Caso clinico do Journal NEJM

1. Caso Clinico
Ramon Antonio Florez Acuña
Hospital Pediatrico David Benardino
2015

2. From the Departments of Psychiatry (S.L.B.), Pediatrics (N.A.S.), and Pathology (R.M.),
Massachusetts General Hospital; and the Departments of Psychiatry (S.L.B.),
Pediatrics (N.A.S.), and Pathology (R.M.), Harvard Medical School — both in Boston.
N Engl J Med 2013;368:2015-24

3. Presentação do Caso
Dr. Elizabeth G. Pinsky (Psiquiatra):
• Rapariga de 12 anos com irritabilidade, hipersonia e
sintomas somáticos
• Doença celíaca, bem até 8 meses
• Irritada
• Dores abdominais diários
• Formigamento e dor nos braços e pernas
• Tontura
• Anorexia
• Fadiga grave
• Sonolenta, dormindo até 13 horas por noite
• Explosões de raiva dirigida a sua mãe e a irmã.
• Isolada de seus amigos e perdeu interesse nas actividades.
• Desempenho na escola deteriorou-se, e reprovou nas
matemáticas.

4. • Encaminhada para as consultas de
Gastroenterologia, Neurologia e
psiquiatria.
• 4,5 meses antes da apresentação, índices
eritrócitarios e os resultados dos testes de
função tiroidea foram normais, e a
detecção de anticorpos heterófilos foi
negativo.

6. • Nasceu de uma mãe de 39 anos de idade, cesariana por
pré-eclâmpsia.
• Desenvolvimento durante a infância foi normal.
• Diagnóstico de doença celíaca nos 8 anos idade
(apresentava dor abdominal e constipação com níveis
elevados de anticorpo transglutaminase tisular (tTG IgA)
e anticorpo endomisial (EMA IgA) e o exame de biópsia
do duodeno mostrou alterações consistentes com
doença celíaca.
• Aderiu-se a uma dieta livre de glúten e melhorou.

7. • História de ansiedade e depressão; sem resposta com
sertralina, mas respondeu muito bem com escitalopram,
começado 2 anos antes desta avaliação e 7 meses de
terapia cognitivo-comportamental.
• Dezasseis meses antes dessa avaliação, ocorreu o
primeiro de três episódios de vómitos graves precisando
hidratação venosa; os episódios subsequentes ocorreram
6 meses e 4 meses antes desta avaliação, cada uma
precedida por febre e sintomas virais. Não havia dor de
cabeça associada, e a avaliação neurológica, incluindo
uma eletroencefalograma normal.

8. • A mãe da paciente observou que a paciente teve uma longa
história de devaneio. Não havia começado a menstruar.
• Não história de lesões na cabeça, perda de consciência,
sintomas urinários, internações ou cirurgias.
• A única medicação foi de 10 mg por dia de escitalopram.
• Não alergias conhecidas.
• Ela morava com seus pais e sua irmã mais nova.
• A mãe dela teve a doença da tireóide; tios maternos e
paternos, um tio paterno e sua avó paterna tinham doença
celíaca; um tio paterno tinha transtorno bipolar; e outros
parentes tinham depressão, deficit atenção e hiperactividade
(TDAH) e ansiedade. Não havia nenhuma história familiar de
fibrose cística, doença inflamatória intestinal, doença
hepática, pancreatite ou diabetes mellitus.

9. Exame Físico
• Magra e parecia exausta, sem aparente mal estado de saúde.
• TA: 83/52 mmHg, FC: 102 bpm, Circunferência da cabeça 53,2
cm , peso 35,4 kg e altura 149,9 cm (IMC 15,8 - 12º percentil
para a idade).
• Pele sardenta, com múltiplos nevos escuros e uma ligeira
hiperpigmentação nas axilas.
• Os resultados do teste nervo craniano e a fundoscopia
normais.
• Força conservada, reflexos enérgicos e resposta plantar em
flexão. Clonus (2 ou 3 batidas, curtos) ao pé direito mas não
foi repetida facilmente.
• Marcha conservada, avaliação sensorial e o teste de Romberg
normais

10. Psiquiatria
• Focou-se principalmente na sua dor e fadiga. Parecia retraída
e desconectada com um efeito triste e apático. Fala era
escassa, lenta e suave por momentos, alem de apresentar
contacto de olhos e movimentos espontâneos limitados. Seus
três desejos: ter um telefone celular para poder ligar a mãe
sem ela ficar nervosa enquanto espera por ela para buscá-la
na escola, ter amigos diferentes, e para que a escola seja
diferente.
• Não havia nenhum conteúdo delirante, ideação suicida ou
alucinações. Na sala de espera, ela adormeceu e acordou com
uma leve agitação mas não falou.
• A ressonância magnética (RM) da cabeça era normal.
• Diagnosticada de transtorno depressivo maior e transtorno de
ansiedade generalizada.

11. • Iniciaram-se sessões semanais de terapia.
• Durante as próximas 3 semanas, mudou-se a
administração de escitalopram para a hora de dormir; a
administração de bupropiona foi iniciada e gradualmente
aumentada para 75 mg diariamente.
• A paciente agravou-se com tonturas, vertigens, dores de
cabeça, dores de estômago e dor músculo-esquelética.
Teve dois episódios de vómitos na escola, com vómitos
no sanguinolenta, no biliosa e arcadas assim como
diminuição da ingestão oral.

12. • 6 semanas após a avaliação inicial, a paciente parecia
indiferente e pálida. Peso era 34,0 kg, por isso foi referida ao
Pediatra para uma futura avaliação.
• Ao exame clínico no consultório do Pediatra 5 dias mais tarde,
o peso foi de 32,9 kg.
• Os níveis de plaquetas, glicose, proteínas totais, albumina,
bilirrubina total e directa, alanina aminotransferasa e proteína
C - reativa estavam normais
• A bupropiona foi interrompida e foi referida para o
departamento de emergência de outro hospital.

15. • TA 87/45 mm Hg, o pulso 92 bpm com o paciente em
posição supina e 124 bpm enquanto ela estava de pé, a
temperatura timpânicas 36,4 ° C e o peso 33,5 kg.
• O restante do exame foi normal.
• Eletrocardiograma: ritmo sinusal de 100 batimentos por
minuto, com eixo normal, intervalo QT prolongado
corregido para frequência cardíaca de 505 mseg, uma
inversão de onda T na derivação III e ondas T bifásicas V3
• O paciente foi admitido num outro hospital.
• Foram realizados testes de diagnóstico adicional.

16. Diagnostico Diferencial
• Sintomas somáticos
• Alteração emocional pode afectar a
função somática (sensibilidade visceral)
e vice-versa. Interacção mente-corpo
• Humor irritável
• Ansiedade geralmente presentam
insónia ou inquietude e não com
hipersónia e retardo psicomotor.

17. Diagnóstico diferencial de humor
irritável em crianças …
Condição médica geral
Auto-imune
Doença celíaca
Poliartrite nodosa
Artrite reumatóide
Lúpus eritematoso sistémico
Cardiovascular
Tumores cardíacos
Insuficiência cardíaca congestiva
Encefalopatia hipertensiva
Anemia
Endócrino
Diabetes mellitus
Hyperadrenalismo
Hipoadrenalismo
Hiperparatiroidismo
Hipoparatireoidismo
Hipopituitarismo
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Infeccioso
Hepatite
Vírus da imunodeficiência humana
Gripe
Doença de Lyme
Mononucleose
Metabólico
Problemas Ácido-Base
Hipocalemia
Hipernatremia
Hiponatremia
Insuficiência renal
Neoplásica
Câncer oculto
Neurológicas
Tumor cerebral
Esclerose múltipla
Apoplexia
Epilepsia de lobo temporal
Nutricional
Deficiência de vitamina B12
Deficiência de folato

18. Diagnóstico diferencial de humor
irritável em crianças …
Uso Medicamentos
Acyclovir
Anabolic steroids
Anticonvulsants
Carbamazepine
Phenytoin
Primidone
Asparaginase
Baclofen
Barbiturates
Benzodiazepines
Beta-blockers
Bromides
Bromocriptine
Clonidine
Glucocorticoid
Nalidixic acid
Narcotics
Nifedipine
Nonsteroidal
antiinflammatory drug
Norfloxacin
Oral contraceptive pill
Oseltamivir phosphate
Phenylephrine
Prazosin
Procaine derivatives:
penicillin G procaine,
lidocaine, procainamide
Thyroid hormones
Trimethoprim–
sulfamethoxazole
Cycloserine
Dapsone
Digitalis
Diltiazem
Disopyramide
Ethionamide
Halothane
(postoperatively)
Histamine H2–receptor
antagonists
Interferon alfa
Isoniazid
Isotretinoin
Mefloquine
Metoclopramid
Metrizamide
Metronidazole

19. Diagnóstico diferencial de humor
irritável em crianças.
A exposição a substâncias
Desordens por uso de álcool
Transtornos relacionados ao uso
de anfetamina
Monóxido de carbono
Transtornos relacionados ao uso
de cocaína, incluindo a
retirada
Metais pesados
Metilsulfonilmetano
Consumo de opiáceos
Trauma
Transtorno de estresse agudo
Estresse pós-traumático
Outros transtornos do
humor
Transtorno depressivo maior
Transtorno bipolar I
Transtorno bipolar II
Transtorno bipolar,
anteriormente não
especificados
Transtorno ciclotímico
Transtorno distímico
Transtorno de ajustamento com
humor deprimido
Transtorno depressivo, não
especificados

20. Avaliaçãolaboratorialderastreioemumacriançacom
irritabilidadecomsintomassomáticos
• Hemograma completo com contagem diferencial
• Painel de química de sangue completa incluindo cálcio
• Análise toxicológico de sangue e urina
• Vitamina B12
• Ácido fólico
• Teste de anticorpos heterófilos
• Tirotropina
• Outros testes a considerar
• Análise de líquido cefalorraquidiano
• Eletroencefalograma
• Neuro-imagem

21. Critériospara EpisodioDepressivoMaior.
DSM 5
• A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram
presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma alteração a partir do funcionamento
anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
• B. Os sintomas produzem alteração clinica significativa o
deterioro social, ocupacional ou outras áreas
importantes.
• C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de
uma substância ou de outra condição médica.

22. Critériospara EpisodioDepressivoMaior.
DSM 5 (A)
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por
relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por
outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas
as atividades.
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de
5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase
todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso
esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por
outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais
lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser
delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa
por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase
todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação
suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano
específico para cometer suicídio

23. Manuseamentoda depressãoda infância
• Apenas dois inibidores selectivos de recaptação de
serotonina (ISRS) são aprovados pela FDA
• Fluoxetina para crianças com 8 anos de idade ou mais
• Escitalopram para crianças de 12 anos de idade ou mais
• Em pacientes que não receberam tratamento
previamente, a evidência suporta o uso de fluoxetina
combinado com terapia cognitivo-comportamental para
uma resposta clínica mais segura e mais rápida.
• A depressão da paciente continuou apesar da
psicoterapia e dois ensaios de um SSRI (depressão
resistente ao tratamento)

24. • Estudos de depressão resistente ao tratamento em
adultos fornecem orientação para medicamentos para
esta criança. Aumentando um antidepressivo com
buspirona ou bupropion, mostra resultados dum
incremento de 30% na taxa de remissão.
• Bupropion trabalha através de mecanismos
noradrenérgicos e dopaminérgicos e efeitos
neurotransmissores diferentes daqueles afectados por
SSRIs. Se a administração de bupropiona for adicionada,
este paciente poderia continuar com escitalopram para
tratar a ansiedade dela. A bupropiona também é usada
para tratar distúrbios de atenção e pode ajudar a reduzir
o referido devaneio.

25. • Foram administrados Escitalopram e bupropiona
• Apesar dessas abordagens, os sintomas do paciente somático
pioraram, e ela começou a perder peso e parecer doente. Ela
urgentemente foi reenviada ao pediatra.
• Diagnóstico do Dr. Suzanne L. Bender
• Transtorno depressivo maior e alta suspeita de uma doença
médica simultânea.

26. Discussão Patológica
• Dr. Ricard Masia:
• Na biopsia duodenal (atrofia vilosa e hiperplasia críptica)
no contexto dos sintomas do paciente e o teste de
anticorpos positivo anti-transglutaminase tissular, esses
achados foram consistentes com envolvimento duodenal
pela doença celíaca.

28. • Os testes de diagnóstico realizados incluíam um testes de
estimulação com cosyntropin
• Cortisol plasmático: < 0,3 μg/dL (VN 5,0 a 25,0 μg/dL)
• Corticotropina plasmática: 2069 pg/ml (VN ≤46 pg/ml)
• Anticorpos anti-21-hidroxilase: 684.2 U/ml (VN ≤1.0)
• Actividade renina plasmática: 5633 ng/dL/h (VN 50 a 330).
• Estes resultados indicam insuficiência adrenal.

29. Manifestações clínicas da Insuficiência
Adrenal (IA)
Deficiencia Cortisol
• Hipoglicemia
• Impossibilidade de resistir o
stress
• Colapso Vasomotor
• Hiperpigmentação (em IA
primaria com excesso de
ACTH)
• Deletreo apneico
• Debilidade muscular, fatiga
Deficiencia Aldosterona
• Hiponatremia
• Hiperkalemia
• Vómitos
• Perda do sódio renal
• Desejo de comer sal
• Acidoses
• Falha no crescimento
• Hipotensão
• Desidratação
• Colapso circulatório
• Diarreia
• Debilidade muscular

30. Discussão do manuseio
• Dr. Nicole A. Sherry: O diagnóstico da doença de Addison é
muitas vezes perdido por algum tempo. Em um estudo,
apenas 47% dos casos foram diagnosticados dentro de 1 ano
após os sintomas iniciais e mais de 20% foram diagnosticados
mais de 5 anos após os primeiros sintomas. Trinta por cento
dos pacientes tinha visto cinco médicos antes de que foi feito
o diagnóstico da doença de Addison. Mais de 80% tinha tido
um diagnóstico incorreto anterior, 50% dos quais eram
transtornos psiquiátricos e 31% dos quais eram doenças
gastrointestinais.

31. • Este paciente teve uma história pessoal de doença celíaca e
uma história familiar de doença celíaca e a doença auto-imune
da tireóide. Esta constelação de doenças é altamente
sugestiva do Poliendocrinopatia autoimune síndrome tipo 2 e
deve alertar o clínico que o paciente é de alto risco para
outras doenças auto-imunes, incluindo insuficiência adrenal
auto-imune, doença da tireóide e doença celíaca.
• Após o diagnóstico da doença de Addison foi feito, o paciente
foi tratado com hidrocortisona (9 mg/m2 SC em três doses
diariamente) e fludrocortisona (0,1 mg por dia). Embora os
sintomas somáticos resolvido, ela continuou a ter sintomas
psiquiátricos.

32. • Dr. Pinsky: A paciente dada de alta com apenas escitalopram e
terapia de substituição de glicocorticóide e mineralocorticóide. As
náuseas, vómitos, dor e fraqueza diminuiu rapidamente e o apetite
dela melhorou. A fadiga persiste mas foi melhorando.
• Após 3 meses de terapia de reposição de glicocorticóide, o paciente
continuou a ser socialmente retraído e ansioso, estava ainda
dormindo 12 a 14 horas por dia. Testes neuropsiquiátricos foi
realizada e foi sugestivo de TDAH, embora a avaliação da atenção foi
confundida por humor deprimido e ansiedade, bem como a sua
doença médica recente. A administração de bupropiona foi
retomada. Após várias semanas, melhoraram os sintomas de
abstinência, ansiedade, energia e atenção. No final do ano letivo, o
paciente foi o campeão da feira de Ciências.

33. Diagnóstico anatômico
• Doença celíaca
• Doença de Addison
• Transtorno depressivo maior

34. • Obrigado