Laporan mengenai indikator mutu utama RSJD dr. Amino Gondohutomo dari Juli hingga September 2021. Semua indikator terpenuhi sesuai target kecuali beberapa kejadian seperti penundaan operasi, infeksi, dan luka akibat fiksasi yang terjadi pada beberapa bulan tertentu. Saran untuk menjaga dan meningkatkan kinerja dengan mempertahankan pencapaian, melakukan edukasi berkelanjutan, dan meningkatkan peng

1. RSJD dr. AMINO GONDOHUTOMO
2021
JULI – SEPTEMBER 2021
Indikator
Mutu
Utama

2. Wajib
1
Kepatuhan Identifikasi Pasien
(target 100%)
99.96% 99.97% 99.84% 99.97% 99.95% 99.93% 100.00% 100.00% 100.00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA :Bulan Agustus ruangan mulai difungsikan seperti awal, karena
kasus covid menurun
RTL : Pertahankan capaian.

3. Wajib 2
Kejadian Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) (target 100%)
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target
RTL : Pertahankan capaian.

4. Wajib 3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
38.16
40.88 41.32 40.56 41.59 43.93 42.81 44.18 43.22
ANALISA : Capaian Indikator Terpenuhi Sesuai Target
RTL : Pertahankan capaian dan Lakukan Perbaikan

5. Wajib 4 Penundaan Operasi Elektif (target ≤ 5 %)
0.00%
25.65% 25.00%
0.00% 0.00%
3.85%
0% 0% 0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
- ANALISA :
- Penundaan pada bulan Februari dan Maret disebabkan oleh jaringan listrik yang rusak.
- Pada bulan Juni terjadi Penundaan tindakan Ect premedikasi karena petugas terpapar covid-19 dan SDM
perawat di alokasikan diruang perawatan Covid-19.
RTL :
- IPSRS Non Medis Memastikan jaringan listrik dapat berfungsi sebagaimana mestinya dengan melakukan
uji fungsi berkala.
- ECT Premedikasi hanya dilakukan untuk indikasi emergency psikiatri.

6. 01 02
Pertahankan
Capaian
RTL
Capaian
Memenuhi
Target
Analisa
Kepatuhan Jam Visite
Dokter Spesialis
Wajib 5
96.79% 96.68% 96.34% 96.36% 97.33% 99.48% 99.81% 100.00% 99.92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium (target 100%)
ANALISA
Capaian Memenuhi Target
RTL
Pertahankan Capaian
Wajib 6

8. ANALISA : CAPAIAN INDIKATOR TERPENUHI SESUAI TARGET
Wajib 7
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
RTL : PERTAHANKAN CAPAIAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NASIONAL BAGI RS PROVIDER BPJS

9. ANALISA : CAPAIAN INDIKATOR TERPENUHI SESUAI TARGET
Wajib 8
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
RTL : PERTAHANKAN CAPAIAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NASIONAL BAGI RS NON PROVIDER BPJS

10. Wajib 9 Kepatuhan Cuci Tangan (target 85%)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Hasil sudah cukup baik, namun perlu edukasi continue kepada staf
RTL : Pertahankan Capaian

11. 5 Moment Cuci Tangan Perawat
95% 94% 94% 95% 96% 94% 94% 95% 97%
0 0 0
85% 84% 86% 86% 91% 92% 83% 87% 80%
0 0 0
86% 89% 88% 88% 98% 96% 83% 87% 86%
0 0 0
99% 99% 100% 99% 100% 99% 98% 98% 97%
0 0 0
99% 98% 99% 99% 99% 98% 100% 98% 100%
0 0 0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
Setelah kontak dengan lingkungan pasien Setelah kontak dengan pasien
Setelah terpapar cairan tubuh pasien Sebelum tindakan aseptik
Sebelum kontak pasien

12. 5 Moment Cuci Tangan Dokter
84% 82% 80% 88% 91% 91% 85% 88%
84%
0 0 0
100% 87% 100% 100% 100% 100% 89% 80% 100%
0 0 0
100% 87% 100% 94% 100% 100% 100%
80% 100%
0 0 0
92% 86% 90% 94% 97% 98% 81% 89% 95%
0 0 0
98% 97% 100% 100% 98% 98% 93% 92% 95%
0 0 0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
Sebelum kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah terpapar cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan pasien

13. 5 Moment Cuci Tangan Profesi Lain
80% 82% 80% 87% 88% 87% 83% 82% 83%
0 0 0
88% 82% 85% 91% 89% 97% 89% 90% 90%
0 0 0
95% 92% 93% 98% 96% 94% 97% 92% 97%
0 0 0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
Setelah kontak dengan lingkungan
pasien
Setelah kontak dengan pasien

14. 5 Moment Cuci Tangan
ANALISA :
– Kepatuhan pada momen sebelum kontak dengan pasien sudah
cukup baik.
– Pemahaman bahwa cuci tangan harus tetap dilakukan sebelum
dan sesudah menggunakan sarung tangan terus ditingkatkan.
RTL :
– Tetap mempertahankan kebiasaan melalui supervisi IPCLN /
IPCD
– Melakukan pelatihan cuci tangan berkala bersamaan dengan
pelatihan bantuan hidup dasar

15. Wajib
10
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap (Target 80%)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target
RTL : Pertahankan capaian.

16. Wajib
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga (target 80%)
96.47% 96.50% 99.24% 99.66% 99.38% 98.61% 98.92% 99.70% 99.39%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target
RTL : Pertahankan capaian.

17. Wajib
13
Kecepatan respon Terhadap Komplain
(target 75%)
100%
96.50% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGS SEPT
ANALISA :
- Capaian indikator terpenuhi sesuai target
- Pada bulan Juni dan Agustus Tidak ada Komplain.
RTL : Pertahankan capaian.

18. Klinis 20 Infeksi Daerah Operasi (IDO) (target ≤ 2%)
0.00% 0.00% 1.80% 0.00% 1.54% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA :
- Pada bulan Maret terdapat 1 kasus IDO akibat mitos untuk tidak makan protein hewani
pasca melahirkan.
- Pada bulan Mei Terdapat 1 kasus infeksi pasca seksio caesaria akibat perawatan luka
yang kurang higienis dirumah.
RTL :
- Sudah dilakukan perawatan luka operasi dan dan memberikan edukasi cara perawatan
luka yang benar pada pasien.

19. Klinis 22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) (target ≤ 20%)
0.04% 0.08% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
3.31%
0.00%
0%
5%
10%
15%
20%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Kejadian Pada Bulan Agustus, terdapat bayi yang dirawat
selama 14 hari karena asfiksia sedang dan BBLR karena
kesulitan pemasangan infus.
RTL : Pencegahan plebitis di utamakan pada pasien kritis

20. Klinis 23
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
(target ≤ 10%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target
RTL : Pertahankan capaian.

21. Klinis 24 Infeksi Saluran Kemih (ISK) (target ≤ 10%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3.68%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Pada bulan Agustus terdapat 1 pasien dengan perawatan lanjutan
dari isolasi covid ke ICU, ISK terjadi pada hari ke 8 pasca
pemasangan Cateter karena penurunan kondisi medis.
RTL : mengupayakan pencegahan ISK terutama pada pasien kritis

22. Klinis 25 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator
Associated Pneumonia /VAP) (target ≤ 20%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
5%
10%
15%
20%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target
RTL : Pertahankan capaian.

23. Klinis 26
Kejadian dekubitus selama masa perawatan
(target ≤ 0%)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.85%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA :Kejadian Dekubitus pada bulan September ditemukan pada 1
pasien ICU setelah dirawat selama 18 hari dengan pasca covid ,
ARDS, Sepsis, dan hipoalbumin.
RTL : Upayakan pencegahan dekubitus terutama pada pasien kritis

24. Manj.
Lokal 87
Kepuasan Pelayanan Psikogeriatri
(target ≥ 85%)
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGS SEPT
ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target
RTL : Pertahankan capaian.

25. Klinik
Lokal 88
Kepatuhan Visite Bersama Pada Pasien Psikogeriatri
Dengan Multidiagnosa (target 100%)
100.00%
0.00%
100.00%100.00%100.00%
49.00%
0.00% 0.00%
53.00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Selama masa pandemi tidak ada visite bersama langsung ke pasien, kegiatan
hanya berupa konsultasi secara tertulis.
RTL : Mengkaji kembali profil indikator visite bersama dengan menyesuaikan kondisi
dilapangan, rencana diterapkan untuk indikator tahun 2022.

26. Klinik
Lokal 89
Kepatuhan Pelaksanaan Edukasi Sesuai Kebutuhan
Pasien Psikogeriatri (target 100%)
83.78%
75.40% 76.22% 75.37%
92.30% 96.11%
24.44%
14.29%
33.33%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA: Kurang kepatuhan pengisian lembar edukasi
RTL : Refreshing pelaksanaan edukasi dalam kegiatan supervisi safeward.

27. Klinik
Lokal 90
Kepatuhan Pengisian Assesment Psikogeriatri
(target 100%)
99.50% 100.00% 99.21%
92.98% 90.91% 93.75%
84.44%
100.00%100.00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : Kepatuhan pengisian lembar asesmen pasien
psikogeriatri sudah terlaksana cukup baik
RTL : Meningkatkan capaian

28. Klinik
Lokal 91
Kejadian Luka/Trauma Akibat Fiksasi
(target 0%)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
33.33%
0.00% 0.00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : terdapat 1 pasien yang cidera dari 3 pasien yang dilakukan fiksasi karena pasien
gaduh gelisah
RTL : Supervisi implementasi pelaksanaan monitoring fiksasi dalam kegiatan
safeward oleh komite keperawatan.

29. Thank You
RSJD dr. AMINO GONDOHUTOMO