manejo inmediato sindromes coronarios agudos
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revisión medidas para manejo de pacientes con síndrome isquémico agudo seguin guías acc y guias esc para stemi y nstemi, actualizado a julio 2017 presentado en congreso médico nacional de honduras 2017 en ciudad de choluteca
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- 1. Sindromes coronarios agudos manejo inicial Dr. Ramón Funes Hospital San Jorge Tegucigalpa
- 3. introducción INFARTO: Causa importante de morbi-mortalidad Resultados han mejorado últimos años Objetivo: mejor calidad de vida Menos complicaciones
- 4. OBJETIVOS 1. MEJORAR SINTOMAS 2. HACER DIAGNÓSTICO PRECISO 3. EVITAR RETRASOS 4. MEJORAR IRRIGACIÓN SANGUÍNEA
- 5. diagnóstico
- 7. Evaluación inicial ● Clinica ● Electro ● enzimas
- 12. ELECTRO PRIMEROS 10 MINS
- 14. Manejo del dolor Nitratos Intravenoso o sublingual Morfina 5 mg iniciales, repetir según necesidad Interacciones?? Nauseas-hipotensión
- 15. Nitratos •Idealmente IV •AJUSTAR DOSIS C/ 5 MINS •No en hipotensos •Ideal: hipertensión o falla •Parches: absorción lenta, prolongada
- 16. La famosa- MONA
- 17. Estratificar
- 18. Indicadores mayor riesgo ● Edad avanzada ● Diabetes mellitus ● Falla renal ● Episodios de angina previa ● Signos clínicos: ○ Taquicardia ○ Hipotensión ○ Falla cardiaca Cambios en electrocardiograma Cambios en el ST Cambios en la onda T Arritmias Bloqueos
- 19. Score de Grace
- 20. Score de TIMI
- 21. Dónde ingresar a nuestro paciente
- 22. RIESGO DE SANGRADO Validado en 71,000 pacientes
- 24. Blancos de nuestro tratamiento
- 25. Acido acetil salicílico dosis inicial: 300 mg Mantenimiento: 75-150 mg Vía: masticada Reduce 43% de riesgo!
- 26. clopidogrel Dosis inicial: 300 mg Mantenimiento 75 mg al día Muy disponible (genéricos) Cuando se someterá a angioplastia: 600 mg dosis inicial
- 27. ESTUDIO CURE
- 29. CLOPIDOGREL EN ALTO RIESGO
- 30. Clopidogrel mas aspirina (DAPT)
- 31. Respuesta variable al clopidogrel
- 32. Prasugrel mecanismo de acción Una versión más efectiva del clopidogrel
- 33. prasugrel
- 37. Ticagrelor eficacia y seguridad (brillinta) • Redujo mortalidad y complicaciones en comparación con el clopidogrel • Sin aumentar el sangrado grave (pero sí otros sangrados) • Puede producir sensación disnea
- 38. Estudio pegaso (ticagrelor) Infarto miocardio 2 años previos. Reducción con ambas dosis Útil para tratamiento a largo plazo
- 39. Heparinas convencional y enoxaparina Reducen mortalidad y complicaciones Muy disponibles Ajustar dosis según peso , edad, función renal Heparina convencional: realizar TTP frecuente.
- 41. Cambio de estrategia puede ser dañino Estrategias anti coagulación
- 42. Betabloqueadores Reducen isquemia Mejoran perfil de contracción y frecuencia cardiaca Precaución en: 1-ancianos 2.Falla cardiaca 3. Hipotensión 4. bradicardia
- 43. INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOLOGY 2014
- 44. trombolisis
- 45. Trombolisis •Principal método de reperfusión a nivel mundial •Ideal cuando sala de hemodinámica a más de 2 horas •Menor costo según el agente •Requiere vigilancia cercana •Adecuada interpretación del electrocardiograma
- 47. Guías IAM ACC 2013 AGENTES TROMBOLITICOS
- 48. trombolisis Síntomas isquémicos menos de 12 horas Retraso mayor a 2 horas hasta un centro con capacidad de hemodinamica ESTABLE
- 49. Contraindicaciones trombolisis •Evc hemorrágico •Evc isquémico reciente •Hipertensión severa •Uso previo estreptokinasa •Posibilidad disección aorta Sangrado activo Diátesis hemorrágica Uso de anticoagulantes Cirugía reciente
- 51. Angioplastia urgente •Evitar retraso mayor de 2 hora •Pre-medicar: •Aspirina 300 mg junto con: •Clopidogrel 600 mg- o TICAGRELOR 180 MG (2 Tab) •Heparina convencional bolo-o enoxaparina
- 53. Obstrucción seria Dilatada con balón stent
- 54. Cateterismo en infarto Síntomas isquémicos menos de 12 horas Equipo de hemodinámica disponible o cercano CHOQUE
- 56. conclusiones
- 57. CONCLUSIONES 1. DIAGNÓSTICO TEMPRANO 2. TERAPIA TEMPRANA 3. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO 4. SEGUIMIENTO
- 58. ¡MUCHAS GRACIAS!
Notes de l'éditeur
- Triage, presión de familiares, poco tiempo para hacer diagnóstico
- Para acelerar diagnóstico
- ESTAMOS EN EL RANGO DE 3 HORAS PARA QUE APAREZCA LA TROPONINA ULTRASENSIBLE.
- Ojo tiene que tener al menos 3 horas de dolor torácico. No descarta enfermedad coronaria, solo acs. Importante conocer el tipo de ensayo que se utiliza en nuestro laboratorio
- Reducir el dolor mejora la ansiedad y la isquemia
- Cuidado con pacientes que han usado inhibidores de fosfodiesterasa 5
- Score de Grace para calcular variables de gravedad, disponible en línea, gratis. Para los residentes, médicos especialistas.
- En la página web del grupo timi, calculadore,, fácil acceso, fácil de llenar, PERO TIENE MENOR CERTEZA DISCRIMINATIVA QUE EL DE GRACE.
- Dónde deberá ser hospitalizado nuestro paciente? Se ha reducido la incidencia de arritmias con la reperfusión, uso de betabloqueadores, y anti-trombóticos.
- Otro ACUITY. Especialmente para pacientes que serán sometidos a PCI.
- Hay varios mecanismos que sirven para proteger de sangrado.
- HASTA EL AÑO SE SIGUE VIENDO BENEFICIO. CLOPIDOGREL TIENE EL BENEFICIO DE SER GENÉRICO AHORA Y MUY DISPONIBLE
- ESTUDIABA CLOPIDOGREL Y METOPROLOL AÑO 2005
- ALGUIEN CON INFARTO ES ALTO RIESGO, son los que más se beneficia, quizás porque ya tuvieron rotura previa de una placa.
- Se vio mayor beneficio cuando había infarto previo
- 31% de pacientes resistenes. Absorción errática, muchas interacciones.
- Tiene un efecto más rápido que el clopidogrel. Es una versión más efectiva del clopidogrel.
- Utilidad principal en pacientes sometidos a stent. Muy efectivo, pero con mayor riesgo de sangrado. Podrá ser beneficioso en pacientes sometidos a angioplastia.
- reversible= quizas menos sangrado que el prasugrel
- Patients who had an MI about 2 years earlier and were randomized to receive ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca) plus aspirin had a 15% lower risk of the primary end point of MI, stroke, or CV death compared with patients who received placebo plus aspirin during a median of 33 months, researchers report[1]. This efficacy end point was virtually the same with low-dose ticagrelor (60 mg twice daily) or high-dose ticagrelor (90 mg twice daily). However, patients had a 2.3-fold and 2.6-fold higher risk of clinically significant bleeding and a 3.0-fold and 3.7-fold higher risk of transfusion with low-dose and high-dose ticagrelor, respectively, compared with patients taking placebo. The drug was also associated with about a threefold greater risk of dyspnea, and roughly 30% of patients discontinued the study drug
- Acc 2006. hubo exceso de sangrado
- Fondaparinux parece mejor que ufh y enoxaparina
- Suelo esperar a la rayos x y evolución inicial del paciente.
- META ANALISIS BETABLOQUEADORES: Principalmente atenolol y metoprolol. REDUCCIÓN DE MORTALIDAD EN 8% 73,000 PTS
- Que expectativas tenemos
- Los de alto riesgo eventualmente requieren angioplastia. Chocados, inestables, cambios en ecg, valoraes altos de troponinas. Y de aquí depende de cuando se hará la terapia invasiva