Este documento resume la evaluación y manejo del trauma abdominal. Explica que el trauma abdominal puede ser penetrante o cerrado, y que la evaluación incluye el examen físico, pruebas de laboratorio e imágenes como rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada y laparoscopia. Describe los hallazgos específicos de cada prueba y cuando se recomienda el manejo quirúrgico versus el conservador. Resalta que la evaluación clínica continua es fundamental para determinar el tratamiento.

1. TRAUMA DE ABDOMEN
Felipe Santiago Zapata Aristizábal
 Médico y cirujano. Universidad Pontificia Bolivariana
 Residente de tercer año de Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

3. Fondo de Prevención Vial.

4. INTRODUCCIÓN

5. La demora en el reconocimiento de las
lesiones intra-abdominales o pélvicas
puede ocasionar la muerte temprana por
hemorragia o la muerte tardía por lesión
visceral.
Soporte vital avanzado en trauma (ATLS). 8va Ed. 2008

6. EPIDEMIOLOGÍA
• En Colombia el trauma es la principal
causa de muerte en los menores de 40
años.
• Trauma de abdomen en el 15% de las
muertes fatales por trauma
Trauma de abdomen en: El paciente Urgente.
Editorial CIB . Medellín 2010

7. ANATOMÍA

8. ANATOMÍA
PERITONEO
RETROPERITONEO
PELVIS

9. EVALUACIÓN
Atención pre
• Historia clínica
hospitalaria
 Cantidad de
heridas
 Signos vitales en la
escena
 Manejo durante el
transporte

10. Examen físico
• La sensibilidad del examen físico para
determinar que paciente requiere laparotomía es
del 93%.
Trauma de abdomen en:
Manual de normas y procedimientos en trauma.
Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

11. Ayudas diagnósticas
• Laboratorio
– Hemoleucograma (hematocrito), enzimas
pancreáticas, enzimas hepáticas
– Gases arteriales y acido láctico
• pH, HCO3, BE
• El hallazgo de acidosis metabólica en el contexto de
trauma sugiere la presencia de choque hemorrágico
Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine
Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

12. Tratamiento
• Reanimación protocolizada
• ATLS
• Inestabilidad hemodinámica o signos
inequívocos de irritación peritoneal deben
ser trasladados al quirófano.
• Resto de pacientes
– Observación y estudios.

13. TRAUMA PENETRANTE
• Variedad de instrumentos …
Lesión que atraviesa
el peritoneo parietal

14. TRAUMA PENETRANTE
• Lesiones no solo
desde la pared
anterior
– Tórax inferior
– Flancos
– Espalda
– Glútea

15. EPIDEMIOLOGIA
• HACP es 3 veces mas frecuente que AF.
• AF mas mortal, responsable del 90% muertes en
trauma penetrante.
• Pacientes 15-45 años
• Adulto mayor intenciones suicidas
Órgano %
Intestino delgado y 50
colon
Hígado 30
Estómago 15
Trauma de abdomen en:
Manual de normas y procedimientos en trauma.
Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

16. Trauma penetrante
• Manejo ha cambiado dramáticamente desde
1960
– Shaftan: Laparotomía selectiva
– No terapéutica 30% luego de II WW
– Estándar de manejo en HAF hasta hace poco
– Manejo médico ha ganado terreno
– Morbilidad de laparotomía no terapéutica
Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg 1960; 99:657–664.

17. ELEMENTO AGRESOR

18. Arma cortopunzante
• Mas común en cuadrantes superiores,
mas el izquierdo.
• 20% con lesiones múltiples
• 10% toracoabdominal.
• 25% requieren laparotomía
Penetración a cavidad 50% con
Anteriores 70% lesiones intra-
abdominales
Flancos 44%
Posteriores 15%
Changing patterns in the management of penetrating
abdominal trauma. J Trauma 2003; 55:1095

19. Evaluación
1. Determinar penetración a
cavidad
• Exploración digital
– Cuales?
– Para que?
– No penetrante
– No concluyente
– Exploración a ciegas ??
– Heridas pequeñas o múltiples

20. Evaluación
PUNCION ABDOMINAL
• Casos dudosos
• Paciente politraumatizado
• Material intestinal, bilis
• No concluyente = observación
• Poca cantidad de sangre = no concluyente

21. Evaluación imagenológica
• Rx
– Poca ayuda

22. Evaluación imagenológica
• Tomografía
• S 97% y E 98% para determinar violación
del peritoneo.
• S 94% y E 95% para predecir la
necesidad de laparotomía
• TC negativa no desestima la necesidad
de observación y el examen físico
seriado.

23. Urgencias: Ingresa paciente de 24 años que hace 20
min sufre HACP cuadrante superior derecho.
TA 120/60 FC 95 Temp 36 Sat 100%
Glasgow 15, Cuello normal, cardiopulmonar normal.
Leve dolor en sitio de herida, 1 cm.
No signos de irritación.
Es útil el FAST ??
Revisión sistemtica con 556 pacientes

24. Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 482–487

25. Evaluación con cirugía
mínimamente invasiva
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
• Evaluar diafragma
• Pacientes con lesiones equivocas
• No permite evaluar completamente vísceras
huecas ni lesiones retroperitoneales.

26. Indicaciones de laparotomía
• Debatido
– Evisceración: 30% laparotomía no terapéutica
– Signos de hemorragia digestiva
– Neumoperitoneo
– Sangre en paracentesis (70% con lesiones)
• Salida de material intestinal por la herida, bilis u
orina.
• Las pruebas diagnósticas tienen poca
incidencia en la decisión de manejo
quirúrgico.

27. Observación
• A quienes no observar • Cuando termina
– Lesiones toraco- – Inestable
abdominales – Irritación, defensa,
– Sangrado digestivo contractura o distensión.
– Hematuria importante – 12 – 24 horas asintomático
– Tolerando vía oral
• La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante
12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas
importante para definir que paciente requiere ser llevado
a cirugía.

28. Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine
Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

29. HERIDAS POR ARMA DE
FUEGO

30. Heridas por arma de fuego
EPIDEMIOLOGIA
– Menos frecuentes que ACP,
– Mayor lesión tisular
– 90% mortalidad por trauma abdominal
– Lesión de múltiples órganos
– Alta incidencia de lesiones de víscera hueca
Penetrantes Lesión peritoneal
80% 90%
28% se benefician de manejo conservador

31. Evaluación
1. Determinar si requiere
laparotomía
– Inestabilidad hemodinámica
– Signos de irritación peritoneal
– Evisceración
– Aire intraperitoneal

32. Evaluación
2. Determinar violación del
peritoneo
– Características de la lesión
– Exploración local
– Estudios radiológicos

33. Otros estudios
• TC
– Sensibilidad 95%, Especificidad 96%
• US
– Datos limitados
– Útil en pacientes inestables
• Laparoscopia
– Costoso e invasivo
– Diagnóstico y eventualmente terapéutico

34. Evaluación
3. Determinar cuales lesiones requieren
laparotomía
– Evaluación clínica seriada
– Lavado peritoneal diagnóstico
– TAC
– Laparoscopia diagnóstica
• Penetración
• Diafragma

35. Evaluación radiológica
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
S 90%
E 96%

36. Manejo conservador
• LE rutina no esta indicada en pacientes estables sin
signos de irritación en centros que permitan la
evaluación adecuada
• Recomendación II
• Pacientes seleccionados para manejo médico deben
ser evaluados con TC
• Recomendación II
• Observación mínimo por 24 horas
J Trauma. 2010;68: 721–733

37. Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine
Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

38. TRAUMA CERRADO DE
ABDOMEN

39. Trauma cerrado
• Reto diagnóstico
• Datos de HC insuficientes
• Clínica alterada
Accidentes vehiculares
75%
Accidentes a peatones
Golpes sobre el abdomen 15%
Caídas 6-9%
En los niños el 85% es cerrado por accidentes en carro
Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine
Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

40. EPIDEMIOLOGIA
Trauma cerrado
Órgano lesionado %
• Mayor riesgo de Bazo 30-60
mortalidad Hígado 25-50
• Diagnóstico mas Riñón 20
difícil Intestino delgado 6
Diafragma 4
• Múltiples sistemas
Vejiga 4
Colón 3
Trauma de abdomen en: El paciente Urgente.
Editorial CIB . Medellín 2010

41. Fisiopatología

42. Que quisiéramos saber?

43. Evaluación
• La certeza del examen físico inicial es del 55 a
65%
• Ningún signo es específico de lesión
• La ausencia de hallazgos no descarta patología
• 10% pacientes quienes aparentemente solo
tiene TEC tiene trauma cerrado de abdomen.
Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine
Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

44. Estudios imagenológicos
• Requieren estabilización hemodinámica
– Excepto el ultrasonido
• Descartar trauma de cuello o proteger
• Paciente agitado (hipoxia)
• La radiografía tiene poca utilidad
diagnóstica

45. Tomografía
• Probabilidad pre test baja
– GCS > 14
– Tensión arterial normal
– Ausencia de dolor abdominal
– Rayos X tórax normales
– Ausencia de fracturas pélvicas o fémur
– Hematocrito >30%
– Ausencia de hematuria

46. Tomografía
• Ventajas
– No invasivo
– Retroperitoneo
– Detectar sangrado activo
– Define manejo no operatorio

47. Tomografía
• Desventajas
– Medio de contraste.
– Radiación.
– Traslado del paciente.
– Sedación.

48. Tomografía contrastada de abdomen
• Estándar de oro
– Trauma abdominal cerrado
con:
– Hallazgos no concluyentes al
examen físico.
– Disminución significativa del
hematocrito.
– Lesión de órgano sólido .
– Clasificación de las lesiones.

49. Lavado peritoneal
diagnóstico
• Sensibilidad de 95% para hemoperitoneo.
• No sirve para lesiones que no producen
sangrado.
– Intestino
– Páncreas.
– Sangrado retroperitoneal.
• Requiere colaboración del paciente.
• Es un estudio invasivo.

50. Ultrasonido
• Componente integral en el manejo del
trauma
• Detectar sangre libre en la cavidad
peritoneal
• FAST

51. Ultrasonido
Ventajas Desventajas
• Portabilidad • No logra evaluar retroperitoneo
ni diafragma
• Velocidad (menor a 5
minutos) • El aire
intestinal, subcutáneo, obesida
• S 65 a 95% para detectar 100 d y la poca cooperación del
mL paciente dificultan el examen
• Alta especificidad • No distingue tipo de líquido
• Derrame pericárdico • No detecta lesiones
• No requiere radiación ni subcapsulares
contraste • Menos sensible en niños
• Se puede repetir • Insensible para lesiones
• Fácil de aprender intestinales
• Menos costo, no invasivo

52. Focused Assessment with
Sonography for Trauma (FAST)
Sensibilidad Habilidad Velocidad Seguridad
Diagnóstica
Examen ++ + +++ +++
físico
LPD +++ + ++ +
TC +++ +++ ++ ++
FAST +++ ++ +++ +++
Focused Assessment with Sonography for Trauma .
Emergency ultrasound UK 2004

53. Indicaciones y técnica
• Técnica
– Paciente en supino
– Máquina de ecografía móvil.
– Onda de penetración de 20 cms
– Los 4 puntos a evaluar
1. Ventana subxifoidea.
2. Espacio de Morrison.
3. cuadrante superior izquierdo.
4. Saco de Douglas.
RadioGraphics 2008; 28:225–244

54. Postgrad Med J 2010 86: 285-291

55. Postgrad Med J 2010 86: 285-291

56. Lesiones de órganos sólidos
Hígado • Gran variedad de resultados
• La visión ecográfica • Ha sido objetivo de estudio en los
varía enormemente. últimos años.
• En general se • Requiere experiencia en ecografía
observan hipoecoicas
o como lesiones
quísticas.
• Depende del estado
previo del hígado.
• Sensibilidad: 15-88%
Especificidad: 99-100%

57. Lesiones de órganos sólidos
Riñones
• La lesión renal no es tan
común.
• El riñón derecho es más
fácil de evaluar que el
izquierdo.
• Ideal con el paciente en
cubito prono.
• Baja sensibilidad (23%).

58. Lesiones de órganos sólidos
• Bazo
• Es el órgano más afectado.
• 30% de las lesiones intraabdominales.
• No siempre es bien visualizado.
• Hematoma subcapsular y laceraciones.
• Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%

59. Lesiones de órganos sólidos
• Páncreas, intestino y vejiga
• No es útil para evaluar estas estructuras.
• Engrosamiento de la pared intestinal.
• Pneumoperitoneo.
• Aire libre localizado.

60. ¿Sirve o no sirve?
• Conclusiones
1. La FAST tiene limitaciones en la evaluación del paciente con trauma
abdominal cerrado.
2. Una FAST positiva no deja dudas sobre las lesiones
intraabdominales.
3. No puede usarse para descartar la lesión abdominal.
4. Puede reflejar un falso sentido de seguridad.
5. Aunque poco estudiado, los exámenes seriados podrían mejorar su
sensibilidad.

61. Indicaciones y técnica
Focused Assessment with Sonography for
Trauma . Emergency ultrasound UK 2004

62. CONCLUSIONES
El FAST es un examen que se convierte en una
extensión del examen físico y no como un
paraclínico adicional en la evaluación de un
paciente inestable con trauma abdominal
cerrado.

63. Manejo no operatorio

64. Morbilidad de una LE no
terapéutica
• Complicaciones alrededor 10%
• Quirúrgicas
– ISO
– Evisceración
– Íleo
• Pulmonares
• ITU
• Lesiones iatrogénicas
• El tratamiento selectivo disminuye las laparotomías,
sus posibles complicaciones y el gasto innecesario de
recursos
J Trauma. 2010;68: 721–733

65. Agradecimientos
fsza9@hotmail.com
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.@ResMedUrgencias