solida o quística que procede del epitelio folicular. Sin capsula , circuncrito.
E HISTOLOGICAMENTE Presentan nucleos aglomerados e inclusiones intranucleares citoplasmáticas llamadas células de anita la huerfanita, asi como depósitos de calcio llamados cuerpos de psamomma
Son multifocales.
MT linfática a ganglios cervicales 30 y 80%. Buen pronostico,
supervivencia alos 10 años 80 al 95%.
En el examen histológico se encuentran folículos pero es posible, que la luz carezca de coLoide.
Es el segundo tipo mas frecuente de 10 a 20%. Es un tu bien diferenciado. Los tu son mas grandes q los papilares.
Se parecen a los tu benignos, se diferencian por la invasión capsular y a los vasos sanguíneos,
Tiene capsula, folículos de intensa celularidad, , son únicos, solidos, sin necrosis central
Diseminacion hematógena a hueso pulmón.
Deficiencia de yodo y ca folicular. Supervivenvia en 10 años de 75 a 95%. Dx tardío ya con mt.
La OMS los considera como una variante de las neoplasias de células foliculares, HURTLE SE PUEDE TRATAR DE UNA VARIANTE DEL PAPILAR, TIENEN TENDENCIAA A NO SER CAPTANTE DE I131
El índice de mortalidad por cáncer de ceulas de hurthle es mayor que por cáncer tiroideo folicular.
Celulas poligonales hipercromaticas. Mt a linfáticos 25%peor pronostico y tasa de recurrencia mas elevada. No capta yodo
tiene dos variantes, el esporadico es focal, pude aparecer como una masa palpable en el organo, con metastasis en los ganglios linfatios o sin ella los pacientes sobreviven mas tiempo que en caso de carcinomas anaplasicos
La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) es un síndrome neoplásico poliglandular caracterizado por la existencia de un carcinoma medular de tiroides (CMT), un feocromocitoma (FEO) y, en una variante, un hiperparatiroidismo primario (HPTP). EN EL 2B NO HAY HIPERPARATIROIDISMO
Clinica nodulo solitario unilateral. Polos superiores de ambas tiroides.
Polos superiores de la tiroides, donde esta la mayor concentración de celuas C. hiperplasia de las células c. masa mal definida. sin cápsula e invasiva, ceculas redondas y poligonales separadas por septos fibrosos y depósitos amiloideos, inmunohistoquimica positiva para calcitonina y amiloideas. crecimiento lento. mt temprana, mt a ganglios cervicales y mediastinicos superiores.
una de las neoplasias malignas mas agresivas , pocos pacientes sobrevviven 6 meses después del diagnostico. Inoperable, masa de crecimiento rápido, mayor de 5 cm, fijada a estructuras cercanas, fatiga, disfagia, disfonía,
EN ALGUNAS OCASIONES SE PRODUCE LA RECIDIVA DE UN CANCER TIROIDEO DDIFERENCIADO EN FORMA DDE UN CARCINOMA ANAPLASICO.
.
Carecen de capsula, con áreas de necrosis, índice mitótico elevado, pleomorfismo nuclear e hipervascularizacion. 25% invasión de la traquea, 90% mt a regional, 50% mt a distancia, pulmón.
Sintoma masa o nodulo. La disfagia, disnea o hemoptisis. Ganglio palpable. Ca medular de tiroides tiene componente hereditario.
En caso de laringoscopia indirecta insatisfactorisnesta indicado realizar NFL para evaluar movilidad de las cuerdas vocales y espacio glótico
Nodulo de consistensia dura y fijo a estructuras subyacentes. Galglios de 1 a 2 cm. , porciones media e inferior de la vena yugular, lateral al ECM, triangulo cervical posterior. Desviacion de la traquea.
Lab normales en patologías malignas, a excepción calcitonina elevada ca medular
Utilidad Evaluar tamaño, forma, contorno ecogenicidad
Anecoica: lesion liquida
Hipoecoica: solida o quistica de contenido denso
Hiperecoica; solida
De acuerdo a estas características, se cataloga el nódulo en la clasificación TIRADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.
Crecimiento rápido Nódulo fijo, consistencia dura Parálisis de cuerda vocal Adenopatías cervicales Antecedente de radioterapia Antecedente familiar
TI-RADS es un sistema de clasificación ecográfica que describe los hallazgos encontrados en un nódulo tiroideo mediante ecografía.1 El sistema de categorización ecografico de nódulos tiroideos TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) fue propuesto por Hovarth et al en 20091 con el objetivo de poder caracterizar todo tipo de nódulos tiroideos: benignos y no benignos, formas histologías foliculares y no foliculares y así poder definir cuáles nódulos tiroideos son electivos para BAAF/PAAF (biopsia o punción por aspiración de aguja fina)2 esto basado en3 las calcificaciones, vascularización, ecogenicidad y estructura del nódulo.4 El concepto original fue adaptar el concepto BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) a la patología tiroidea.
Negativo, examen normal, la glándula es de tamaño y de ecogenicidad conservados, es homogénea, sin nódulos, quistes ni calcificaciones.
Significa hallazgos benignos (0% de malignidad) como por ej:
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis de De Quervain Típico
Enfermedad de Graves
Quistes coloideos
Nódulo con calcificación periférica
Nódulo totalmente calcificado
Nódulo hipoecogénico, coloideo fibroso
Con exámenes anteriores disponibles avalando la pre-existencia de un quiste a mismo nivel.
Tirads 3: Hallazgos probablemente benignos.
Una anomalía de esta categoría debería tener menos del 5% de malignidad, lo que autoriza seguimiento eco gráfico.
Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo, como antecedentes familiares, irradiación externa del cuello, hombre, edad > 45 años, etc.
Se incluyen:
* Pseudo – nódulos típicos de la tiroiditis de Hashimoto.
* Nódulos coloideos mixtos, de hasta 3 – 4 cm.
(> de este tamaño se puncionarán)
Nódulo probablemente benigno.
Una anomalía de esta categoría debería tener menos de 5% de malignidad, (seguimiento ecográfico).
Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo:
Antecedentes familiares.
Irradiación externa del cuello.
Sexo: Masculino.
Edad > 45 años.
.
4 cm.
(> de este tamaño se puncionarán)
Tirads 4: Esta categoría esta reservada a aquellas anomalías que a veces no tienen aspecto clásico de malignidad, pero que poseen probabilidad de malignidad de mayor rango, de 5 % hasta un 50 %.
La recomendación es de punción y de estudio histológico.
Se clasifican en:
Nódulos sólidos hipoecogénicos en Gral.
Todos los nódulos de patrón neoplásico.
Nódulos sólidos o mixtos de mas de 4 – 5 cm.
Tirads 5: Estas lesiones tienen una fuerte probabilidad de corresponder a un cáncer (50% - 95%).
La punción es indispensable.
Aquí podemos incluir:
Nódulos con patrones maligno.
Nódulo mas metástasis ganglionar ipsi – lateral.
Aparición de nódulo hipoecogénico en el lecho
operatorio post – tiroidectomía por cáncer.
Diagrama de flujo para la estrategia para el seguimiento de los Estados Unidos y dirigido por Estados Unidos por aspiración con aguja fina (USFNA) biopsia de acuerdo con los Estados Unidos conclusiones y resultados de la citología de los nódulos tiroideos.
Flecha punteada significa que la cirugía no es muy recomendable, pero puede ser considerado de acuerdo a las situaciones individuales. AUS = atipia de significado incierto, FLUS = lesión folicular de significado incierto.
LA PUNCIÓN DE LOS NÓDULOS EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO:
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides con guía ecográfica es la prueba de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos.
Es un procedimiento poco invasivo, seguro y barato.
Incluso cuando el nódulo es palpable (mayor de 1 cm), se obtienen mejores resultados con menos estudios "no-diagnósticos" cuando la punción se realiza con guía ecográfica.
Mediante el uso de la citología por punción , del 70 al 80% de las lesiones de la tiroides pueden ser clasificados como benignos o malignos con un 92% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de benignidad y 100% de valor predictivo positivo para el de malignidad.
Del instituto nacional de cáncer del 2007. criterios recomendados los cuales son: la presencia de un mínimo de seis grupos bien visualizados (es decir, bien teñido, sin distorsiones y despejadas), de células foliculares con al menos diez células por grupo, de preferencia en una lámina individual, ausencia de coloide o sólo de sangre
Determina el grado de funcionamiento de los nódulos.
Tejido tiroideo ectópico.
Este elemento emite radiación cuyo uso principal es el médico -terapia de yodo radiactivo posterior a tiroidectomía por cáncer de tiroides, tratamiento del bocio simple2- y recientemente en el diagnóstico y tratamiento del neuroblastoma. Debido a su modo de desintegración beta, el yodo-131 es notable por causar mutaciones y la muerte de las células que penetra y otras células hasta varios milímetros de distancia. Por esta razón, altas dosis del isótopo algunas veces son menos peligrosas que las dosis bajas, dado que ellas tienden a matar los tejidos de la tiroidesque se convertirían en cancerosos como resultado de la radiación
El Pet es un tomógrafo de emisión de positrones, se fundamenta en la inyección de un material radioactivo, marcando glucosa. Todos los órganos de nuestro cuerpo consumen glucosa, dentro de éstos los grandes consumidores de glucosa son cerebro y corazón
Indicaciones principales
Estadificación preoperatoria en pacientes de alto riesgo con CDT agresivo
Tiroglobulina (Tg) elevada con barrido corporal total (BCT) con radioyodo
(RY) negativo (sindrome TENIS) en el seguimiento de pacientes con CDT
Pronóstico y determinación de extensión de enfermedad en pacientes con CDT de alto riesgo (en búsqueda de nuevas lesiones en aquellos pacientes
con metástasis ya conocidas)
Evaluación y manejo del carcinoma de células de Hürthle (CCH)
Evaluacióndelcarcinomaanaplásico
Seguimiento de los pacientes con enfermedad metastásica y evaluación de
la respuesta al tratamiento
Estadificación preoperatoria y seguimiento postoperatorio en el paciente con
CM con elevados niveles de calcitonina en sangre
Entre los temas a desarrollar tenemos:
Indicaciones de tiroidectomía total:
Ventajas: Previene recaída local y riesgos de Re intervención, Elimina posibles focos multicéntricos de tumor y previene su eventual “desdiferenciación”, Facilita posterior uso de yodo radiactivo con fines ablativos, Permite seguimiento y control de enfermedad y medición de tiroglobulina sérica.
Indicaciones de lobectomía:
La ATA recomienda …
sin embargo, se puede elegir una tiroidectomía total para permitir la terapia RAI o para mejorar el seguimiento en base a características de la enfermedad y / o preferencias del paciente.
Las ventajas TT son: mayor tasa de éxito en la terapia ablativa, menor recurrencia, mejor seguimiento y las desventajas no hay impacto en la supervivencia, riesgo de lesión de estructuras adyacentes
Es importante resaltar que no existen estudios prospectivos que evalúen la TT en ca papilar de tiroides y por esto existe alta variabilidad en su indicación y beneficios. Todos los resultados se basan en estudios retrospectivos.
Tiroglobulina
La tiroglobulina es una proteína que pertenece al grupo de las glicoproteínas y tiene un peso molecular de 660 kDa. Es sintetizada por la tiroides en respuesta a la estimulación de la tirotropina o TSH
El anticuerpo antitiroglobulina es un examen para medir los anticuerpos contra una proteína llamada tiroglobulina
Previene el hipotiroidismo.
Claro beneficio en la supervivencia libre de enfermedad.
NCCN
Restricciones: Esófago: menos 5000- 6000cGy.
Glándula Salival: menos de 2400cGy, tomar en cuenta dosis de IODO.
Cordón medular, menos de 4500cGy.
Pulmones 2/3 menos de 2000cGy.
Plexo braquial: menos 6000cGy.
