Este documento describe los diferentes tipos y grados de alteraciones de la conciencia, incluyendo enturbamiento, obnubilación, estupor y coma. Explica cómo evaluar a un paciente en coma mediante la circulación, ritmo respiratorio, pupilas, reflejos corneanos y motilidad ocular y general. También cubre los diferentes tipos de trastornos de la conciencia como coma, estado vegetativo, mutismo aquinético y estado de conciencia mínimo. Finalmente, clasifica el estado de coma desde perspectivas fisiop

1. SEMIOLOGÍA MÉDICA GENERAL Y
ESPECIALIZADA
Univ. Arotuma Granda Mario
ICA - 2019
ESCUELA PROFESIONAL
DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Semiología del SN

2. ALTERACIONES DE
LA CONCIENCIA
Semiología del Sistema Nervioso

3. El estado de conciencia normal implica la
normalidad de los estados de conocimiento
(entendimiento, contenido de la conciencia,
"darse cuenta de ... ") y de vigilia (el estar
despierto).

4. CONCIENCIA
CORTEZA CEREBRAL TRONCO CEREBRAL
FRONTAL
MESENCEFALO
PROTUBERANCIAConocimiento
Contenido de la conciencia
Vigilia

5. G° TRASTORNOS DE
CONCIENCIA
ENTURBAMIENTO DE CONCC
OBNUBILACION
ESTUPOR
COMA
GRADOS DE TRASTORNO DE CONCIENCIA
Compromiso incompleto Concc/Vigilia
Px desorientado y somnoliento
Despierto
Estado de depresión completa de vigilia
Px despierto con estímulos leves
Estado de depresión completa de vigilia
Px despierto con estímulos intenso
(Dolorosos)
Estado de depresión completa de vigilia
Px no puede ser despertado con ningún
estímulo.

6. TIPOS TRASTORNOS DE
CONCIENCIA
COMA
ESTADO VEGETATIVO
MUTISMO AQUINÉTICO
(CAIRNS)
ESTADO DE CONCIENCIA
MINIMO
TIPOS DE TRASTORNO DE CONCIENCIA
Coma vigil, estado apálico, estado
desaferentado).
Px en vigilia pero hay un trastorno severo del
conocimiento
Vegetativo persistente (>1mes)
Px inmóvil, con ausencia absoluta de
expresión oral y sin movimientos oculares
espontáneos.
Lesión frontoprontina/ retículo cortical
(diencéfalo central)
Mínima capacidad de conciencia auto y
alopsíquica.
presencia de conductas que traducen
contenido de la conciencia, sostenidas,
reproducibles, y diferenciables de conductas
reflejas.

7. PACIENTE EN COMA
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
CIRCULACIÓN
ESCALA DE GLASGOW
Grados de coma
ANAMNESIS INDRECTA
CIRCULACIÓN
RITMO RESPIRATORIO
PUPILA
REFLEJO CORNEANO
MOTILIDAD OCULAR CONJUGADA
REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS
MOV. OCULARES ANORMALES
REFLEJOS OCULOVESTIBULARES
MOTILIDAD GENERAL

8. Escala de coma de Glasgow

9. CIRCULACIÓN
Pueden verse las siguientes manifestaciones:
• Hipertensión arterial por efecto KocherCushing,
• Ondas T "cerebrales" con intervalo QT preservado o
largo (aumento del tono simpático a nivel del ganglio
estrellado; Px en coma por hemorragia subaracnoidea)
• Taquicardia supraventricular
• Aleteo y fibrilación auriculares
• Bradicardia sinusal
Ritmos de la unión
Bloqueos y ondas Q con depresión del segmento ST.

11. RITMO RESPIRATORIO
Pueden verse las siguientes manifestaciones:
• Apnea poshiperventilación
• Respiración de Cheyne-Stokes
• Hiperventilación neurogénica central
• Apneusis
• Ataxia respiratoria
• "Cluster'' o respiración en racimos.

13. PUPILAS
En general, las lesiones supratentoriales no producen
mayores trastornos pupilares, salvo el caso del
síndrome de Horner de origen central.
La ausencia de reacciones
pupilares traduce, siempre
que no haya un compromiso
periférico de nervios
craneanos, un trastorno
localizado en el tronco
cerebral (mesencéfalo).

14. L. diencefálicas: pequeñas y
reactivas
L. tectales: grandes y fijas;
L. mesencefálicas: medianas y
fijas (en estas dos últimas
situaciones hay un compromiso
de la vía fotomotora
parasimpátic a, del reflejo
fotomotor en III nervio craneal);
Hemorragia pontina:
puntiformes. Si se investiga el
reflejo fotomotor se hallará
presente (debe hacerse con la
ayuda de una lupa por la intensa
miosis): Compromiso bilateral
de la vía simpática ocular, y por
ello se mantiene el reflejo
fotomotor.
Herniación uncal: midriasis fija
unilateral (por compresión del
núcleo del III secundario a la
hernía)
Coma metabolico: pupilas son pequeñas y su
reflejo fotomotor se preserva, porque no hay
lesión encefálica estructural.
Intoxicaciones con anticolinérgicos
Y con glutetimida: pupilas no
reaccionarán a la luz, por bloque parasimpático
farmacológico.

15. REFLEJO CORNEANO
• El reflejo corneano no se pierde sino hasta
grados profundos de coma, por lo que es útil
para valorar su gravedad.
• Cuando la arreflexia corneana es unilateral
seguramente se deberá a lesión focal
encefálica, más probablemente de áreas
motoras contralaterales con hemiparesia
faciobraquiocrural.
• Si hay arreflexia bilateral y el coma no es
profundo es probable que su causa sea
farmacológica.

16. MOTILIDAD OCULAR CONJUGADA
• En el coma los párpados se cierra gradualmente
luego de soltarlos.
• Debe comprobarse si hay parpadeo al estímulo
repentino de una luz brillante o un ruido intenso.
• Debe explorarse bilateralmente el refl. corneano,
que puede estar ausente por compromiso del
facial o de la aferencia sensitiva del trigémino.

17. ROC
• Consisten en rotar bruscamente la cabeza de un lado a
otro, o en flexionarla y extenderla (arriba-abajo-arriba),
manteniendo los párpados abiertos.
• Se obtienen sólo en el paciente en coma.
• La respuesta consiste en la desviación conjugada de los
ojos hacia el lado opuesto al del movimiento: si la
cabeza se desplaza hacia la derecha los ojos se
desviarán hacia la izquierda
• La vía de integración de los mencionados reflejos es
mesencefálica para los movimientos verticales de
flexoextensión, y protuberancial para los horizontales
de rotación, dependiendo de la integridad del aparato
vestibular y del haz longitudinal medio.

18. ROV
• Consisten en estimular el conducto semicircular lateral
irrigando el conducto auditivo externo con agua (o
solución fisiológica) fría o caliente, y con un pequeño
catéter.
• La cabeza debe estar a un ángulo de 30 grados para
que el conducto semicircular externo o lateral quede
vertical y la respuesta al estímulo sea mayor.
• La presencia del nistagmo es útil, entonces, para
confirmar que el paciente, aunque quizás somnoliento u
obnubilado, mantiene la vigilia, o para la detección de
estados simulados o conversivos en los que hay una
apariencia de coma con vigilia intacta.

19. Lesiones supratentoriales: ROC y ROV
preservados
Lesiones protuberanciales: ROC horizontales y
ROV ausentes, ROC verticales preservados
Lesiones mesencefálicas: ROV y ROC
horizontales disconjugados por no aducción del lado
lesionado, ROC verticales de respuesta variable.

20. MOV. OCULARES ANORMALES
• Movimientos de vagabundeo
• Movimientos en ping-pong o mirada alternante periódica
• Nistagmo retráctil
• Nistagmo de convergencia
• "Bobbing ocular‘’
• Movimiento nistagmoideo de un solo ojo
• Nistagmo en serrucho
• Depresión y convergencia de mirada

21. MOTILIDAD GENERAL
• Sus alteraciones pueden consistir en hemiplejía,
monoplejía, hipotonía o hipertonía, o reflejos anormales.
• La rigidez de decorticación se caracteriza porque el
paciente tiene hiperflexión de los miembros superiores e
hiperextensión de los inferiores. Se debe en general a
compromiso supratentorial.
• La rigidez de descerebración consiste en la
hiperextensión y pronación de ambos miembros
superiores y en la hiperextensión de los inferiores. Su
aparición es la expresión de un compromiso infratentorial
o hemisférico profundo y es de mal pronóstico.

22. Clasificación fisiopatológica y clínico-patológica del
estado de coma