1. Giulianna de Sousa B. Araujo – R2
Orientador: Dr Jefferson
Pediatria - HRAS
21/01/2010
www.paulomargotto.com.br

2. Introdução
 Principal queixa no atendimento de emergência em
pediatria.
 Fonte de preocupação para pais e médicos.
 Geralmente indica infecção.
 6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febre
sem sinais localizatórios.
 Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem ser
inicialmente indistinguíveis.
Febre
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.
Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

3. Introdução
 Risco de infecção bacteriana séria
 Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses
 38% das crianças com temperatura maior que 40ºC
menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção
bacteriana séria
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.

4. Introdução
 Temperatura retal ≥ 38°C
 Definição de febre na maioria
dos artigos;
 Requer termômetros
adequados;
 Inconveniente;
 Desconfortável;
 Potencialmente perigosa;
 Melhor acurácia.
Febre
Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. Comparison of Axillary Temperature with Rectal or Oral Temperature
and Determination of Optimum Placement Time in Children. Indian Pediatr 2004; 41: 600 - 3.

5. Introdução
 Temperatura axilar ≥ 37,8°C (Santos E; 2009)
 Melhor tolerada;
 Segura e conveniente;
 Mais utilizada em nosso meio;
 Dados conflitantes sobre sua acurácia;
 Não existe nenhuma equação universalmente aceita capaz de
predizer o valor da temperatura retal/oral baseando-se na axilar,
porém um estudo de meta-análise mostrou que a diferença de
temperatura média (retal – axilar) foi de 0,25°C para termômetros
de mercúrio.
Febre
Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and
young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

6. Introdução
 Febre em crianças não toxêmicas,
sem doença de base, por um
período menor do que 7 dias,
quando após anamnese e exame
físico minuciosos nenhuma fonte
de infecção foi encontrada.
Febre sem sinais localizatórios
Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.

7. Introdução
 Febre de origem indeterminada (FOI)
 Bacteremia oculta (BO)
 Infecção bacteriana séria (IBS)
Outros conceitos importantes:
Powel KR. Fever Without a Focus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders Elsevier, 18ª ed. 2007; 175: 1087 - 93.
Febre documentada por um profissional de saúde
cuja causa não pôde ser identificada após um período
de 3 semanas de avaliação ambulatorial ou após 1
semana de avaliação intra-hospitalar.
Presença de bactéria identificada no sangue de uma
criança sem um sítio localizado de infecção que não
aparenta estar clinicamente séptica ou toxêmica.
ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than
Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530 - 54.
Bacteremia oculta, infecção do trato urinário,
pneumonia, osteomielite, meningite e sepse.

8. Objetivos
Apresentar ao pediatra geral noções atualizadas
sobre febre sem sinais localizatórios e criar um
protocolo clínico de avaliação, investigação e
conduta na FSSL em crianças menores de 36 meses
que melhor se adapte à realidade do Hospital
Regional da Asa Sul (HRAS).

9. Discussão
 Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS 
Surgimento de protocolos.
 Divisão em faixas etárias.
 Importante!!!
 Anamnese detalhada;
 Exame físico completo.
 Antecedentes maternos e do
nascimento.
 Imunizações recentes e status
vacinal.
 Contatos com pessoas doentes.
 Viagens recentes.
 Doença grave ou cirurgia recente.
 Nível de atividade, aceitação da
dieta, diurese, doença crônica,
lesões de pele
•
 Estado geral
 Tipo de choro
 Palidez ou cianose
 Reação ao exame físico
 Atitude geral
 Padrão respiratório
 Exame segmentar completo!!!
Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 –
Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.
 Recém-nascidos (0 a 28 dias)
 Lactentes jovens (29 dias a 3
meses)
 Crianças de 3 a 36 meses

10. Discussão
 3 grandes estudos:
 Rochester (1985): 0 a 60 dias
 Boston (1992): 28 a 89 dias
 Antibiótico profilático
 Philadelphia (1993): 29 a 56 dias
 VPN variou de 94,6% a 100%.
BAIXO RISCO
 Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000)
Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2
 EAS ≤ 10 leucócitos
Líquor: ≤ 8 -10 leucócitos
 Rx de tórax normal (quando solicitado)
 Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)

11. Boston (1992) Philadelphia (1993) Rochester (1985)
Idade em dias 28 a 89 29 a 56 0 a 60
Temperatura retal ≥ 38°C > 38°C ≥ 38°C
Leucograma (baixo risco) < 20.000 < 15.000 5.000 a 15.000
Análise do líquor Sim Sim Não
Antibiótico Sim Não Não
Radiografia de tórax Não Sim Não
% de Infecção bacteriana
séria quando baixo risco
5,4 0 1,1
Valor preditivo negativo 94,6% 100% 98,9%
Sensibilidade Não estabelecida 100% 100%
FONTE: Adaptado de Santos E; 2009.
Protocolos de Manejo de FSSL

12. FSSL em recém - nascidos

13. FSSL em RN
 Grupo de alto-risco
 12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na
emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana
séria
 Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria
monocytogenes
 Alta virulência
 Baixa ingesta é importante causa de febre em recém-
nascidos menores de 7 dias.

14. > 7 dias de vida
 Leucócitos totais ≤
5.000 ou ≥ 25.000
 2 ou mais alterações
nos critérios de
Manroe: NT, NI, I/T
 Líquor com:
leucócitos ≥ 20 ou
proteínas ≥ 100 ou
glicose < 80% da
glicemia
 EAS com leucócitos
≥ 10 cels/cp ou teste do
nitrito positivo
 PCR ≥ 5 mg/dL
 Bolsa Rota ≥
12h
 Febre ou
infecção materna
no intraparto
 Corioamnionite
materna
 Prematuridade
 Gemelaridade
RN com temperatura ≥ 37,8ºC
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar punção lombar*
 Hemograma completo
com diferencial
 Hemocultura
 EAS + teste do nitrito
 Urocultura
 Rx de tórax*
 PCR
Glicemia capilar
Eletrólitos
 Bioquímica e
citologia
 Bacterioscopia
 Teste do látex
 Cultura do líquor
Estratificar Risco
Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais
Ausência de critérios de risco para infecção
< 7 dias de vida
Avaliar fatores de
risco para baixa
ingesta
Se todos os critérios
maiores + 1 critério menor
1.Curva térmica rigorosa
2. Suplementar leite materno
3. Auxílio do banco de leite
Não houve melhora da febre
em menos de 24 horas
Realizar punção lombar e
radiografia de tórax
1. Iniciar ampicilina +
gentamicina
2. Curva térmica rigorosa
2. Vigilância
* Se forte suspeita de baixa ingesta pode-se
aguardar a realização desses exames
Critérios de Manroe
FATORES DE RISCO PARA BAIXA INGESTA
Critérios maiores
* A termo, sem fatores de risco
para infecção
* Hemograma normal
* Dificuldades na amamentação
* Perda de mais de 10% do peso
de nascimento
Critérios menores
* Parto cesárea
* Algum grau de desidratação
* Algum grau de icterícia
* Hipernatremia
* RN GIG

15. RN com temperatura ≥ 37,8ºC
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar punção lombar*
Estratificar Risco
Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais
1. Iniciar ampicilina + gentamicina
2. Curva térmica rigorosa
3. Vigilância
Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção

16. FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)

17. FSSL em lactentes jovens
 Infecções bacterianas sérias estão presentes em cerca
de 10 a 15 % destes pacientes.
 Os germes responsáveis por essas infecções incluem:
 Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes
(sepse neonatal tardia e meningite)
 Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus
pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria
meningiditis, Escherichia coli .

18. Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
Crianças com FSSL entre 29 dias e 3
meses com temperatura ≥ 37,8ºC
1. Solicitar exames
2. Realizar punção lombar**
 Hemograma
completo com
diferencial
 Hemocultura
 EAS + teste do
nitrito
 Urocultura
 VHS
 PCR
 Rx de tórax,
se fatores de
risco para
doença
respiratória*
• FR > 50 irpm
• Crepitações, roncos,
sibilos, estridor
• Coriza nasal
• Desconforto
respiratório (BAN,
retrações subcostais,
gemência)
• SatO2 < 92%
 Bioquímica e
citologia
 Bacterioscopia
 Teste do látex
 Cultura do líquor
** Exceto se houver alteração no EAS
sugerindo ITU ou no Rx sugerindo
pneumonia
Avaliar Risco
Critérios de Baixo Risco
 Clínicos: previamente
sadio, a termo, parto sem
complicações.
 Laboratoriais
 Leucócitos totais
entre 5.000 e 15.000
 Neutrófilos
totais ≤ 10.000
 Neutrófilos
imaturos ≤ 1.500
 Índice I/T ≤ 0,2
 EAS com
leucócitos ≤ 10
 Teste do nitrito
negativo
 Líquor com ≤ 10
leucócitos e
bacterioscopia
negativa
 VHS ≤ 30 mm/h
 PCR ≤ 5 mg/dL
Alteração em 1
ou mais critérios
1. Internação
2. Iniciar ceftriaxona
100mg/kg EV ou IM
3. Vigilância
Baixo Risco
1. Curva térmica
2. Considerar dose de
ceftriaxona (50mg/kg) IM
3. Manter em observação 24
horas em regime hospitalar

19. FSSL em crianças de 3 a 36 meses

20. FSSL em crianças de 3 a 36 meses
 Maioria das infecções bacterianas sem foco aparente
 Streptococcus pneumoniae (em crianças não imunizadas),
Neisseria meningiditis e Salmonella spp.
 Vacina para HIB
 Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos
da bactéria
 Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7):
 Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças bacterianas
invasivas
 A punção lombar não é indicada de rotina em todos
pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com
sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia,
toxemia.

21. Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses
Crianças de 3 a 36 meses com FSSL
Temperatura < 39°C
1. Não há necessidade
de exames laboratoriais
ou antibioticoterapia
(hemograma completo é
opcional).
2. Orientações e
sintomáticos.
3. Reavaliação se febre
persistir por mais de 48
horas, surgirem novos
sintomas ou houver
piora do quadro.
Temperatura ≥ 39°C
Solicitar:
 Hemograma completo
VHS
PCR
Rastrear infecções
ocultas
Pneumonia oculta
Solicitar Rx de tórax, se:
Sinais ou sintomas
respiratórios.
Leucócitos totais ≥
20.000 se febre ≥ 39°C
Febre com duração > 3
dias
ITU
Solicitar EAS + teste
do nitrito e urocultura
se:
• Meninas ≤ 24 meses
• Meninos ≤ 12 meses
Bacteremia oculta
Solicitar hemocultura,
se fatores de risco:
• Leucócitos totais ≤
5.000 ou ≥ 15.000
• Neutrófilos totais ≥
10.000
• PCR ≥ 5 mg/dL
Alteração sugestiva
de pneumonia ou ITU
Tratamento direcionado
para causa
Presença de fatores de
risco, além da febre?
NÃO
1. Não iniciar antibióticos.
2. Reavaliação em 24 - 48 horas.
1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg IM em dose única
OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50
mg/kg/dia de 8/8h até retorno).
2. Reavaliação em 24 - 48 horas.
3. Resgatar resultado final ou prévio das culturas no
retorno.
SIM

22. “E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto
quando há um impulso.
E todo impulso é cego, exceto quando há saber.
E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.
E todo trabalho é vazio, exceto quando há
amor...”
KHALIL GIBRAN
Obrigada!!!