Anestesia en paciente embarazada con cardiopatia. Implicaciones anestésicas.

1. ANESTESIA -
CARDIOPATIA – EMBARAZO
Rodrigo A. Molina G.
Residente de anestesiología.

2. CAUSA MAS
FRECUENTE DE
MUERTE INDIRECTA
EN EL EMBARAZO

3. ANESTESIOLOGO DEBE DESEMPEÑAR UN PAPEL PROTAGONICO

5. Cambios Hemodinámicos durante el embarazo

7. Posparto
Aumenta el GC un 60-80% por:
• Descompresión de la vena cava inferior.
• Transferencia de sangre del útero contraído.
• Primeros 4 días de puerperio situación de
alto riesgo en embarazada cardiópata.
• Valores normales del GC retornan a las 2
semanas de puerperio.

8. Otros hallazgos comunes
• Pulso saltatorio
• 3er ruido
• Taq. Sinusal
• Edema periferico
• Soplo suave
mesosistolico
• Relacionados con el cambio de
posición del corazón
• Latidos ectópicos
auriculares/ventriculares
• Acortamiento P-R y Q-T
• Desviación del eje
• Onda q en DIII o AVR
• Infra S-T o T- en precordiales
anteriores

10. ANTICOAGULACION
Warfarina
Heparinas
ANTIAGREGACION
PLAQUETARIA
Aspirina
Clopidogrel
VALVULOPATIAS - IMA

11. Existen tres momentos de especial riesgo de
descompensación, ya sea por aumento o por disminución
brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo
insuficiente.
• El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y
32 semanas de gestación), que corresponde al período de
mayor expansión de volumen plasmático;
• El segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que
durante las contracciones uterinas se produce flujo de
sangre desde la circulación úteroplacentaria hacia el sistema
cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en
15- 20%

12. • El tercer período clave corresponde al del puerperio precoz,
ello porque una vez producido el alumbramiento e iniciada la
retracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la vena
cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual
existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y un
rápido flujo de sangre desde la circulación útero-placentaria,
cambios todos que deberán ser manejados por el corazón.
En este período pueden ocurrir también episodios de
hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuantía elevada
(inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del
canal blando)

13. VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
Que debemos
conocer??

14. 1. Disminuir la morbi-mortalidad derivada
de la cirugía y del acto anestésico.
2. Preservar la funcionalidad de dos
pacientes ( madre - Feto )
3. Garantizar calidad tecnicocientífica en
la atención.
Valoración preanestésica
OBJETIVOS

15. 1. CLASE FUNCIONAL

16. 2. FACTORES DE RIESGO

17. • Hipertensión arterial
pulmonar primaria o
secundaria.
• Síndrome de
Eisenmenger.
• Síndrome de Marfan con
dilatación de la raíz
aórtica.
• IAM durante el embarazo.
• Estenosis aórtica severa.
• Disfunción ventricular
severa.
• Miocardiopatía dilatada.
• Miocardiopatía periparto
previa.
• Estenosis mitral severa
3. Clasificación de las cardiopatías durante el embarazo según
el riesgo materno
• Prótesis mecánica.
• Cardiopatías cianóticas
no corregidas sin
hipertensión arterial
pulmonar.
• Coartación aórtica no
corregida.
• Estenosis aórtica no
severa.
• Estenosis pulmonar
severa.
• Síndrome de Marfan sin
dilatación de la raíz
aórtica.
• Estenosis mitra
• Cardiopatías congénitas
corregidas sin defecto ni
disfunción residual.
• Cortocircuitos izquierda-
derecha sin hipertensión
pulmonar.
• Insu. mitral o aórtica
moderada o severa
asintomáticas y sin
disfunción ventricular
izquierda.
• Estenosis pulmonar
moderada.
• Prótesis biológicas sin
disfunción residual.
• Válvula aórtica bicúspide.
• IAM
Alto riesgo:
>5% mortalidad
Riesgo intermedio:
1-5% de mortalidad
Bajo riesgo:
inferior al 1%.

19. CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL
EMBARAZO
1. Hipertensión
pulmonar severa.
2. Síndrome de
Eisenmenger.
3. Cardiomiopatía con
grado funcional clase
III o IV.
4. Lesiones
obstructivas severas:
estenosis aórtica,
estenosis mitral,
estenosis pulmonar,
coartación de la
aorta, Cardiomiopatía
obstructiva
hipertrófica.
5. Síndrome de
Marfán con dilatación
de la raíz aórtica
>4.5mm.
6. Cardiopatía
congénita cianótica

20. PEOR PRONOSTICO

21. Aproximadamente el 98%
de las cardiópatas que se
embarazan presentan
Clase funcional (CF) I o II
(según la NYHA).
la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una
mortalidad de aprox 0.4%.

22. De aquellas con capacidad
funcional III o IV, la mayoría
sufrirá
descompensación o
agravamiento de su cuadro
durante el embarazo, señalándose
para ellas cifras de
mortalidad entre el 6-10%.
Pero….

23. Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a
interrupción y vía de parto.
Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37
semanas para esperar inicio espontáneo de trabajo de
parto hospitalizada.
No existe contraindicación
absoluta al parto
vaginal en la cardiópata

25. 1. Prevenga riesgo de ingreso de burbujas de aire
especialmente en ductus art. persistente.
2. Evite cambios bruscos de resitencias vasculares.
3. Evite causales de incremento en tension pulmonar
(hipoxia, hipercarbia, acidosis).
4. Analgesia obstétrica.
GENERALIDADES DE MANEJO

26. • Vía de parto definida con el grupo
multidisciplinario
• Asegure adecuada analgesia , colocar
catéter temprano
• Evite factores hipotensivos.
• Evite espinal de inyección única.
• En caso de vasopresores el indicado
es la Fenilefrina
• Nivel adecuado para el manejo.
GENERALIDADES DE MANEJO

27. OXITOCINA
¿ Estas administrando la
dosis q no genera
cambios significativos ?

30. No ventajas con dosis arriba de 5 UI en cesárea electiva.
Cesárea – Trabajo de parto.
3UI Dosis bolo.
20UI/L Mantenimiento(125ml/hra).
Vol. 107,No.1, January 2006 Obstetrics and Gynecology.
Sarna MC. Anesth Analg 1997;84:753-8.

31. Se puede evitar la OXITOCINA dosis
inicial, por MASAJE UTERINO
Y administrar
Oxitocina en
infusión continua
5 UI/hora

34. TIPO DE ANESTESIA

37. www.anesthesia-analgesia.org December 2010 • Volume 111 • Number 6

45. • OXIGENO POR DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO
• MONITORIA BASICA
• LINEA ARTERIAL. Métodos dinámicos
• CVC: pasar vasopresores, inotropicos
• SWAN – GANZ??
• ERGOTICOS ESTAN CONTRAINDICADOS

46. Paciente de 42 años quien presenta un IMA en la
semana 10 del embarazo, Stent , manejo con ASA
100mg día + Clopidogrel 75 mg día por 3 meses, y
ahora recibe solo aspirina 100 mg día.
Semana 37 llega para atención del parto.
¿ Tipo de
ANESTESIA ?

48. Paciente de 30 años quien estenosis mitral con
colocación de válvula mecánica, Warfarina 5 mg día,
embarazo de 36. Hospitalizada, hacen cambio de
Warfarina por heparina sódica, ultima dosis hace 6 hr.
¿ Tipo de
ANESTESIA ?