Nutrición para el control de hipercolesterolemia e hiper trigliceridemia- Nut...
Eii curso actualizaciones
1. Enfermedades Inflamatorias
Intestinales
Dra. María Ester Bufadel G.
Sección Gastroenterología
Hospital Clínico U. de Chile
2. Introducción
Existe una inflamación de la pared intestinal patológica
Evolución crónica con períodos de actividad y remisión
Etiología aún desconocida
Incluyen:
Colitis Ulcerosa (CU)
Enfermedad de Crohn (EC)
Colitis Indeterminada (CI)
Colitis Microscópica (Colágena, Linfocítica)
3. Epidemiología
Aumento en la incidencia y prevalencia tanto en países desarrollados
como en vías de desarrollo
La incidencia y la prevalencia varían según grupo étnico y factores
ambientales
Incidencia global Prevalencia global
CU: 1,5 – 25 por 100.000/hab 80 – 157 por 100.000/hab
EC: 0,8 – 9,8 27 – 106
Se presentan a cualquier edad y en ambos sexos
4. Etiopatogenia
Factores
Factores Inmunes
Genéticos
Factores
Factores vasculares
Ambientales
Disfunción de la respuesta inmunitaria intestinal
se pierde tolerancia a ciertos antígenos intraluminales
se pierde la capacidad de limitar la inflamación
6. Factores Inmunológicos
CU tiene patrón TH2 y la EC un patrón TH1
EC existe aumento de linfocitos T adyuvantes: TH17
Existe alteración en patrón inmune humoral y en células
dendríticas
Sobreproducción TNF
7. Factores Ambientales
Tabaco: protector en CU, aumenta riesgo EC y de recaídas
post cirugía en EC.
Apendicectomía: protectora en CU
AINEs: pueden desencadenar crisis
Pacientes con EII presentan mayor concentración de
bacterias
adheridas a la mucosa, disminución de la biodiversidad flora
bacteriana
8. Factores Genéticos
Frecuencia de concordancia entre gemelos homocigotos es
mayor en EC que en CU ( 44-50% v/s 6-14%)
Familiares de primer grado EC tienen riesgo 10 veces mayor
Existen varios genes asociados con EII
NOD2/CARD15 (disminución expresión alfadefencinas)
OCTN tipo 1y2
GEN CARD4
Polimorfismo de receptores TOLL-LIKE tipo4 transmembrana
9. Diagnóstico
Historia Clínica
Examen
Cuadro Físico
Clínico
Exámenes Diagnóstico Exámenes de
Imagenológicos Laboratorio
Hallazgos Exámenes
Histológicos Endoscópicos
12. Clasificación de Montreal para la Extensión de la Colitis Ulcerosa
Extensión Lugar
E1 Proctitis ulcerosa Compromiso limitado al recto, distal a
la unión rectosigmoidea
E2 Colitis ulcerosa izquierda Compromiso se extiende hasta ángulo
esplénico
E3 Colitis ulcerosa extensa Compromiso se extiende proximal al
ángulo esplénico
13. Cuadro Clínico
Colitis Ulcerosa
Generalmente gradual, intermitente, progresivo
La diarrea con sangre y/o mucus y la rectorragia son los
síntomas
más importantes (90%)
Enfermedad de Crohn
Depende del fenotipo: inflamatorio, estenosante, fistulizante
Del segmento del tubo digestivo comprometido (ID 80%)
14. Colitis Ulcerosa Enfermedad de Croh
Rectorragia +++ +/-
Dolor abdominal + +++
Baja de peso + ++
Falla de crecimiento -/+ ++
Fiebre + +
Masa abdominal - +++
Fístulas infrecuente frecuentes
Abscesos excepcional frecuentes
Enf. oral /perianal no si
Estenosis intestinal infrecuente frecuente
Sitio de compromiso colon (recto) todo el tubo digestivo
(íleon)
15. Examen físico
General
Compromiso estado general
Palidez
Estado nutricional
Pulso y PA
Peso y talla
Temperatura
Abdominal
Distensión
Masa
Dolor ,su localización y características
RHA
Hepatomegalia
Cicatrices quirúrgicas
17. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
PIEL Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso*
ARTICULACIONES Artritis periférica
Sacroileitis
Espondilitis anquilosante
OCULAR Iritis
Uveítis
Epiescleritis
BILIAR Colelitiasis**
Colangitis esclerosante primaria*
Colangiocarcinoma*
RENAL Litiasis**
Amiloidosis
VASCULAR Trombosis arterial y venosa
*Mas frecuente en CU ** En EC con compromiso ileal
18. Exámenes de Laboratorio básicos
Hemograma – VHS
PCR
Albúmina
Exámenes de deposiciones y en sangre para descartar bacterias,
parásitos y virus (clostridium difficile, citomegalovirus)
Etc.
Autoanticuerpos
EC CU Población Sana
ASCA 50–80% 2-14% 1-7%
p-ANCA 5-25% 40-80% 3-4%
19. Clasificación clínica de severidad para Colitis Ulcerosa
de Truelove-Witts modificada
Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos
Nº deposiciones <4/día 4-5 >=6
Sangre deposiciones Intermitente Frecuente Contínua
Tº (ºC) <37ºC 37-37,8ºC >37,8ºC
Frecuencia cardíaca <80 por min 80-90 por mim >90 por min
Hb(g/L) hombre/mujer >14/>12 10-14/9-12 <10/>9
VHS(mm/h) <15 15-30 >30
Puntaje Total 6 puntos Enfermedad Inactiva
7-10 puntos Crisis Leve
11-14 puntos Crisis moderada
>14 puntos crisis severa
20. Índice de la actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado de
The Harvey-Bradshaw
Puntuación 0 1 2 3 4
Bienestar general Bien Un poco Mal Muy mal Extremadamente
mal mal
Dolor abdominal Nada Leve Moderado Severo
Diarrea 1 para cada deposición líquida por día
Tumoración No Dudosa Bien Definida y
definida dolor intenso
Complicaciones 1 por cada ítem: artralgia, uveítis, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso, aftas, fisura anal, nuevas fístulas o abscesos
Puntaje Total <=4 Remisión
5-8 Moderadamente activo
>=9 Marcadamente activo
21. Estudios Radiológicos
Sospecha complicaciones: megacolon tóxico, fístulas,
perforación, obstrucción.
Evaluar compromiso intestino delgado en EC.
Estudio compromiso perianal
Rx Abdomen Simple
Enema Baritado DC
TAC abdomen y pelvis
Enteroclisis por TAC o RNM
Endosonografía Rectal
31. Tratamiento
Varía dependiendo
Gravedad
Extensión
Fenotipo
Fase de la enfermedad
Objetivos
a) Inducir la remisión de la fase aguda
b) Mantención de la remisión
c) Disminuir el riesgo de trombosis arterial y venosa
d) Apoyo nutricional y psicológico
e) Evaluar el mejor momento de una eventual cirugía
MULTIDICIPLINARIO
32. Medicamentos
1.- Aminosalicilatos (5-ASA)
Uso oral: mesalazina, sulfasalazina
Uso rectal: enemas y supositorios de mesalazina
Inducción remisión en CU
Los 5-ASA son eficaces en inducir remisión CU leve o moderada
La dosis óptima es de 3 gr/día
La sulfasalazina es igual de efectiva que la mesalazina
Mantención de la remisión en CU
Son eficaces en mantener la remisión
La dosis eficaz es 1,5-2 gr/día
La sulfasalazina es igual que la mesalazina
33. 5-ASA Tópicos en CU distal
El tratamiento tópico es altamente eficaz
Son superiores al tratamiento con corticoides
La administración tópica es superior a la administración oral
Inducción remisión EC
Se pueden usar en EC leve colónico
Es preferible usar corticoides e acción tópica o sistémica
Mantención de la remisión en EC
No son útiles en mantener remisión inducida por tratamiento médico
Son superiores al placebo en mantener remisión tras cirugía
34. 2.- Corticoides
Producen una supresión rápida de la inflamación y rápido alivio de
los
síntomas
No tienen indicación en la mantención de la remisión
3.- Inmunomoduladores
Tiopurinas: 6-mercaptopurina, azatioprina
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimus
Metotrexato
Inicio acción lenta (2-3 meses), salvo la ciclosporina (< 1 semana)
No indicados para inducción remisión, salvo la ciclosporina en CU
Útiles en la reducción o eliminación de la corticodependencia
Mantienen la remisión cuando fracasan los 5-ASA
Útiles en tratamiento fístulas
35. 4.- Anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF)
Infliximab, adalimumab, certolizumab
Útil como terapia de rescate en CU severa
Infliximab única terapia probada para tratamiento fístulas
Riesgo de linfoma es bajo, otros Ca pueden estar aumentados
La terapia programada es más eficaz que la terapia episódica
El adalimumab y certolizumab se administran vía sc
Si un anti-TNF fracasa un segundo anti-TNF puede ser eficaz
36. Cirugía
Enfermedad de Crohn:
70-75% la necesita en algún momento de su
evolución
Frecuente la recurrencia post cirugía
Colitis Ulcerosa:
25-30%
Se considera curativa
38. Mensajes para la casa
Patologías que tienen una etiopatogenia multifactorial
Para su diagnóstico se necesita el integrar: clínica, ex.
laboratorio, imagenología e histología
El manejo de los pacientes es multidiciplinario
El tratamiento debe ser realizado a la medida de cada paciente
