Diabetes

1. Diabetes Gestacional
Dr. Derek Barragán
Programa de Atención a la Persona con Diabetes
Hospital San Gabriel

2. Diabetes gestacional (DG)
•La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la definición se aplica independientemente de que la condición persistiese o no después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el embarazo.
•Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado.

3. Prevalencia de Hiperglucemia en el embarazo
IDFatlas 2013

4. IDFatlas 2013

5. Prevalencia de DMG
Diabetes Care35:1492–1498, 2012

6. Incidencia de DMG
DIABETES CARE, VOLUME30, SUPPLEMENT2, JULY2007

7. Criterios utilizados para Diagnóstico de DMG
(126 mg/dl)
(95 mg/dl)
(140 mg/dl)
(154 mg/dl)
(180 mg/dl)
(140mg/dl)
(190 mg/dl)
(95 mg/dl)
(92 mg/dl)
(160 mg/dl)
(180 mg/dl)
(153 mg/dl)

8. Criterio actual de la OMS
•Recomendación 3
•El diagnóstico de la DMGen cualquier momento del embarazo debe basarse en cualquiera de los siguientes valores
–GPAentre 92 y 125 mg/dl
–Glucemia 1 h pos carga 75 g = 180 mg/dl
–Glucemia 2 h pos carga de 75g entre 153 y 199 mg/dl

9. Fisiopatología de la DMG
Resistencia a la Insulina
Deficiencia relativa de insulina

10. Diagnóstico de Diabetes Gestacional ALAD

11. Diferencia OMS y ALAD
OMS
•Glucemia en ayunas:
–92 a 125 mg/dl
•2 horas pos 75 g oral
–153 –199 mg/dl
ALAD
•Glucemia en ayunas:
–>100 mg/dl
•2 horas pos 75 g oral
–>140 mg/dl

12. Metzger. NEJM, May 8, 2008 pp 1991-2002
HyperglycemiaAdverse PregnancyOutcomesTrial-HAPO
La diabetes manifiesta incrementa claramente el riesgo de eventos adversos en el embarazo ¿Cuál nivel de intolerancia a la glucosa, tiempo de diabetes está asociado con el riesgo de RESULTADOS adversos en el embarazo?
Estudio diseñado para evaluar la hiperglucemia materna y su asociación con un riesgo incrementado de resultados adversos en el embarazo
Peso al nacer por encima de 90º percentil
Nacimiento por Cesárea
Hipoglucemia neonatal con diagnóstico clínico
Péptido C en cordón por encima de percentil 90º

13. Metzger. NEJM, May 8, 2008 pp 1991-2002
HyperglycemiaAdverse PregnancyOutcomesTrial-HAPO
•A las 24-32 semanas –PTOG75 gramos
–Si la GA < 105 o 2 H < 200 mg: datos a ciego
–Si mayor entonces se monitorizaba a la paciente
•En 15 centros por más de 7 años
–Estados Unidis(CA, IL, OH, RI)
–Canadá (Toronto)
–Barbados; UKe Irlanda del Norte, Holanda
–Bangkok; Israel
–Australia, Hong kong, Singapur

14. Categorías de Glucemia en PTOG
Categoría
GPA
Gluc1 hora
Gluc2 horas
mg/dL
mg/dL
mg/dL
1
<75
< 105
<90
2
75-79
106-132
91-108
3
80-84
133-155
109-125
4
85-89
156-171
126-139
5
90-94
172-193
140-157
6
95-99
194-211
158-177
7
100+
212+
178+

15. Resultados del estudio HAPO
Peso al nacer
Nacimiento por cesárea

16. Resultados del estudio HAPO
Hipoglucemia de diagnóstico clínico
Péptido C en cordón mayor a 90º percentil

17. HAPOtrial, análisis de datos y publicación NEJMMay8, 2008
Panel de consnso
International Assoc. Of
Diabetes and PregnancyStudyGroups(IADPSG)
2010 Publicación de
Recomendaciones de
Diagnóstico del IADPSG
¿Aceptación mundial?

18. Consecuencias de los nuevos Criterios
Italia

19. ¿En quienes se debe realizar la pesquisa?
•¿Todas las mujeres embarazadas?
•¿Solo en aquellas con factores de riesgo?

20. Diabetes Gestacional ALAD

21. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: Guías ALAD

22. Comparando el Diagnóstico de DMG
pesquisa
Simmons, D. Diabetes Care, January 2010, pp. 34-37
ADA
ACOG
UK
A quién
Mujeres de alto riesgo en su primera visita buscando elevación de glucemia
Todas las mujeres embarazadas entre la 24 y 28 semanas
Si DMGprevia realice un TTOG75 g en la semana 16-18
pesquisar
Mujeres de riesgo normal entre la 24- 29 semanas
No requiere en mujeres de bajo riesgo
Si IMC>30, antecedente de GEG.
Familiar 1º grado con DM, si es asiático, afro, caribeño, del medio este TTOG75g en semana 24-28

23. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

24. Problemas con los Criterios Diagnósticos de DMG
Falta de consenso mundial en los métodos y los valores de Glucemia para diagnosticar DMG
Muy difícil comparar los resultados de estudios
Dos valores anormales de glucemia son necesarios para hacer el diagnóstico, ¿qué pasa si solo uno es anormal?
¿Es realmente DMGcuando una mujer tiene elevación de la glucemia en el primer trimestre? ¿no es acaso diabetes previa no diagnosticada?

25. IADPSGrecomendación: Primer Trimestre
Realizar la prueba en mujeres con alto riesgo lo antes posible
Use cualquier criterio aceptado para diagnosticar diabetes
Ayunas > 126 mg/dL
HbA1c > 6.5%
PTOG75 g con 2 h > 200 mg/dl
Diagnóstico de Diabetes manifiesta, implementar auto control
IADPSGRecommendations on Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, March 2010

26. ¿Se debe tratar la DMG?

27. ¿Se debe tratar la DMG?

28. ¿Se debe tratar la DMG?

29. ¿Se debe tratar la DMG?

30. ¿Se debe tratar la DMG?

31. ¿Se debe tratar la DMG?

32. ¿Se debe tratar la DMG?

33. ¿Se debe tratar la DMG?

34. ¿Se debe tratar la DMG?

35. Tratamiento
•Tratamiento Nutricional
•Insulina
•Glibenclamida ?
–Mayor hipoglucemia neonatal
•Metformina ?
–Menor peso al nacer
Am J Perinatol.2012 Sep;29(8):643-8
AdvMedSci.2014 Mar;59(1):95-101
ObstetGynecol.2014 Jun;123(6):1177-84.

36. Terapia Nutricional: ALAD2007

37. Tratamiento: ALAD2007

40. Metas de Tratamiento

41. Prevención o Retraso de DM2
DPP
Pacientes con IOG a AGA o A1C 5.7-6.4%
Referidos a programa de apoyo para pérdida de peso de 5 a 10% y aumento de actividad a 150 min/semana
Consejería en el seguimiento como factor importante
Standards of Medical Care. Diabetes Care Supplement 1, Jan. 2010

42. Conclusiones
•No hay un criterio mundialmente aceptado para definir la DM gestacional y no existe una evaluación de evidencia que sustente los nuevos criterios
•El reconocer y tratar la DMGes favorable para el producto
•Existe creciente evidencia sobre el uso racional de agentes orales en DMGsin embargo la insulina es el tratamiento recomendado
•Se puede retrasar o prevenir la aparición de DM2 en mujeres que han desarrollado DMG