1. RECOMENDACIONES ALAD PARA EL TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 2 Dr. Juan Rosas Guzmán Presidente ALAD

2. Guías Latinoamericanas en el tratamiento de diabetes tipo 2.Documento de posición de ALAD con el aval de 19 Sociedades Nacionales de Endocrinología y Diabetes. Dr. Juan Rosas Guzmán Presidente ALAD

3. Objetivos Panorama actual de la Diabetes tipo 2 en América Latina. Metas de control ALAD en el paciente con diabetes Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de diabetes ADA-EASD, AACE, ALAD – OPS RECOMENDACIONES DE ALAD 2009

4. Objetivos Panorama actual de la Diabetes tipo 2 en América Latina. Metas de control en el paciente con diabetes Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de (DM2) ADA-EASD, AACE, ALAD – OPS RECOMENDACIONES DE ALAD 2009

5. A L A D Mèxico Colombia Brasil Argentina Chile Uruguay Paraguay Venezuela Bolivia Peru Ecuador Panamá Costa Rica San Salvador Guatemala Nicaragua Cuba Honduras RepúblicaDominicana

6. La epidemia de la diabetes IDF Diabetes Atlas 2003 Modificado en 2009 300 380 250 333 200 285 280 150 Número (millones) 100 177 50 150 120 0 2025 1997 2000 2010 AÑO “La prevalencia de la diabetes en el mundo: 5.1% y aumentando...” WorldHealthOrganization: Prevalence of diabetes http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Accesado el 19 Agosto 2005. McCarthy y Zimmet. 1997. H King et al. 1998.

7. 380 million by 2025 246 Million humans now live with diabetes.

8. El 80% vivirá en los paísescon ingresoseconómicosmedios y bajos

9. 2030 2000 Lat.Amer. Desarroll. Ex Social. India China RestoAsia Africa 1/2Oriente 9% 7.8% Personas con Diabetes tipo 2 148% Regiones St-Onge MP et al, Diab Care 2004;27:2222

10. Numeroestimado de personas con diabetes en America y en el mundo (2000-2030) Fuente: Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-1053.

11. 2006 Pan American Health Organization

12. Prevalencia (%) de diabetes en América Fuente:: Pan Am J Public Health 10(5), 2001; unpublished (CAMDI), Haiti (Diabetic Medicine); USA (Cowie, Diabetes Care); Canada, Ontario Lipscombe & Hux 2007

13. Objetivos Panorama actual de la Diabetes tipo 2 en América Latina. Metas de control en el paciente con diabetes Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de (DM2) ADA-EASD, AACE, ALAD – OPS RECOMENDACIONES DE ALAD 2009

14. Metas de control del paciente con diabetes *Relación albúmina/creatinina **Con enfermedad cardiovascular

15. Criterios para el diagnóstico clínico del Síndrome Metabólico

16. Objetivos Panorama actual de la Diabetes tipo 2 en América Latina. Metas de control en el paciente con diabetes Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de (DM2) ADA-EASD, AACE, ALAD – OPS RECOMENDACIONES DE ALAD

21. Objetivos Panorama actual de la Diabetes tipo 2 en América Latina. Metas de control en el paciente con diabetes Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de (DM2) ADA-EASD, AACE, ALAD – OPS RECOMENDACIONES DE ALAD 2009

22. RECOMENDACIONES ALAD PARA EL TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 2 Dr. Juan Rosas Guzmán Presidente de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)Dr. Ruy Lyra Vicepresidente de la Federación Panamericana de Endocrinología.

23. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)Dr. Juan Rosas GuzmánSOCIEDAD BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIADr. Ruy Lyra, Dr. Marcos TambasciaASOCIACION SALVADOREÑA ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y NUTRICIONDr. Carlos AlvayeroASOCIACION GUATEMALTECA, ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO Y NUTRICIONDr. Vinicio GranadosSOCIEDAD ECUATORIANA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.Dr. Rodrigo RovayoPrócelSOCIEDAD DE DIABETOLOGIA Y NUTRICION DEL URUGUAYDra. Silvia GarcíaSOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES.Dr. Gustavo Frechtel

24. SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO Y NUTRICION.Dra. Elizabeth DuarteASOCIACION PANAMEÑA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y METABOLISMO.Dr. Rolando CaballeroFEDERACION MEXICANA DE DIABETESDr. Guillermo RodríguezSOCIEDAD HONDUREÑA DE ENDOCRINOLOGIADr. Mario Valdéz LaínezSOCIEDAD CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y DIABETESDra. Carmen Gloria AylwinSOCIEDAD BRASILEIRA DE DIABETESDra. Marilia Brito Gomes, Dr. Saulo Cavalcanti y Dr. Antonio Carlos LerarioSOCIEDAD DOMINICANA DE ENDOCRINOLOGIADr. Félix Escaño Polanco

25. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIADr. Carlos Aguilar Salinas y Dr. Eduardo García GarcíaASOCIACION NICARAGUENCE DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y OBESIDADDr. Enrique Medina SandinoFEDERACION VENEZOLANA DE UNIDADES DE DIABETESDra. Matilde García de BlancoSOCIEDAD CUBANA DE ENDOCRINOLOGIADra. Daysi NavarroFEDERACION DIABETOLOGICA COLOMBIANADr. Gustavo Márquez SalomSOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA Dr. Isaac Crespo RetesSOCIEDAD CUBANA DE DIABETESDr. Oscar Díaz Díaz

30. GLUCOSA DE AYUNO > 126 MG/DL (7mmol/l) A <240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C < 9 % . Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET). Si la MET está contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, inhibidores de DPP IV, , sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinidas (particularmente si glucemia post-prandial elevada), acarbosa ( si glucemia post-prandialelevada pero solo si Gluc. Ay <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%) Obeso Aumento de peso Descontrol CEV + Combinación de fármacos MET+SU,MET+TZD, MET+ INH. DPP IV, TZD+SU, TZD+ INH DPP IV MET+ANALOGO DE INCRETINA Reforzar estilo de vida Metformina a dosis máxima

31. GLUCOSA DE AYUNO > 126 MG/DL (7mmol/l) A <240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C < 9 % . Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET). Si la MET esta contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, inhibidores de DPP IV, , sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinidas (particularmente si glucemia post-prandial elevada), acarbosa ( si glucemia post-pandrial elevada pero solo si Gluc. Ay <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%) CEV + Combinación de fármacos METFORMINA + SULFONILUREAS ,METFORMINA +TIAZOLIDINEDIONAS METFORMINA + INHIBIDORES DE DPP IV TIAZOLIDINEDIONAS + SULFONILUREAS TIAZOLEDINEDIONAS + INHIBIDORES DE DPP IV METFORMINA + ANALOGO DE INCRETINA

32. GLUCOSA DE AYUNO > 126 MG/DL (7mmol/l) A <240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C < 9 % . Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET). Si la MET está contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, inhibidores de DPP IV, , sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinidas (particularmente si glucemia post-prandial elevada), acarbosa ( si glucemia post-prandialelevada pero solo si Gluc. Ay <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%) GLUCOSA DE AYUNO: >240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C > 9 Obeso Aumento de peso Descontrol CEV + Combinación de fármacos MET+SU,MET+TZD, MET+ INH. DPP IV, TZD+SU, TZD+ INH DPP IV MET+ANALOGO DE INCRETINA Reforzar estilo de vida Metformina a dosis máxima HbA1c 7 a < 9% Adicionar insulina NPH 1 , Glargina2 ó Detemir3 1 a 2 veces al día 1Inciar con 1 dosis nocturna 2Una dosis y algunas veces 2 3Una a dos dosis por día

33. HbA1c en América Latina. www.alad-latinoamerica.org Estudio DEAL. Boletín de OPS y Rev. ALAD

36. ¿Qué hacen diferentes a las guías ALAD? 1. Reconocemos la importancia de un tratamiento temprano, llegar a las metas de control en el tiempo más corto posible y sobre todo mantener al paciente en valores adecuados de glucemia de ayuno, postprandial y en niveles de HbA1c en menos de 7%. Si las condiciones clínicas y particulares del paciente lo permiten se deberá buscar tener HbA1c < 6.5%. 2. Presentamos un resumen de las medidas no farmacológicas básicas que de una manera práctica se deben implementar 38

38. Hacemos énfasis en el grupo de pacientes con obesidad, no logran controlarse y antes bien siguen subiendo de peso. Observación clínica frecuente que no es analizada por otras guías. 39

39. ¿Qué hacen diferentes a las guías ALAD? 1. Recomendamos desde una etapa temprana tratamiento con la combinación de fármacos orales y cuando éstos no logran metas de control a corto plazo, insulina. Enumeramos las combinaciones que tienen evidencia de efectividad. Se incluyen recomendaciones para todas las insulinas y análogos disponibles. 2. De una manera práctica en el texto damos una orientación breve de cuando preferir alguno de los fármacos existentes para cada paciente. 3.- Aún cuando la determinación de HbA1c es nuestro estándar de oro para el control del paciente, en América Latina aún no se realiza regularmente por los médicos de primer contacto. En su lugar sigue predominando la cuantificación de glucemia tanto venosa como capilar. Nuestro consenso da orientación tanto en términos de HbA1c como para glucemia de ayuno. 40

40. ¿Qué hacen diferentes a las guías ALAD? 1.- No excluimos a ningún fármaco porque consideramos que cada uno de ellos tiene sus indicaciones, sus contraindicaciones y es responsabilidad de las sociedades médicas como ALAD dar a conocer el manejo adecuado de todo medicamento. 2.- La diferencia más importante es que ha sido pensado, diseñado y avalado exclusivamente por médicos latinoamericanos líderes y expertos en diabetes 41

42. La diabetes es una entidad progresiva

43. Debe manejarse con medicamentos que hayan demostrado su eficacia así como reducción en la progresión, morbilidad y mortalidad de la diabetes

44. El tratamiento debe lograr las metas de control en plazos cortos42

45. TRATAMIENTO INTEGRAL EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO (Modificiaciones al estilo de vida) HIPERCOAGULABILIDAD OBESIDAD HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASPIRINA CLOPIDOGREL INTOLERANCIA A LA GLUCOSA-DIABETES METFORMINA SIBUTRAMINA ORLISTAT RIMONABANT IECAS BRA-II DIURETICOS DISLIPIDEMIA ESTATINAS Y/O FIBRATOS (si está indicado) DISFUNCIÓN ENDOTELIAL METFORMINA SULFONILUREAS INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA GLITAZONAS INHIBIDORES DE DPP-IV INSULINA EXENATIDE METFORMINA FIBRATOS ESTATINAS IECAS

46. http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/dia-guia-alad.htm www.alad-latinoamerica.org

50. Bomba InsulinaFIGURA 1. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2 GLUCOSA DE AYUNO > 126 MG/DL (7mmol/l) A <240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C < 9 % .

57. TZD

58. IaG

60. SU (dosis baja)

62. IaG Análogos Insulina

63. Metformin rápida

64. TZD Premezcla Insulina

65. SU

67. TZD

68. SU

69. Glinidas

70. Inh. DPP-4

72. Premezcla Análogos

73. NPH

75. TZD

76. SU

78. Premezcla Análogos

79. NPH

81. Análogos Ins Premezclados

82. Sitagliptina + metformina dosis altaAñada un Sensibilizador A la terapia de Insulina Disponible como exenatide * Metas Glucosa ACE < 6.5 % A1c < 110 mg/dl GPA < 110 mg/dl pre´prandial < 140 mg/dl 2-hr GPP Indicado en pacientes con falla a SU y/o Metformin: miméticos de Incretina no indicados en pacientes con insulina Para pacientes seleccionados con A1c > 10%, la terapia Combinada puede ser efectiva Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo2 sin Tratamiento

85. Inh. DPP-4 con TZD

86. Metformin + SU o Meglitinida

87. Metformin + TZD orIaG

88. Mimético Incretina‡ + Metformin y/o SU

89. Análogos Ins. Basal o Premezclados

91. Si GPP elevada añada Bolo

93. Análogos PremezcladosAnálogos de Ins. Rápida pueden añadirse a cualquier intervención Terapéutica, en cualquier tiempo para control de GPP * Metas Glucosa ACE < 6.5 % A1c < 110 mg/dl GPA < 140 mg/dl 2-hr GPP Disponible como exenatide Es necesaria la insulina basal para disminuir GPA Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo2 con Tratamiento

94. NUEVOS FARMACOS NUEVOS RETOS Análogos de incretinas Inhibidores de DPP IV Acarbosa TZD’s Metformina Sulfonilurea Insulinas y análogos