Trujillo 2016, El estetoscopio tiene pantalla de laennec a rus 2016

1. El estetoscopio tiene pantalla
de Laënnec a la Revisión Ultrasonografica ABCDE
Mayor (B) Dr Rafael Davila
Unidad de trauma shock
Post- Grado de Cirugia
Post – Grado de Anestesia
Hospital “Luis Razetti”
Barinas
René Théophile Hyacinthe Laënnec EL ULTRASONIDO PUEDE AYUDAR A SALVAR VIDAS

2. En los ultimos doscientos años la bata blanca y el
estetoscopio son los símbolos de referencia de la profesión y
arte de la medicina
el estetoscopio ha sido una maravillosa
herramienta para adquirir datos
objetivos de los sujetos sanos y
enfermos por 198 años

3. Por centurias los medicos han escuchado y tratado de entender los sonidos producidos
por el cuerpo humano inicialmente lo hacían pegando el oído al cuerpo y se
denomino AUSCULTACION
Referencias a la auscultación de los
sonidos respiratorios se encuentran:
Papiros Egipcios (1500 AC)
Vedas Hindúes ( 1400-1200AC)
Escritos Hipocráticos ( 500 AC)
Caelius Aureliaus (50AC)
Da Vinci, Ambrose Pare, Harvey, Morggni
mencionan la Auscultation.

4. Laennec desarrolla
el estetoscopio
Hasta 1815 se practicaba la auscultación apoyando el oído directamente al pecho.
Esto tenía varios inconvenientes entre ellos la dificultad de percibir ruidos en
pacientes obesos y el atropello al recato de mujeres.
1816
pectoriloquia, egofonía, crepitación, estertor
“I rolled a quire of paper into a kind
of cylinder and applied one end of it to the
region of the heart and the other to my ear, and
was not a little surprised and pleased to find that
I could thereby perceive the action of the heart in
a manner much more clear and distinct than I
had ever of been able to do by the immediate
application of my ear.”

5. MANUAL FOR THE USE OF THE
STETHOSCOPE. JUST
published by Benjamin Perkins, k
Co.
MANUAL FOR THE USE OF THE
STETHOSCOPE
being a short Treatise on
investigating Diseases of Chest.
From the French of M. Collin, •with
an Introduction and Plates. By a
Fellow of the Mass. Med. Soc. The
Stethoscope may also be obtained
as above in the most approved
form. Jan. 20. 1829

6. EXCERPTS FROM "NEW STETHOSCOPE" BY NICHOLAS COMINS
To the Editor of The London Medical Gazette, August 12, 1829
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Description of Comins' stethoscope:
"It consists of two tubes, (A,B), each 7 inches in length, and 5/8ths of an inch in diameter, except at the part to be applied to the thorax, where
the diameter of the aperture is and inch and a half. These pieces are united by a perforated joint, (C,D), three inches in length, at right angles to
their extremities : and the two pieces of which the joint consists, being united like the joint of a flute, permit the limbs of the cylinder to form
any angle. The upper end of the instrument is provided with an ear-piece, (E), sufficiently large and concave to envelop the ear. Its central
portion, (F), being angular and moveable, admits the extremity of the cylinder as nearly as convenient to the meatus auditorius externus. The
ear-piece can, by means of a moveable joint, (G,H), be placed laterally with respect to the extremity of the tube. The moveable joints, (C,D--G,H),
were they formed of brass, could, by a simple contrivance, be rendered in any position air-tight. But as this, and perhaps every substance that
would deviate from the homogeneousness of the cylinder, would injure the sound, external securities arenecessary. The following has been
devised : each joint is covered by a metallic ferrule, (iii) 5/8ths of an inch in length, and 6/8ths of an inch in diameter, except at one extremity, (J),
where it is reflected inwards, at right angles, and where the diameter reaches about 3/16ths of an inch. Within the ferrule, and in contact with
the reflected extremity, is placed a small flat ring, (K), which is secured through an aperture in the ferrule, (L), at three points, to one side of the
joint, (M.) The other end of the ferrule is screwed also at three points to the other side of the joint, (N). The ferrule, and the inclosed ring, are by
this contrivance permitted each to move freely with respect to each other ; while with respect to the joint, they preclude the possibility of its
opening, or of its not being air-tight. Should friction, however, eventually cause it to become too free, the screws can be withdrawn from the
pieces, (D,G), and by means of silk coiled in the depressions, (O,O), the joint can again be rendered air-tight. The piece of ivory that is screwed to
the lower extremity of the cylinder is externally somewhat concave, in order that it may be more advantageously applied to the thorax. The ivory
ferrules, and the pieces to which they are screwed, and each marked with corresponding circles..... "
Earliest known description of a binaural stethoscope:
".....It is surprising that the discoverer of mediate auscultation had not suggested a flexible instrument. But Laennec, like the immortal
Archimides, grappled with great ideas in unexplored regions of thought. Contented with the acquisition of all the knowledge attainable by the
stethoscope, he despised the drudgery connected with the minutiae of mechanical invention ; directed his thoughts to great pursuits ; and
permitted the instrument to be modified by the humblest of labou Caelius aureliaus (c.500BC rers in the field of science. It had occurred to the
writer that both ears might be simultaneously and advantageously employed in stethoscopic examinations. The instrument (Comins') adapted to
this purpose consists of a tube, connected at its middle at right angles to the cylinder, to be apllied to the patient, and connected at its movable
extremities to two tubes, moveable also on teh principle that has been described. It admits of easy adaption at once of the patient, and to both
ears."

7. El estetoscopio evoluciona y llega hasta el estetoscopio electronico
RAPPAPORT
LITTMANN
19601892
BINOMIAL RESONANTE

9. Estetoscopio con transferenciaEstetoscopio con oximetría y ECG

10. El estetoscopio, símbolo de la medicina
a punto de desaparecer
¿Está obsoleto el estetoscopio, un
símbolo de la medicina?

11. INICIO DEL USO DEL ULTRASONIDO

12. 1794: Lazzaro Spallanzani
fisiólogo hace el primer estudio de la física del ultrasonido
para deducir como los murciélagos usan el efecto Doopler para
navegar por eco colocación

13. 1826: Jean Daniel Colladon – Físico
Usa una campana de iglesia bajo el agua para probar como el sonido viaja mas
rápido a través del agua que el aire
(primer traductor).

14. 1880: Pierre & Jacques Curie
Descubren el efecto Piezo - eléctrico
Pierre Curie
Jacques Curie

15. 1915: Paul Langevin –FISICO
en 1912 posterior al hundimiento del Titanic inventa el
Hidrófono que es el primer traductor para detectar Icebergs y
luego submarinos en la primera guerra mundial

16. 1942: Karl Dussik, Neurólogo y Psiquiatra de la Universidad de Viena
usa el ultrasonido para el diagnostico de tumores cerebrales

17. 1948: George Ludwig M.D. Internista
Es el primero en describir el uso del ultrasonido para el diagnostico
de cálculos biliares

18. 1950: Douglas Howry & Joseph Holmes
Pioneros en el uso del ultrasonido en 2D y modo B
en la Univ. de Colorado

19. 1958: Ian Donald
Pionero del uso del ultrasonido en
OBSTETRICIA - GINECOLOGIA

20. Difusión del uso del Ultrasonido en las especialidades medicas
Sports Medicine
Internal Medicine
Anesthesiology
Critical Care
Emergency Medicine
Physiatry /PMR
Surgery
Cardiology
OB-GYN
Peds Emerg Med
General Pediatrics
• No produce eventos adversos.
• Es operador dependiente.
• Requiere entrenamiento.
• Hace diagnostico.
• Diagnostico en nivel básico de atencion.
• Permite monitorización del paciente.
• Metodo accesible.
• Barato.

22. En 1990 aparece el eco compacto y se desarrolla su uso en
áreas de combate en Irak para decidir en el frente de batalla en
forma precoz la necesidad de tratamiento Quirurgico
En el año 2000 el eco se convierte en una laptop

23. NEJM Feb 2006; 354(6); 548-551
¿RIP?
Physical Exam Vs. CXR as Gold Standard:
N=52; Sensitivity 47-69% /Specificity 58-
75%
Wipf et al. Diagnosing Pneumonia by
Physical
Exam: Relevant or Relic?
Arch Intern Med 1999
Point-of-Care Ultrasound as a stethoscope replacement?

28. 2004: Tom: Cruise
“Yo compre una maquina de ultrasonido para Katie”

29. William Richard David Zar
Universidad de
Washington-Louis
han transformado un
teléfono con
Windows Mobile en
ecógrafo portátil
2009 Carolina del Sur

32. 2010 - 2013

33. La organización Mundial de la Salud (WHO) estima que mas
del 75% de la población mundial no tiene acceso a ningún
método de diagnostico por imágenes

34. The Lung not
suitable for
Ultrasound
Los pulmones son el
principal obstáculo para
el uso del ultrasonido a
nivel toraxico
Harrisons principles of Internal
Medicine 1992
Simply wrong

35. 1989: Daniel Lichtenstein pionero
ultrasonido de atencion puntual pulmonar en UCI «Ultrasonido
es el estetoscopio real»

37. Ecografía en pacientes criticos
o Ecografía focalizada
• No es un estudio de ecografía
convencional
• No es un estudio ecográfico por órganos
como los estudios de ecocardiografía o
ecografía hepato bilio pancreatica
que realizan los radiólogos eco grafistas
Es el uso de la ecografía como un
estetoscopio visual para contestar
preguntas clínicas concretas

38. La respuesta rapida a estas preguntas permite modificar de manera
inmediata una conducta terapéutica y brindar un beneficio inmediato al
enfermo
¿este paciente hipotenso
hipovolemia?
¿tiene un aneurisma
abdominal roto?
¿hay taponamiento cardiaco? ¿tiene el paciente traumatizado
liquido libre en cavidad?
¿hay derrame pericárdico o
derrame pleural?
Tiene trombosis venosa
profunda?
¿tiene un TEP?
¿esta bien colocado el tubo
orotraqueal?
¿necesita guiar la toma de una
vía central o una vía periférica?
¿Tiene hipertensión
endocraneana?
¿Estoy sobre
hidratando el
paciente?
¿le falta volumen al
paciente?

39. Estudio limitado y focalizado para responder
preguntas clínicas concretas
• No invasivo
• Sin radiación
• Rápido
• Barato
• accesible
• Permite monitorizar el
enfermo
• Operador dependiente
• Difícil en obesos
• Enfisema subcutáneo
Sirve como método
diagnostico y de
monitoreo

40. 2002
2007
2010
Uso de la ecografia en escenarios criticos

41. 2010
2010
2012
Uso de la ecografia en escenarios criticos con protocolos integrados del ABCDE del
ACLS y TRAUMA con un examen de cabeza a pie

42. 2008
Dr. Luca en Milán
contacta por teléfono y
mail a todos los que
han trabajado en
ecografia critica
• FAST
• EFAST
• FATE
• FEEL
• BLUE
• APH
“Improving Primary,
Emergency, and Critical Care
Medicine, by incorporating
'point-of-care' Ultrasound
into Clinical Practice”.
Promote and spread “point-
of-care” ultrasound into
clinical practice, in order to
improve primary, emergency
and critical care provided in
all extra-hospital and in-
hospital scenarios.

44. 2012
2013
2013

45. 2014
Entrenamiento basado en la resolución de problemas clinicos
ayudados por la ecografia

46. FAST ABCDE método asociado al examen físico como una variante sofisticada del
estetoscopio integrado a los protocolos del ACLS; PHTLS ATLS; AMLS, FEEL, BLUE,
RUSH
El estetoscopio tiene pantalla

47. Permeabilidad y causas
obstructivas
A
performance ventilatorio y
causas de disnea o hipoxemia
B
hemodinamia y
causas de shock
C
Status neurológico y
causas coma o
signos focales
D
Excluye causas
ocultas
E
POLMONAR
US
TEJIDOS
BLANDOS US
USMC: ultrasonido mejora manejo
del paciente critico
1. “ABCDE” evaluación primaria.
2. “ABCD” resucitacion.
3. “Cabeza a pie” evaluación
secundaria.
4. Transporte UCI / cuidados
definitivos.
5. Evaluación continua.
Neri L Storti E, Lichtenstein D.
Toward an Ultrasound Curriculum in Critical
Care Med 2007
FAST ABCDE
evaluación primaria

50. 1. Aprender a realizar el examen
2. Reconocer y diferenciar la anatomía normal en US.
3. Diagnosticar anormalidades comunes.
4. Integrar la información sonografica en la toma de decisiones
clínicas.
5. Incorporar la informacion sonografica en los procedimientos
de emergencia.

51. Soluciones: Recurso de aprendizaje disponible en el internet
www.SinaiEM.US
llevando la tecnología junto a la cama para mejorar la atencion del
paciente
www.hqmeded.com

52. Soluciones: Telesonografia

53. El ultrasonido llego para quedarse
¿y usted donde va a estar?

55. Soluciones: Aprendizaje por simulación de esta Tecnología :
permite entrenamiento por reconocimiento de modelos en forma intensiva a
través de videos y simulación de casos

56. • Tiene una presunción , duda o no sabe que esta pasando.
• Hace una observación.
• Ve el problema.
• Resuelve el problema.
• Reevalúa la situación.

57. Si puedes verlo para que oírlo ,
además puedes reevaluar cada
vez que quieras y ver el resultado
de tus medidas terapéuticas

58. El futuro es ahora

59. Imposible es
nada

60. La invasión de un ejercito puede
resistirse pero cuando una idea llega no
hay como resistirla
Víctor Hugo