Suplementos yodo y ácido fólico en embarazo y lactancia

1. S U P L E M E N T O S D E
ÁC I D O F Ó L I C O Y Y O D O
E N E L E M B A R A Z O
F R A N C I S C O B R O T O N S M U N T Ó / R A Ú L M O Y A M A L O
C E N T R O D E S A L U D C A R I N Y E N A – N O V I E M B R E 2 0 1 3

2. Pensamiento crítico
• Proceso mediante el cual se usa el conocimiento
y la inteligencia para llegar, de forma efectiva, a
la posición más razonable y justificada sobre un
tema.
Escepticemia
• Se basa en el pensamiento crítico y se opone a
las afirmaciones que carezcan de evidencia
empírica verificable y contrastada.
• Su objetivo es ofrecer a los pacientes una
atención clínica de calidad científicamente
contrastada, y un trato humano y digno

3. M O T I V O S PA R A E L P E N S A M I E N T O C R Í T I C O Y E L
E S C E P T I C I S M O …
3

4. M A R K E T I N G Y C O N F U S I Ó N - A L A R M A S O C I A L …
4

5. M Á S C A M PA Ñ A S P U B L I C I TA R I A S …
Por un lado se pixela…
… por otro se promociona
5

6. Á C I D O F Ó L I C O ( B 9 )
6

7. PA P E L D E L Á C I D O F Ó L I C O
• Nutriente ESENCIAL: no sintetizable
por el organismo. Aporte necesario
en dieta.
• Intervienen en metabolismo ARN,
ADN y proteínas
• Fundamentales en períodos de gran
a c t i v i d a d m e t a b ó l i c a
(embriogénesis)
Fuente: http://www.fisterra.com7

8. ¿ C U Á N D O S E I N I C I A N L A S R E C O M E N D A C I O N E S ?

9. C O N S E C U E N C I A S D E L D É F I C I T D E Á C I D O F Ó L I C O
• Defectos del tubo neural (Colaboración Cochrane, 2001,
disminución de casi 4 veces la incidencia de DTN con suplementos AF)
• Labio leporino y otras cardiopatías congénitas
• Anomalías de vías urinarias
• Hidrocefalia congénita
• Aumento tasa embarazos múltiples
• Niveles elevados homocisteína (teratógeno) en sangre
• En revisión Cochrane (2013) Folic acid supplementation during
pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes: no se ha
encontrado relación entre toma de AF y la predisposición a RN
pretérminos, RNBP y/o alteraciones hematológicas maternas
9

10. D E F E C T O S D E L
T U B O N E U R A L
• Anomalía congénita más frecuente tras
las cardiopatías congénitas.
!
• Mecanismo: fallo fusión del TN durante
la embriogénesis precoz (días 21-27
vida embrionaria)
!
• Fenotipos: anencefalia y encefalocele
(incompatibles con la vida); síndrome
de espina bífida (hendidura aislada de
columna vertebral, meningocele y
mielomeningocele)
10

11. ¿Qué nos dice Uptodate?. ¿Y Preevid?
• La deficiencia de folato puede causar DTN. La administración
periconcepcional reduce su incidencia entre 50-70%.
• La dosis y tiempo de administración óptimos:
Mujeres'sanas'de'
bajo'riesgo'(no'
antecedentes'
gestación'con'DTN)'
• 0,4'mg/día'de'AF'
• Desde'un'mes'antes'
de'la'concepción'
hasta'el'final'del'1º'
trimestre'
Mujeres'de'alto'
riesgo'
(antecedentes'
gestación'con'DTN)'
• 4'mg/día'de'AF'
• Desde'3'meses'antes'
de'la'concepción'
hasta'el'final'del'1º'
trimestre''
Mujeres'edad'férIl'
con'posibilidad'
embarazo'no'
planificado'
• 0,4'mg/día'AF'
11
FACTORES)
RIESGO)DTN)
Gestación*
previa*
afectada*DTN*
Antecedentes*
familiares*de*
DTN*
Obesidad*
(IMC>*35*Kg/
m2)*
Diabetes*
mellitus*
insulinE
dependiente*
Epilepsia*
tratada*con*
Valproico,*
Fenitoína*o*
CarbamazeE
pina*

12. Resumen de la Evidencia (Ácido Fólico)
1. La prevalencia de consumo preconcepcional de ácido fólico (AF)
es baja y un porcentaje considerable de embarazadas comienza
a tomar los suplementos de forma tardía y a dosis superiores a
las recomendadas.
2. Se aconsejan dosis de AF de 0,4 mg/día en mujeres sanas y 4
mg/día sólo en mujeres con factores de riesgo de DTN, desde
el período preconcepcional hasta el 3º mes embarazo.
12

13. Resumen de la Evidencia (Ácido Fólico)
3. Estudios sobre dispensación de AF en receta oficial muestran que
un considerable % de mujeres consumen dosis superiores a 5
mg/día que se prolongan durante toda la gestación; y en muchas
ocasiones en preparados combinados con yodo y vitamina B12.
4. No existe evidencia en contra de la utilización combinada de AF
+ vitamina B12 (parece que facilita la captación de AF)
5. No existe evidencia suficiente sobre la indicación preventiva y la
seguridad de dosis de suplementos de AF superiores a las
recomendadas.
13

14. Recomendaciones (Ácido Fólico)
1. Incorporar estrategias de promoción de una alimentación
saludable y variada en los programas de salud reproductiva:
consulta preconcepcional, embarazo y promoción de la lactancia
materna.
2. Informar a las mujeres en edad reproductiva de la necesidad de
tomar suplementos farmacológicos de AF a las dosis y durante el
período recomendado.
14

15. Y O D O

16. PA P E L D E L Y O D O
• Componente esencial de las hormonas
tiroideas, necesarias para la regulación
metabolismo, control Tª corporal y
desarrollo de > parte órganos (sobre todo
cerebro)
• Causa principal déficit yodo (DY): aporte
dietético insuficiente (problema Salud
Pública) dando lugar a los trastornos por
déficit de yodo (TDY)
16

17. Y O D O Y C A M B I O S
E N E L E M B A R A Z O
17

18. T R A S T O R N O S P O R D É F I C I T D E Y O D O ( H E T Z E L , 1 9 8 3 )
1. FETO
• Abortos
• Prematuridad
• Malformaciones congénitas
• Mortalidad perinatal-infantil
• Cretinismo neurológico (deficiencia
mental, sordera, estrabismo)
• Cretinismo mixedematoso (enanismo,
deficiencia mental)
2. RECIÉN NACIDOS
• Bocio
• Hipotiroidismo
!
3. NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Bocio
• Hipotiroidismo
• Alteración de las funciones cognitivas
• Hipoacusia
• Retraso del crecimiento
• Síndrome déficit atención e
hiperactividad
4. ADULTOS
• Bocio y complicaciones asociadas
• Hipotiroidismo
• Alteraciones funcionales cognitivas
• Hipertiroidismo por yodo
18

19. T D Y: D E F I C I E N C I A L E V E - M O D E R A D A
1. FETO
• Abortos
• Prematuridad
• Malformaciones congénitas
• Mortalidad perinatal-infantil
• Cretinismo neurológico (deficiencia
mental, sordera, estrabismo)
• Cretinismo mixedematoso (enanismo,
deficiencia mental)
2. RECIÉN NACIDOS
• Bocio
• Hipotiroidismo
!
3. NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Bocio
• Hipotiroidismo
• Alteración de las funciones cognitivas
• Hipoacusia
• Retraso del crecimiento
• Síndrome déficit atención e
hiperactividad
4. ADULTOS
• Bocio y complicaciones asociadas
• Hipotiroidismo
• Alteraciones funcionales cognitivas
• Hipertiroidismo por yodo
19

20. T D Y: D E F I C I E N C I A G R AV E
1. FETO
• Abortos
• Prematuridad
• Malformaciones congénitas
• Mortalidad perinatal-infantil
• Cretinismo neurológico (deficiencia
mental, sordera, estrabismo)
• Cretinismo mixedematoso (enanismo,
deficiencia mental)
2. RECIÉN NACIDOS
• Bocio
• Hipotiroidismo
!
3. NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Bocio
• Hipotiroidismo
• Alteración de las funciones cognitivas
• Hipoacusia
• Retraso del crecimiento
• Síndrome déficit atención e
hiperactividad
4. ADULTOS
• Bocio y complicaciones asociadas
• Hipotiroidismo
• Alteraciones funcionales cognitivas
• Hipertiroidismo por yodo
20

21. I N G E S TA D I A R I A R E C O M E N D A D A
21

22. I N D I C A D O R E S PA R A D I A G N Ó S T I C O Y
M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L E S TA D O N U T R I C I O N A L Y O D O
• Hasta los años 1990 se utilizó la
prevalencia de bocio en la población
escolar por palpación y/o ecografía
preferentemente. Problema: variabilidad
interobservador y coste.
• YODURIA: buen marcador del consumo
reciente de yodo a través de la dieta. Es
un indicador poblacional. Si > 100 µg/L,
el estado nutricional de yodo es óptimo.
• Prevalencia de hipertirotropinemia
neonatal (TSH >5 mU/L)
22

23. C AT E G O R I Z A C I Ó N D E PA Í S E S S E G Ú N P R O G R A M A S
D E I M P L E M E N TA C I Ó N D E S A L Y O D A D A
23

24. P R E VA L E N C I A D E L D É F I C I T D E Y O D O E N E S PA Ñ A
• España: tradicionalmente considerada como
zona con deficiencia leve-moderada, aunque el
último informe elaborado por la OMS sobre el
estado nutricional de yodo a nivel mundial durante el
período 1993-2003 la cataloga como estado
nutricional adecuado, con valores cercanos al límite
inferior.
• En estudios en embarazadas se ha observado
un aporte deficiente de yodo durante la gestación.

25. G R A D O D E I M P O RTA N C I A D E L A N U T R I C I Ó N C O N Y O D O D E S D E E L P U N T O D E V I S TA D E L A S A L U D P Ú B L I C A ( O M S )

26. P R E VA L E N C I A D E L D É F I C I T D E Y O D O E N
C O M U N I D A D VA L E N C I A N A
- ESCOLARES:
• Hospital Lluis Alcanyís Xàtiva, 2001-2002, 928 escolares 6-14 años. Mediana
yoduria: 155 µg/L. Consumo sal yodada: 73,4%
• H. General Alicante, 2002-2003. 476 escolares de 6-11 años. Mediana
yoduria: 188 µg/L. Consumo sal yodada: 74,4%. No casos de bocio.
- EMBARAZADAS
• Xativa, 2006. 263 embarazadas 1º trimestre. Mediana yoduria: 100 µg/L.
Consumo sal yodada: 68%
• Estudio INMA (corte H. Universitario La Fe). 636 embarazadas semana 12
gestación. Mediana yoduria: 133 µg/L. Consumo sal yodada: 64,1%. El 77%
alcanzaba la CDR con la dieta. el 49% consumía al menos 100 µg/día a través
de suplementos farmacológicos., con dosis variables de 75-300 µg/día.

27. Soriguer et al. Iodine intake in the adult population.
Di@bet.es study. 2010
27

28. R a z o n e s p a r a l a N O s u p l e m e n t a c i ó n U N I V E R S A L
c o n Y O D O : h a g a m o s a l g u n o s n ú m e ro s …
• Sal Yodada: en España es una de las que mayor concentración de yodo tiene en
Europa (60 ppm).
• 2 g/día SY 80 µg/día yodo (32% CDR en gestantes)
• Leche de vaca: durante la gestación el consumo recomendado de leche y derivados
lácteos según la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (2004) es de: 3-4 raciones
durante la gestación; y 4-6 raciones durante la lactancia materna. Si tenemos en cuenta
que:
200-250 ml leche (1 ración) 50 µg yodo
2-3 raciones leche/lácteos 100-150 µg/día yodo (40-60% CDR en gestantes)
3-4 raciones leche/lácteos 150-200 µg/día yodo (60-80% CDR en lactantes)
28

29. C o n e s t o s d a t o s p o d e m o s d e d u c i r…
• Gestantes: 3 raciones leche/
lácteos + 2 g SY cubren alrededor
del 92% de CDR de yodo (230 µg/
día)
• A todo esto hay que añadir otras
fuentes de yodo: dieta (sobre todo
pescado); y depósitos tiroideos (en
una persona con estado óptimo de
nutrición —> unos 15 mg, si bien 5
mg de yodo de la reserva tiroidea
suponen la disponibilidad de 50
mg/día para 100 días,…)
29

31. Evidencia Científica Suplementación
Yodo en Embarazadas Sanas
31

32. Implicaciones Prácticas Suplementos Yodo en Embarazadas Sanas
1. En áreas con déficit grave de yodo, la suplementación demuestra un efecto positivo en la
prevención de cretinismo e incluso en la mortalidad, así como en la mejora del desarrollo
cognitivo de los niños.
2. En lugares con déficits leves-moderados (como España), no se ha demostrado que la
suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática
en mujeres sanas tenga efectos clínicos beneficiosos sobre la madre o el neonato
• Sólo 2 estudios (Nøhr; Liesenkötter) evalúan trastornos tiroideos clínicos, sin
evidenciarse que la suplementación sea superior a placebo o que no dar suplementos.
• Otros 2 estudios (Velasco; Berbel) evalúan el efecto sobre el desarrollo psicomotor y
cognitivo pero su calidad es baja.
• No se dispone de ECA, controlados y debidamente cegados que midan efectos a
medio-largo plazo.
32

33. Nombre Comercial
Yoduro
Potásico
Cianocobalamina
(B12)
Ácido Fólico Unidades
Yodocefol ® 262 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28
Natifar ® 200 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28
Yofolvit ® 200 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28
Natimed ® 200 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28
Yoduk Complex ® 300 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28
Foli-Doce ® — 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28
Zolico ® — — 400 mcg (0,4 mg) 28
Acfol ® — — 5000 mcg (5 mg) 28
Bialfoli ® — — 5000 mcg (5 mg) 60
Ácido Fólico
Aspol ®
— — 10000 (10 Mg) 50
PREPARADOS COMERCIALES FINANCIADOS CON ÁCIDO FÓLICO
Precio Tratamiento
93,44 €1
93,44 €1
93,44 €1
93,44 €1
93,44 €1
13,56 €2
13,56 €2
19,20 €3
18,93 €3
6,71 €
1Considerand
o 1 mes
preconcepcio
nal + 9 meses
gestación + 6
meses
lactancia = 16
meses de
tratamiento
(situación
actual)!
!
2Considerand
o tratamiento
durante 1
mes
preconcepcio
nal + 3 meses
gestación = 4
meses!
!
3Considerand
o tratamiento
durante 3
meses
preconcepció
n + 3 meses
gestación
Precio/
Envase
5,84 €
5,84 €
5,84 €
5,84 €
5,84 €
3,39 €
3,39 €
3,20 €
6,31 €
6,71 €

34. Nombre Comercial
Yoduro
Potásico
Cianocobalamina
(B12)
Ácido Fólico Unidades
Precio/
Envase
Yodocefol ® 262 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28 5,84 €
Natifar ® 200 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28 5,84 €
Yofolvit ® 200 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28 5,84 €
Natimed ® 200 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28 5,84 €
Yoduk Complex ® 300 mcg 2 mcg 400 mcg (0,4 mg) 28 5,84 €
Yoduk ®
100 mcg
200 mcg
— — 50
2,56 €
3,84 €
Yodafar ®
200 mcg
300 mcg
— — 50
3,84 €
4,32 €
PREPARADOS COMERCIALES FINANCIADOS CON
YODURO POTÁSICO

35. Resumen de la Evidencia Yodo
1. Los estudios epidemiológicos más recientes en España y algunas CCAA ponen de
manifiesto que la población (infantil y adultos en el subgrupo que consumen sal
yodada) ha superado la deficiencia leve-moderada de yodo que venían
padeciendo de forma secuelar. Este cambio es atribuible al incremento en la
utilización de sal yodada y, sobre todo, al aumento de contenido de yodo de la leche
de vaca.
2. Los estudios epidemiológicos actuales muestran que la situación nutricional de yodo
(estimada a partir de la yoduria), está por debajo del rango recomendado por la OMS
durante el embarazo, excepto en las embarazadas que consumen suplementos. Sin
embargo, los criterios para establecer los rangos recomendados de yoduria están
establecidos en población no gestante; es necesario adecuar estos rangos al
contexto del embarazo.
35

36. Resumen de la Evidencia Yodo
3. Las evidencias sobre los beneficios de la madre y el niño de la
suplementación con yodo durante el embarazo en áreas
yodosuficientes o con deficiencia leve son escasas y
contradictorias. Estudios epidemiológicos en España/Italia muestran
mayor riesgo de disfunción tiroidea materna en embarazadas
suplementadas con yodo.
4. El análisis de la dispensación de suplementos de yodo en receta
oficial en embarazadas de País Vasco y Comunidad Valenciana
muestra, a pesar del infrarregistro, un crecimiento del consumo y una
importante proporción de mujeres que consumen dosis elevadas.
36

37. Recomendaciones Yodo
1. Se deben establecer las medidas necesarias para extender el consumo de sal
yodada a toda la población, con especial atención a las mujeres en edad
fértil.
2. La suplementación universal con comprimidos de IK durante la gestación y
lactancia materna en estos momentos no está justificada en España.
3. Sólo se realizará suplementación farmacológica durante el embarazo/lactancia:
A) Como medida temporal en áreas de evidencia clara de
yododeficiencia
B) Para las mujeres que no toman ni van a tomar leche ni derivados
lácteos; y mujeres que no consumen ni van a consumir sal yodada.
37

38. Recomendaciones Yodo
4. Se deben incorporar de forma sistemática y oportunista en las
consultas de AP y de salud reproductiva preguntas, a modo de
cribado, sobre los hábitos alimentarios (sobre todo sal yodada,
leche y lácteos). 3 raciones/día de leche y derivados + 2 gr/día
SY cubren alrededor del 90% de las CDR.
5. Incorporar estrategias de promoción de una alimentación
saludable y variada y el consumo moderado de sal yodada en
los programas de salud reproductiva.
38

39. Conclusiones de la Revisión de Suplementos
1. Suplementación universal con dosis de ácido fólico de 0,4 mg/día en mujeres
sanas y 4 mg/día sólo en mujeres con factores de riesgo de DTN, desde el
período preconcepcional hasta el 3º mes embarazo.
2. No hay evidencias en contra de la utilización conjunta de ácido fólico + vitamina B12.
3. No suplementación universal con yoduro potásico salvo:
• Embarazadas de zonas yododeficientes.
• Mujeres que no toman ni van a tomar leche ni derivados lácteos.
• Mujeres que no consumen ni van a consumir sal yodada.
4. Estrategias de promoción de una alimentación saludable y variada, incluyendo
alimentos ricos en folatos y yodo.
39

40. 40
Embarazada sin factores de riesgo DTN que
consume sal yodada, leche y derivados lácteos
Foli-Doce ® Desde el primer mes
preconcepcional
hasta el final del 1º
trimestre.Zolico ®
Conclusiones de la revisión: aplicación a la Comunidad Valenciana
Embarazada con factores de riesgo DTN que
consume sal yodada, leche y derivados lácteos
Acfol ® Desde etapa
preconcepcional
hasta el final del 1º
trimestre.Bialfoli ®
Embarazada que consume sal yodada, leche y
derivados lácteos
No Suplementación
Embarazada que NO consume ni va a consumir
sal yodada, leche y derivados lácteos
Suplementación
ÁCIDO
FÓLICO
YODURO
POTÁSICO

41. M U C H A S G R A C I A S A
T O D O S P O R
V U E S T R O T I E M P O
Y N O O LV I D É I S Q U E …