1. NYERI PINGGANG BAWAH
(LOW BACK PAIN)
Regina, S. Ked
FAB 116 015
Pembimbing :
dr. Bambang S, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI
RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
SEPTEMBER 2016
4. Vertebra
Anterior
Korpus vertebralis dam
diskus intervertebralis
Posterior
Pedikel, lamina, kanalis
vertebralis serta
prosesus spinosus dan
transversus
4
Kanalis vertebralis, terdapat medula spinalis yg membujur ke bawah sampai L2.
Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan
radiks dorsalis dan ventralis ke perifer.
Di tingkat servical dan thorakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen
secara horisontal, namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam
ke bawah dahulu seblm tiba di tingkat foramen intervertebralis yang
bersangkutan.
Otot2 yg terdapat di sekeliling vertebra mempunyai origo dan insersio pada
prosesus transversus atau prosesus spinosus.
10. Definisi
• Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri
yang di rasakan pada bagian pinggang
bawah,di sebabkan oleh kelainan
sistem muskuloskeletal, sistem
neuromuskular, vaskular, viseral, dan
psikogenik.
• LBP dapat di sebarkan ke bagian lain
(vice versa), atau nyeri pada bagian
lain bisa disebarkan ke pinggang
bawah (referred pain)
• Perasaan nyeri di daerah lumbosakral
dan sakroiliaka.
• Nyeri dapat bersifat tumpul, tajam dan
terbakar.
10
11. Kategori
• Chronic back pain (CLBP) nyeri pinggang persisten
selama >12 minggu, atau setelah periode penyem-
buhan atau nyeri pinggang rekuren yang intermiten
• Acute back pain nyeri pinggang yang berlangsung
kurang 6 minggu atau kurang
• Sub acute pain nyeri pinggang yang berlangsung
antara 6-12 minggu
11Arya RK. JIACM 2014
12. Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370
DifferentialDiagnosis of Low Back Pain
13. Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370
Common Pathoanatomical Conditions of the Lumbar Spine
14. Patofisiologi
14
LBP dapat dihasil oleh jaringan tubuh yg
berbeda seperti otot, jaringan ikat halus,
ligamen, persendian, dan pembuluh
darah
Jaringan dapat tertarik, strained, stretched
atau sprained
Dengan cepat menghasilkan inflamasi
Release of inflammatory chemicals
(scytokines and or chemokines)
chemicals stimulate the surrounding nerve
fibers resulting in the sensation of pain
Procces swelling
A reduction on blood supply to the affected
area
removal of irritating by products of
inflammation is impaired
creating there by a feedback loop
of inflammation and pain
15. Afferent peripheral nerve
Aδ-C
Aδ-C
Aδ-C
PAINNeural Activation of Pain
• Self–limiting dan
saraf berfungsi
sebagai
peringatan
adanya proses
berlangsung
kerusakan
jaringan.
• terjadi stimulasi
termal A-delta
dan reseptor rasa
sakit C-polimodal,
yang terletak di
kulit, tulang,
jaringan ikat, otot
dan organ
visceral.
15
16. Afferent nociceptor terminal
- Terminal nociceptor C-polimodal yang sensitif terhadap panas langsung,
distorsi mekanik, atau bahan kimia yang dilepaskan dari sel-sel yang rusak.
- Bahan kimia yang dilepaskan oleh kerusakan jaringan: kalium, histamin,
asetilkolin, serotonin, adenosin trifosfat, bradikinin
17. Afferent nociceptor terminal
● aktivasi langsung oleh tekanan yang
intens dan kerusakan sel
● Adanya kerusakan sel terjadinya
pelepasan kalium dan sintesis
prostaglandin (PG) dan bradikinin (BK).
Prostaglandin meningkatkan sensitivitas
terminal untuk BK dan substansi nyeri
lainnya
18. Afferent nociceptor terminal
Aktivasi sekunder. Impuls disebarkan
tidak hanya ke sumsum tulang
belakang, tetapi menjadi cabang-
cabang terminal lainnya, di mana
mereka menginduksi pelepasan
substansi P (SP).
SP menyebabkan vasodilatasi dan
edema neurogenik dengan
akumulasi lebih lanjut dari bradikinin
SP juga menyebabkan pelepasan
histamin (H) dari sel mast dan
serotonin (5HT) dari trombosit
19. Afferent nociceptor terminal
Histamin dan serotonin tingkat meningkat dalam ruang
ekstraselular, sekunder kepekaan nosiseptor terdekat
Hal ini menyebabkan penyebaran hiperalgesia atau nyeri
21. Kompresi saraf
• kompresi saraf tulang belakang
adalah gejala ketika pasokan
nutrisi mereka dipotong dan
vena terganggu.
• Anatomi Wesley Parke
menunjukkan penurunan aliran
balik vena Sehingga tenjadi
timbulnya nyeri
22.
23. Proteoglycan Synthesis
Matrix Degeneration
Direct Stimulation
and Sensitization
of DRG and
Spinal Nerve Root
Net Loss of Proteoglycan
Disc Degeneration
LOW BACK PAIN RADICULOPATHY
CYTOKINES
NITRIC OXIDE
PGE2
OTHER INFLAMMATORY AGENTS
Direct Stimulation
and Sensitization
of Nerve Endings
of the Functional
Spine Unit
*DRG = dorsal root ganglion
27. Lumbar Stenosis
Osteophyte formation result from subperiostel bone
formation, which result from elevation of periosteum by disc
bulging (A). A spondylotic ridge then develops (B and C)
31. Medial eversion Extension of great toe Lateral Eversion
Motoric Function
Sensoric Function
Medial side of the foot Lateral side of the footDorsum of the foot
L4 L5
S1L5L4
S1
Function & innervation of nerve roots in the lower extremity
31
32. Faktor Risiko
• Faktor Pekerjaan (Work factors)
- Postur tubuh
- Repetisi
- Pekerjaan statis (static exertions)
- Pekerjaan yang membutuhkan tenaga (forceful exertions)
atau beban
• Faktor Individu (Personal factors)
– Jenis Kelamin
– Usia
– Kebiasaan Merokok
– Kebiasaan Olahraga
– Obesitas
32
33. Gambaran klinik
33
A.Non spesific lumbago/simple/benign/idiopathic
LBP
•Frekuensi pada usia 25-55 tahun
•Pasien terlihat sehat
•Nyeri pada bagian lumbo sakral,hip dan paha
•Nyeri mekanik bervariasi antara aktifitas fisik dan
waktu
34. ...Gambaran klinik
34
B.Nyeri radikular:
• Nyeri selalu menjalar ke kaki atau jari kaki.
• Rasa baal dan kesemutan.
• Tanda adanya iritasi saraf (positif SLR/ Lasegue)
• Tanda ganguan neurologi lokal (motorik, sensorik
atau reflek nyeri )
35. C. Waspada adanya
35
...Gambaran klinik
1. Red Flags (keterlibatan spinal
yang serius)
• Usia < 20 th atau timbul pada
usia > 55 th
• Nyeri non mekanik.
• Nyeri di bagian torak
• Riwayat karsinoma, steroid,
dan HIV
• Terlihat tidak sehat,
penurunan berat badan
• Menunjukan gejala dan tanda
ganguan neurologis
• Deformitas struktural
• Sindroma Kauda Equina
2. Sindroma Kauda Equina
• Gangguan tonus spingter
anus atau gangguan menahan
kencing
• Masalah pada saluran kemih
• Kelemahan anggota gerak
bawah atau gangguan
berjalan
• Keluhan gangguan saraf
meluas (gangguan lebih dari
satu akar saraf)
• Saddle Anaestesi
37. ANAMNESA
1
1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)
2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha
bagian belakang saja.
3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.
4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.
5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.
6. Adanya kelemahan tungkai.
1. Kapan mulai timbul nyeri ?
2. Bagaimana mulai timbul ?
3. Kualitas nyeri ?
4. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri ?
5. Riwayat trauma sebelumnya ?
6. Apakah ada keluarga yang sakit serupa ?
38. Riwayat penyakit dahulu
• Imuno supresi
• Penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas (kanker)
• Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).
• Nyeri makin berat (tumor
intraspinal, infeksi)
• Nyeri berkurang pada posisi
terlentang (HNP)
• Nyeri makin berat pada pagi hari
(Seronegative Spondyloarthropathy :
Ankylosing spondylitis, Psoriatik
Artritis, Reaktif Spondiloartropathy,
Reiter’s Sindrome, Rheumatoid
Artritis, Polimialgia Rheumatika, Nyeri
Miofasial, Sindrom Fibromialgia)
• Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet Joint
Patology,
• Canal Stenosis,Paraspinal Muscle Patologi,
Sakroiliac join patologi,
Spondilosis/Spondilolistesis, Non spesifik
LBP)
• Adanya deman ( infeksi )
• Gangguan hormonal ( dismenorhea, Post
Menopause/Andropause)
• Gangguan Viscera ( Referred pain )
• Tanda Neurologi :
a. Gangguan urinasi.
b. Saddle Anestesi.
c. Kelemahan motorik pada ekstremitas d.
bawah (Possible Cauda Equina Syndrome)
d. Lokasi dan radiasi nyeri.
38
39. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
– Gaya berjalan, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan
penderita terkait dengan rasa nyeri
• Perkusi dan palpasi
– Palpasi harus hati2 karena menimbulkan reaksi nyeri
– Palpasi perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral
atau anteroposterior.
– Perkusi dapat membantu menentukan vertebra yg terlibat
• Pemeriksaan Neurologis
– Pemeriksaan motorik
• Kekuatan
• Atrofi otot
• Fasikulasi pada otot-otot tertentu
39
40. • Pemeriksaan Sensorik
– Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar.
– Bila terdapat kelainan tentukan batas dermatom
yg terganggu
• Pemeriksaan Refleks
– Refleks patela negatif pada HNP lateral di L4-L5
– Refleks Achilles negatif ada HNP lateral L5-S1
• Pemeriskaan Rentang Gerakan
– Dilakukan dengan meminta pasien melakukan
gerakan fleksi-ekstensi, rotasi dan gerakan ke arah
lateral dari sendi lumbal utk menilai derajat nyeri,
functio lesa dan penyebaran nyeri.
40
43. Pemeriksaan Penunjang
• Radiologis: foto polos, mielo-CT, CT-Scan dan MRI
• Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan
praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan.
• MRI memiliki sensitivitas yang tinggi utk diagnosis
HNP
• Laboratorium: LED, CRP, darah Lengkap dan Urin
Lengkap, Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila
ada kecurigaan infeksi
43
45. Kegawatdaruratan Nyeri Pinggang
• Merupakan gejala atau tanda fisik yang
memberi petunjuk adanya suatu kelainan
serius yang mendasari nyeri pinggang.
• Kegawatdaruratan nyeri pinggang meliputi:
– Sindrom kauda ekuina, terjadi akibat herniasi masif yg
menyebabkan kompresi kauda ekuina.
45
Warning !
46. Red Flags
46
Tanda bahaya ( keadaan yang serius pada LBP ).
• Sindrom Cauda equina ( retensi urine, tanda ggn
neurologi bilateral, anestesi sadel )
• Defisit neurologi ( parestesia, paresa dan tanda neurologis lain)
• Trauma
•Kanker dan penurunan berat badan
• Demam.
•Riwayat infeksi urogenital
• Penggunaan medikasi intra vena.
•Imunospuresi, termasuk penggunaan steroid jangka panjang
• Usia lebih dari 50 tahun.
• Nyeri hebat yang tidak berkurang pada malam hari.
• Nyeri makin hebat pada posisi terlentang
47. Yellow Flags
47
Keadaan yg dapat memperlama LBP :
• Tingkah laku timbulnya nyeri pinggang.
• Kebiasaan.
• Kompensasi masalah.
• Masalah diagnosis dan terapi.
• Emosi.
• Masalah keluarga.
• Masalah pekerjaan.
48. Nyeri Pinggang Kronis
• Yellow Flags adalah faktor psikologis yang memberi
petunjuk bahwa nyeri pada penderita nyeri pinggang
secenderung berkembang menjadi kronis.
• Nyeri pinggang kronis durasi nyeri >3 bulan.
• Berkembang menjadi kronis diduga karena
terlibatnya faktor psikologis yang menghambat
penyembuhan.
48
50. Penatalaksanaan
• Olahraga utk penguatan otot-otot dan meningkatkan fleksibilitas
pinggang mengurangi kekambuhan. Olahraga beban ringan, seperti:
– Berenang, bersepeda dan berjalan. (memperkuat otot perut dan punggung
tnp peregangan berlebihan pd punggung)
• Edukasi cara yang baik mengangkat beban.
• Pemilihan alas kaki mempengaruhi postur tubuh.
• Obat-obatan:
– Analgesik standar (Paracetamol, codein, dan dehidrokodein)
– NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan
penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)
– Analgesik kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)
– Relaxan otot: esperison HCl.
– Andidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin.
50
53. Indikasi operasi pada nyeri pinggang
– Adanya salah satu kriteria red-flags
– Kelainan saraf yang menonjol
– Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat
disembuhkan dengan tindakan konservatif
– Kelainan saraf yang semakin progresif dan
bertambah berat
– Kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis dan
spondilolistesis)
– Tumor
53
55. Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan
atau membaik dalam waktu 6 minggu. Sisanya
berkembang menjadi kronis dan perlu penanganan
segera.
55
56. Daftar Pustaka
• Dewanto G, Suwono JW, Riyanto B, Yuda T. Diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta:
EGC. 2009.
• Heinemann, S. Functional Anatomy of The Spine. Edisi kedua.Philadelphia: Elsevier. 2005. P.3-
13.
• Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill,
1997.
• Brisby H, Ashley H, Diwan AD (2007) In vivo measurement of facet joint nitric oxide in
patients with chronic low backpain. Spine 32:1488–1492
• Arya RK. Low backpain-sign, symptoms, and management. New Delhi : Departement of
Ortopaedics PGIMER Dr. Ram Manohar Lohia Hospita. JIACM 2014; 15(1): 30-41.
• Biyani A, Andersson GBJ. Low back pain: pathophysiology and management. J Am Acad
Orthop Surg 2004;12:106-15.
• Deyo RA, Weinstein JN. Primary care : Low back pain. N Engl J Med 2001; 344(5): 363-70.
• Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International Labour
Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne Mager Stellman.
Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.
• Murdana N. Rehabilitasi Muskuloskeletal : Nyeri pinggang Bawah. Jakarta : FKUI – RSUPN
Cipto Mangunkusumo. 2012.
• Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back
Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75. 56
Figure 1. Common Pathoanatomical Conditions of the Lumbar Spine. A superior view of a lumbar vertebra with normal anatomy and canal configuration is shown in the upper right. In the superior view of a lumbar vertebra and intervertebral disk (center right), herniation of the nucleus pulposus into the spinal canal is evident. The nucleus pulposus has a soft consistency, at least from childhood to middle age, and may protrude through confluent fissures in the anulus fibrosus. This usually occurs in the lateral part of the spinal canal, as shown. The usual abnormalities that result in spinal stenosis (lower right) include hypertrophic degenerative changes of the facets and thickening of the ligamentum flavum. These processes may result in a severely narrowed canal, either centrally or in the lateral recesses of the canal. A lateral view of the lumbosacral spine, illustrating spondylolysis of the L5 vertebra with associated spondylolisthesis at L5-S1, is shown on the left. Spondylolysis refers to a defect in the pars interarticularis of the vertebra, which may be congenital or a result of stress fracture. Spondylolisthesis refers to the anterior displacement of a vertebra on the one beneath it. This may occur as a result of spondylolysis as shown (called isthmic spondylolisthesis) or as a result of degenerative disk disease, usually in the elderly. This process may contribute to narrowing of the spinal canal in spinal stenosis.
