В графе "ФИО умершего" указано "Неизвестный мужчина", хотя на полях значится фамилия "Серебренников"

1. дт..
а
І Є- 3 3 с
У 4 0 ? . / ^
т ■' х Л
/ г. / /
.,ж.„.,...,,...м і / / ч/;
Дт7 ВДД:к£НО
Наказ МОЗ '/країни
08,08, 2006 №545
Іідавіїміг ••-рсгва,ічіиогоценгральноюорганувиконавчоїялафі, органумісцевого
самопр)!і>нянняусфері управлінняякихперебуває гад. __...і ___________
НаймінуйиїйАФа'йійдезна^оДжшнФ'язКл^.МіЙіЬвіііаМйІ йСобгі якого заповнили
повідбм'лмігоС.... ___2ст:'т-г -у.■■■ ■ ':■ ■ Т.Д.Т. Д т п д . і __________________
їцен'їифікаиіііиий кодЄДРПОУ С С Н" ]І) Іс Д і ""і X З
МЕДИЧНА ДОКУМЕИТАЦЯЯ
Форма первинної облінавої докучегшшп
№ Ш!Ч
ЗАТВЕРДЖЕНО
Нйкяі МОЗ України
08,08.2006 № 545
Лікарське свідоцтво про смерть № -5 £ С
(остаточне, попереднє, замість попереднього Аз____ , замість остаточного ЗА
(вилається див ясєс'іряііії я оріян.и реєстрації актів цивільного сгяву)
‘І Т Т ІС /С 2± Л с 2о £ С е:
адта'видечі) { ^ у /■ /
Прізвище, ім’я, по батьковій померлого.
Л і і ' О -Ф в
і І € ІЛ/ ^/;.)№ 4Ч№,(ДД
2. Стать: чоя, ~1. жін.~2 (підкреслити). фД №
3. Дата народження'рік __ _____місяць______
4. Дата смерті: тк<уХ.Уі-~т місяць С Ф р П пдДшсло
гтИ5діте^5які'померли у віці від б днів до 1 місяця:
доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити)
6, Для дітей, які померли у віці від б днів до 1 року:
а) мас;.. Жага) при народженні_______________ г.
б) зріс спри народженні______ см.
7. і Деце проживання померлого:
держава______________________
.6 А :,
елічисло
( О
/ /
І район
республіка, область
Д'./Г; А. ,Т <.
вуж
8, Місце смерті пс&іеряого:
а) держава С ] № [ СІЛ., Ц ,С і
район
, місто, емт і, селище-2 (підкреслити)
_________ , буд,___________ , кв.
, республіка, область
__, населений пункт__ - Д-
б) смерть настала: у .-Стаціонарі-1, вдома:2, в іншому місці-З (підкр<х
;у2 ____ /і с іл а О і~ и. Ь і Л С Іслл-с -к л -.-Л_____ -
І ч-(гЛ-^сат,і,, де)
1 о ! : №
іс с.)
Т.)
■/' >'<"і у.(. Т' Д.Д.;
ААт ................
Лр ІД.
-,’Д . "74..-' і,( у
с і
-- _-ЛІНІЯвзяр)зу_
Довідка яро причину оферті
( до форми № ]06/0 № б д г :-С - тп,оя Щ і 'щ р тт)
і . ІІрізвище, ім'я, по батьковій померлого і С " І)С - С С 1,( ./дд,//
'Сх...л,с. 0 ~ТгЛ
2, Вік померлого V с
4 , Причина 'ТО ;;,.; і
в .5 ' х 5 д
'V' , ]'№
_, , 3. Дата смерті << > Д>____ ___Л Л 2Л,’С - р.
{ А-,/ * Гчяе;ш,місяць, пік.;
..................... у / С С Л яЛ _____________С Х -С )р я и л < . _ 'С оолі'Г) /і,О і- ’ <<■.'<-сл -,іл <7дтд ж
,і , . '.основна тчічш;? іметі)
л 2С с . С Ф с к ' О Х
/
Х іД Х .
Дрізвише їм я, по батькові лікаря, який'видав довідку_ С С Ілілр ір, і:а -
20 ( Х р. МИ.
Лата видачі) (ШАГШС лікор:

2. РіЛ ТіЗСННХ НйС.Г' ■З ’з
і ■ л) ка смер'ї і вс*
померлого -2.
І !. Я лікар '1,- Л І Л Л Г : і- у ■
-• У: г. .а-..;.:,.. ..
ікий тільки встановив емері ь - ? л.карс-* -
3. С У Д О В О -^ .)Ц->ним ЄКСПЄрїОМ -4 {ОіДКрЄСЛИТ-і'1
__ДІЗВИІлГ їО'з., по батькові)
(Я К ЧЛУЇЮ - л л л о Л'“Є, -С-!М-Т'..Л '?ут>Посада_____ ___ ____ _
■засвідчую, що на підставі: оГяІідр трупа - 1, записів'’літря в медичній документації
попереднього нагляду за хворим -3, розтину -4, (підкреслити) мною визначена послідовність
■патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена причина смерті:
І. (Му ,
Приблизний кас між гючлт-чім
ііквіїрюизш в і с к о т а
Х,(Ч.,сіі/
(ТС'йрроба (патологічний стан), то призвели до смерті:
с мі>Ст>іМс к Ьп /зхКК-бКз ^
ІЛЛ-'А аЛ,(.А......Зл2Ул с.и-лЛй.л.А
а ф гци/иу У-
(б, в, г -- захворю вання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті:
основна причина смерті вказується в останню чергу)
і б Уд:б суттєві стани (конкурую чі, поєднані, фонові, підкреслити), ялі сприяли смерті- азе не
пов'язані із захворіиш ш , чи його ускладненням, яке безпосередньо <• причиною
см ерті__ _ _ __ _________________________________________________ _______
У рад смерті жінки під час вагітності або після пологів у період у двого року зазначити
ІИЖДЯКЬ вагітної: , , день після пологового періоду____ , ТИЛ еля ПОЛОГІЙ
у ! і2. У випадках смерті від по. оп- .ттшя та дії зовніш ніх чинн о,;., •
,д лдта травми (отруєння): р ік ________ , місяць ______ дню ■ ...........
б ' місце й обставини, при яких відбувалася травма (отрутніш )
[___ 13. Якщ о померлий (а) відноситься' до осіб, щ о постраждали видох і юк Чотщоби шоіи-мХ
кю астрофи, зазначити категорію ___ і _ ______ , серію посвідчено;: ) ,=зжм -■є і
м.п.
_____________ «3і / » 20 У)Уу у
(п ід п ік )
Підпис лікаря, який
занолвив свідоцтво ■уІ // '
ж-
(іірі.інішіт. іц’я. побатьковіодержувача)
Ч л І О П л с■г
а о -