5. 1. Potencial de acción de la fibra nerviosa.
2. 2. Despolarización de la terminal presináptica.
3. 3. Aumento de la concentración axoplásmica de calcio.
4. 4. Liberación de moléculas de acetilcolina en cuantos.
5. 5. Aumento de la concentración del transmisor en los receptores
postsinápticos.
6. 6. Cambio en la conductancia de la membrana postsináptica.
7. 7. Despolarización de la membrana postsináptica.
8. 8. Potencial de acción de la membrana muscular.
9. 9. Aumento de la concentración mioplásmica de calcio, liberada de los
depósitos sarcoplásmicos.
10. 10. Contracción muscular
RESUMEN DE
NEUROTRANSMISION MUSCULAR
6. La Miastenia Gravis es un trastorno neuromuscular caracterizado por
debilidad y fatigabilidad muscular; es fluctuante con remisiones y
exacerbaciones que afecta uno o más grupos de músculos esqueléticos
MIASTENIA GRAVIS
8. No todos los pacientes
presentaran el mismo cuadro.
Ataque
autoinmune
dirigido a la
unión
neuromuscular.
ETIOLOGÍA.
9. INMUNOPATOGENESIS MG
Ac localizados en el sitio
NMJ
INMUNOGLOBULINA
DE dx con MG causa
sintomas de MG al
inyectarse en animales.
Inmunización con el Ag
diana Achr en animales
La eliminación de Ac
circulantes disminuye la
gravedad de la
enfermedad.
1960
Naturaleza
autoinmune
mediado por AC
11. 1.- Lisis mediada por
complemento de la placa final del
musculo resulta en distorsión Y
simplificación de la membrana
muscular postsinaptica
Mecanismos a la pérdida de AChR funcionales en MG anti-
AChR-positivo:
Canales de Na+
Ac.
El umbral de potencial
De la fibra muscular
13. EN UN 10- 15% De los
pacientes que son sero (-
) para Ac anti Achr .
Tirosin quinasa del
receptor especifico de
musculo MUSK
PROTEÍNA
postsináptica de la unión
neuromuscular
Estos pacientes tienen
una forma generalizada
distinta de miastenia y
portan anticuerpos
antiMuSK circulantes
14. La ruta de señalización agrina
/ MuSK probablemente
mantiene la integridad
funcional normal del NMJ.
Los anticuerpos anti-MuSK
pueden alterar el
mantenimiento normal de
una alta densidad de AChR
en el NMJ, lo que conduce
a un número reducido de
AChR funcionales.
15. La mayoría de los pacientes con MG tienen anomalías tímicas
más del 50% de pacientes positivos a la AChR con hiperplasia tímica
entre el 10% y el 15% con un tumor tímico.
GLÁNDULA DEL TIMO
Las glándulas del timo hiperplásicas de pacientes con MG contienen todos los componentes
funcionales para el desarrollo de una respuesta inmune a la AChR, y los timocitos en cultivo
generan espontáneamente anticuerpos anti-AChR
16. Esto sugiere que la glándula del timo puede contribuir tanto a la iniciación y el
mantenimiento de la desregulación inmune dirigida contra la AChR en al
menos un subconjunto de pacientes con MG y proporciona la razón teórica
para la timectomía en MG no timomatosa.
17. .
En circunstancias normales, el factor de seguridad de la transmisión neuromuscular es bastante
grande (varias veces mayor que el potencial umbral requerido para la generación de un potencial
de acción de fibra muscular)
MECANISMO DE LA DEBILIDAD
DEL MUSCULO FATIGABLE
el potencial de placa
terminal (EPP).
La acción sumada de un gran
número de moléculas de
acetilcolina liberadas después
de un potencial de acción
nervioso
en los receptores
postsinápticos
Si la magnitud de la EPP es
mayor o igual que el umbral
de excitación para la
despolarización del sarcolema
circundante, se produce un
potencial de acción de la fibra
muscular.
La diferencia entre la magnitud del PPE y la
corriente requerida para el disparo umbral
del potencial de acción de la fibra muscular
se denomina factor de seguridad de la
transmisión neuromuscular.
La acción de la acetilcolina en la membrana
postsináptica es breve y es terminada por la
enzima acetilcolinesterasa, que divide la
molécula de acetilcolina en colina y acetato
Si se inhibe la
acetilcolinesterasa, se obtiene
un EPP mayor y más largo.
18. El EPP se
reduce debido a
la pérdida de
AChRs
funcionales
La consecuencia
fisiológica
el EPP está
ahora
significativament
e más cercano
en magnitud a la
despolarización de umbral
requerida para el disparo de la
fibra muscular
Esta reducción en el
factor de seguridad de
la transmisión
neuromuscular hace
que las placas
terminales afectadas
sean más vulnerables
a medida que las
reservas de
acetilcolina se
agotan durante
la estimulación
repetitiva o la
contracción
sostenida
EN MG………
19.
20. EVALUACIÓN CLÍNICA
Debilidad fluctuante y fatigabilidad de los músculos extraoculares,
orofaringeos, axiales y/o de los miembros, con sensación y reflejos
normales
21. Datos no compatibles con MG:
Fatiga generalizada, malestar general, agotamiento y/o dolor
22. EVALUACIÓN
Evaluar los grupos musculares específicos en busca de debilidad y
fatigabilidad.
Cierre de parpados
Músculos extraoculares
24. PRESENTACIONES ATÍPICAS
Adultos mayores u otros pacientes sin signos y síntomas
oculares.
Debilidad focal en grupos individuales musculares.
Sx de cabeza caída (debilidad severa del musculo extensor del
cuello)
Debilidad de cuerdas vocales o músculos respiratorios
25. MG CON ANTICUERPOS TIROCINCINASA
ESPECÍFICOS DE MUSCULO
Puede manifestar clínica atípica
Afección a músculos respiratorios, faciales y del cuello
La afección ocular es mas rara que en AChR
Las crisis respiratorias son mas frecuentes
La fatigabilidad muscular puede ser el síntoma prioritario
26. Las anomalías son demostradas mediante elecrofisiologia muscular.
La edad de inicio suele ser en la 3° o 4° década de vida
Histologia del timo normal o ligeramente anormal
28. FARMACOLOGICOS
Prueba de cloruro de edrofonio
Inhibición de la acción de la acetilcolinesterasa
Mas moléculas de acetilcolina actúan sobre los AChR
Incrementan la duración del EPP
29. Dosis aun en
estudio
2 mg seguidos
de 3 a 8 mg
máximo 10 mg
Se observa al
paciente durante
90’’ entre dosis y
durante 3 a 5
minutos después
de administrar
los 10 mg.
la prueba es
positiva si se
observa mejoría
en el musculo
centinela.
30. Efectos secundarios:
Sudoración, nauseas, cólicos abdominales, fasciculaciones musculares
Hipotensión y bradicardia infrecuentes que mejoran en posición supino
Atropina de ser necesaria
Sensibilidad de la prueba: 71,5 a 95%
32. RSN
Estimulación nerviosa repetitiva:
Es el test mas comúnmente usado para neurotransmisión
muscular
Estimulación baja (2 Hz a 5 Hz)
Evalúa la respuesta de una estimulación eléctrica repetida de un nervio motor
registrando el potencial de acción muscular compuesto en un músculo inervado por
dicho nervio.
Sensibilidad entre el 53 al 100%
33. ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA
UNICA
Registra los potenciales de acción
de las fibras musculares
individuales
La electromiografía es el registro
de los potenciales de acción del
músculo.
La electromiografía aporta
información del funcionamiento
integral de todo el sistema motor:
motoneurona superior e inferior,
unión neuromuscular y músculo.
34.
35. FARMACOLOGICOS
Prueba de cloruro de edrofonio
Inhibición de la acción de la acetilcolinesterasa
Mas moléculas de acetilcolina actúan sobre los AChR
Incrementan la duración del EPP
36. Dosis aun en
estudio
2 mg seguidos
de 3 a 8 mg
máximo 10 mg
Se observa al
paciente durante
90’’ entre dosis y
durante 3 a 5
minutos después
de administrar
los 10 mg.
la prueba es
positiva si se
observa mejoría
en el musculo
centinela.
37.
38.
39. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
ANTICUERPOS ANTI-RECEPTORES DE
ACETILCOLINA
Los anticuerpos que reaccionan con las proteínas AChR.
Marcadores serológicos específicos para MG adquirida.
80-85% de pacientes con MG generalizada
55% de aquellos con síntomas puramente oculares.
la prueba de diagnóstico más utilizada
para la MG
Concentracion
es normales
40. Anticuerpos que
bloquean el receptor
de acetilcolina
Bloquean la unión del
radiomarcador a-
bungarotoxina al
AChR.
Representa la minoría
de los anticuerpos anti
AChR.
Dado que menos del 1% de los pacientes con MG tienen sólo anticuerpos bloqueadores del suero, añaden poco a la sensibilidad diagnóstico
41. Anticuerpos moduladores de la respuesta de la
acetilcolina
• Anticuerpos que aumentan la velocidad de degradación de acetilcolina.
• Mide la tasa de pérdida de AChR marcada a partir de miotubos
humanos
• Alta correlacion con timoma.
42. ANTICUERPOS DE MUSCULO ESTRIADO:
Primer autoanticuerpo descubierto en MG.
Relacion con timoma (75-80 %)
también son positivos en la MG no timomatosa en px eddad avanzada.
Util en pacientes que inican MG <40 años
Los anticuerpos contra el músculo estriado son más útiles como un
marcador de timoma en pacientes con inicio de MG antes de los 40 años
de edad
44. TC de tórax
No se
recomiendan
contrastes
yodados.
Pruebas
basales de
función
tiroidea.
OTRAS PRUEBAS
para excluir la presencia de un timoma
45. DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO
Diagnostico clínico seguido de las pruebas descritas
anteriormente
Electrofisiológica o inmunológica.
• Estimulación nerviosa repetitiva
Pacientes con ptosis, prueba de edrofonio
La prueba de SFEMG es la prueba de dx mas sensible
Test Ac : Pruebas de anticuerpos Debe realizarse en pacientes no
inmunodeprimidos
46.
47. DIAGNOSTICO PUNTOS DIF. COMENTARIOS
Lambert-Eaton Síndrome
miasténico
Preservación relativa de los
músculos oculares;
Hiporreflexia, sequedad de
boca.
Anticuerpo Anti-acetilcolina
de unión al receptor
Ausente, anti-voltaje-cerrado
Anticuerpo de canal de
calcio presente;
Baja amplitud CMAP
sx de Miastenia congénita
Inicio en la infancia o
infancia.
ninguna respuesta A la
inmunomodulación CMAP
repetitiva
Botulismo Patrón descendente rápido
De progresión;
Pupilar Participación
autonómica
CMAP de baja amplitud
Enfermedad de la neuronas
motoras
Presencia de corticospinal O
corticobulbar
Características, calambres
musculares /fasciculaciones
EMG de fibra única
Anormal con Densidad de
fibra aumentada
Potencial de acción
48. dx Puntos p/dif comentarios
Trastornos mitocondriales Comienzo más gradual, no
Fluctuación, a menudo no
Diplopia a pesar de
Oftalmoplejía
El EMG de una sola fibra
puede Ser levemente
anormal
Desmielinización inmune
aguda
Síndromes variantes de la
polineuropatía
No hay fluctuación en la
debilidad, arreflexia, inicio
agudo.
Oftalmopatía tiroidea Proptosis IMR demostración de
musculos extraoculares
agrandados.
49. El pronóstico
.El objetivo terapéutico es devolver al
paciente a la función normal lo más
rápidamente posible, minimizando al
mismo tiempo los efectos secundarios de
la terapia.
El tratamiento de los pacientes con MG
debe ser individualizado.
la presencia o ausencia de una enfermedad
concomitante (conozcan medicamentos
que pueden exacerbar los síntomas en la
MG
TRATAMIENTO
51. La meta de la terapia dirigida por
inmunidad es inducir la remisión o
casi la remisión de los síntomas de
la manera más oportuna posible.
El mantenimiento de la
remisión se lleva a cabo
mediante la disminución
progresiva de los medicamentos
durante muchos meses hasta
que se identifica la dosis
mínima de medicación
necesaria para mantener el
control de los síntomas
TERAPIA DIRIGIDA POR
INMUNIDAD
puede dividirse en terapias a corto plazo (inicio
rápido) y terapias a largo plazo.
52. 1.-como una intervención a corto plazo en pacientes que han
experimentado un empeoramiento súbito de la MG, incluida la crisis
miasténica.
2.- como un tratamiento previo a la cirugía, a menudo tiectomía, para
producir una rápida mejoría en un esfuerzo para reducir la morbilidad
perioperatoria.
3.- en combinación con altas dosis de prednisona diaria como estrategia
para prevenir la exacerbación inducida por esteroides.
TERAPIAS A CORTO PLAZO DIRIGIDAS POR
INMUNIDAD. INTERCAMBIO PLASMÁTICO
(PLASMAFÉRESIS).
se utiliza en tres situaciones clínicas
principales en MG:
53. PE reduce temporalmente los niveles de anticuerpos circulantes y produce
mejoría en cuestión de días en la gran mayoría de los pacientes con MG
adquirida,
No se recomienda realizar PE diariamente, ya que generalmente no es
bien tolerado y puede agotar los factores de coagulación del suero.
La mejoría máxima se observa más a menudo después de cuatro a seis
intercambios en los que se eliminan 50 ml / kg de plasma en cada
tratamiento. En ocasiones se observa mejoría después del primer o segundo
intercambio, particularmente en pacientes MG con anticuerpos anti-MuSK.
54. Los efectos secundarios comunes durante el PE :
parestesias de hipocalcemia inducida por citrato y hipotensión sintomática
55. IV IMMUNOGLOBULINA.
Las indicaciones para IVIG :
Por lo tanto, IVIG debe considerarse en pacientes con empeoramiento moderado a severo síntomas
de MG, sobre todo si una respuesta rápida al tratamiento es esencial, es decir, la evolución de los
síntomas orofaríngeos o respiratorios
o inducir una rápida mejoría en pacientes con enfermedad grave o crisis,.
o reduciendo la morbilidad perioperatoria antes de la cirugía .
o como terapia crónica en pacientes refractarios seleccionados.
Aunque IVIG ha demostrado una eficacia similar a la PE en el tratamiento de las exacerbaciones de
MG, puede ser menos eficaz que la PE en la crisis verdadera de MG.
56. DOSIS Los efectos secundarios
comunes
Los efectos secundarios
graves
1. Inducción se
administra generalmente
a una dosis de 2 g / kg,
que se divide en 2 a 5
días (dependiendo de la
edad del paciente, la
función renal y la
capacidad de tolerar una
carga de volumen).
2. Las dosis de
mantenimiento varían
de 0,5 g / kg a 1 g / kg
usualmente sobre una
base mensual.
3. El comienzo de la
mejoría ocurre
generalmente en el plazo
de 7 a 10 días y dura de
4 a 8 semanas, a veces
más de largo.
dolores de cabeza,
escalofríos y fiebre, que
generalmente mejoran al
disminuir la velocidad de
infusión.
son raros e incluyen
toxicidad renal, accidente
cerebrovascular y meningitis
aséptica.
57. Timoma, que se observa en
aproximadamente 10% a 20% de
los pacientes con MG.
Debe realizarse sólo después de
haber optimizado el tratamiento
con MG.
La consideran como una opción
terapéutica en pacientes adultos
anti-AChR positivos con MG
generalizada y inicio de la
enfermedad antes de los 50 años.
La timectomía en estos pacientes
puede aumentar la probabilidad
de Mejora espontánea o
remisión.
INDICACIONES CLÍNICAS PARA LA
TIMECTOMÍA.
58. La preocupación más común después de la cirugía es el dolor, y el uso de la
analgesia epidural torácica maximiza el control del dolor postoperatorio.
La piridostigmina se puede administrar por vía intramuscular si el paciente no
puede tragar inmediatamente después de la timectomía
59. EPIDEMIOLOGÍA INDICACIÓN DOSIS
Prednisona indujo la
remisión completa de
los síntomas en el
28%
53%, mejoría
marcada (síntomas
menores, actividades
normales de la vida
diaria)
15% mejoría
moderada
5% Ninguna mejoría
cuando los síntomas
generalizados o
oculares de la MG no
están controlados
adecuadamente por
los inhibidores de la
colinesterasa
1 mg / kg / día a 1,5
mg / kg / día.
altas dosis durante
varios meses durante
el tratamiento inicial
de la MG, y luego se
reduce
progresivamente o se
continúa a dosis bajas
En MG ocular o MG
generalizada leve, una
dosis inicial algo
menor de prednisona
(30 mg / d hasta 40
mg / d)
CORTICOSTEROIDES.
60.
61. Una dieta baja en calorías, baja en
grasa y baja en sodio puede
reducir al mínimo el aumento de
peso y la retención de líquidos.
Todos los pacientes deben
someterse a suplementos de calcio
(1200 mg a 1500 mg al día) y
vitamina D (600 unidades
internacionales a 800 unidades
internacionales por día) para
minimizar la pérdida ósea.
La densidad ósea se debe medir al
inicio y repetirse cada 6 a 12
meses.
62. TERAPIAS INMUNOLÓGICAS NO
ESTEROIDEAS DIRIGIDAS
Azatioprina: asociado a corticoides en
pacientes con dosis moderadas a altas
y/o respuesta inadecuada a prednisona.
Ocasionalmente como
inmunomodulador independiente.
Eficaz en 70 a 90% de los pacientes
63. Asociado a prednisolona: menos
recaídas y mayor incidencia de remisión
Mantenimiento con dosis menores de
prednisolona.
Dosis inicial: 50 mg por día, si no hay
efectos secundarios considerables
Aumentar 50 mg por semana hasta un
máximo de 2 mg/kg/d a
3 mg/kg/d
65. Ciclosporina
Bloquea la síntesis de
interleuquina (IL) -2 y
otras proteínas
esenciales para la
función de las células
T CD4 +
Dosis inicial
recomendada: 4 mg /
kg / d a 6 mg / kg / d
dividido en dos dosis
Dosis de
mantenimiento de 3
mg / kg / d a 4 mg /
kg / d es efecto.
Comienzo de
respuesta al mes o a
los 2 meses
66. Hirsutismo, temblor, hiperplasia de las encías y anemia,
hipertensión y la nefrotoxicidad son las principales reacciones adversas
limitantes del tratamiento.
Más de la cuarta parte de los pacientes desarrollarán un aumento de la
creatinina sérica entre el 30% y el 70% de los niveles basales.
El riesgo de ciertas neoplasias malignas (melanoma, linfoma) puede
aumentar con el uso prolongado
68. NUEVAS TERAPÉUTICAS
Tacrolimus
Se han utilizado dosis de
3 mg / d hasta 5 mg / d
en diversos estudios, y
se ha observado un
perfil de efectos
secundarios favorable.
Mecanismo de acción
similar a ciclosporina.
Menos nefrotoxicidad
Hiperglicemia por
bloqueo de síntesis de
insulina
69. Rituximab
Anticuerpo
monoclonal
dirigido contra
el marcador de
superficie de
células B
CD20.
Reduce
eficazmente el
recuento de
células B en
circulación.
Potencial para
la eliminación
de clones de
células B
autorreactivos.
Informes de
casos en
pacientes con
MG refractaria
y en pacientes
que son
anticuerpos
anti-MuSK
positivos
70. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Cambia de acuerdo a las necesidades del paciente
Objetivo: lograr la remisión completa o casi completa de los síntomas.
71. Manejo inicial de síntomas: inhibidor de la colinesterasa, hasta que los
sintomas no se controlen o sobrepase la dosis terapeutica.
Entonces: dosis altas (1mg/kg) prednisona diaria.
Pacientes con afección a músculos orofaringeos y respiratorios iniciar
tratamiento con Intercambio de plasma o inmunoglobulina IV en
combinación con esteroides
72. MG leve o puramente ocular: dosis diarias de prednisona 30- 40 mg
En la remisión, dosis de mantenimiento de prednisona a 15 o 20 mg cada
dos días o menos.
La adición temprana de un agente ahorrador de esteroides (AZA o MMF)
se considera para pacientes con enfermedad moderada o grave.
Px con inicio mayor a los 50 años, considerar la timectomia para
modulación inmunológica
73. Si la dosis de esteroide se reduce a cero, la dosis de ahorrador debe
disminuirse lentamente hasta completar la dosis mínima.
La mejoría inducida por la inmunoterapia rara vez persiste si todos los
tratamientos dirigidos por inmunidad se interrumpen completamente.
74. TRATAMIENTO DE MIASTENIA
GRAVIS
Primera línea
Agente
terapéutico
dosis comentarios
piridostigmina 30-90 mg c/4-5
horas
Manejo sintomático
prednisona 40-80 mg/d Inmunoterapia a corto
plazo
Timectomia Modulación a largo
plazo
Segunda línea
Agente
terapéutico
dosis comentarios
Azatioprina AZA 2-3 g al día Ahorrador de
esteroides
Micofenolato
mofetilo
2-3 g al día Efectos adversos
favorables
IgIV .75-1 g/kg Costo elevado
75. Tercera línea
Agente
terapéutico
dosis comentarios
Ciclosporina
(CYC)
4-5 mg/kg/ día en 2
dosis
tacrolimus 2-3 mg/d Cuando AZA, MMF y
CYC no son tolerados
Cuarta línea
Agente
terapéutico
dosis comentarios
Plasmaferesis 1 a 2 cambios
cada 2 a 4
semanas
Rituximab 1 g IV dosis
semanal por dos
semanas
ciclofosfamida 500 mg/m2 IV
77. Factor
precipitante
Generalment
e incluyen
uno o más de
los
siguientes:
Infecciones
broncopulm
onares,
aspiración
Procedimient
os
quirúrgicos
incluyendo
timectomía
Empeoramie
nto inducido
por
corticosteroi
des.
Disminución
rápida de los
moduladores
inmunes y
exposición a
fármacos que
pueden
aumentar la
debilidad
miasténica
78. La dosificación excesiva de los inhibidores de la colinesterasa puede
potencialmente aumentar la debilidad debida al bloqueo de la
despolarización.
79. Todo paciente con
exacerbación severa de
MG y que presente:
síntomas en músculos
respiratorios y
orofaringeos debe ser
manejado en unidad de
cuidados intensivos.
Monitoreo frecuente.
80. Además de debilidad:
Estarán presentes signos de
hiperactividad colinérgica, tales
como salivación excesiva, aumento
de las secreciones bronquiales,
fasciculaciones musculares y
cólicos abdominales.
Interrumpir el uso de inhibidores
de la colinesterasa en px intubados
81. Indicaciones para intubación:
Fatiga muscular respiratoria
Aumento de taquipnea
Hipoxemia
Hipercapnia
Secreciones
En general, los pacientes con una capacidad vital forzada por debajo de 1L
y una fuerza inspiratoria negativa de 20 cm H2O o menos requerirán apoyo
mecánico ventilatorio.
82. Ventilación manual
Pacientes que no han desarrollado hipercapnia ( PcO2 > 50 mmHg).
Reduciendo complicaciones pulmonares.
Estancia hospitalaria y de cuidados intensivos.
83. Debido a su rápido inicio de
acción, plasmaferesis es el
tratamiento preferido para la
crisis miasténica.
Normalmente se da un
curso de cuatro a seis
intercambios en un
horario alternativo.
IgIV?
Dado que el efecto de la
plasmaferesises a corto
plazo:
tratamientos de
inmunidad dirigida de
acción prolongada deben
agregarse para conferir un
efecto terapéutico más
prolongado.
84. MIASTENIA GRAVIS OCULAR
Designación dada a los pacientes que tienen signos y síntomas únicamente
en los músculos oculares (elevadores de párpados y músculos
extraoculares).
85. Ptosis y / o diplopía síntomas iniciales (85% de los pacientes)
Si la debilidad permanece limitada a los músculos oculares (17% de los
pacientes) después de 2 años, hay una probabilidad del 90% de que la
enfermedad no generalizará.
El tratamiento de la MG ocular requiere una evaluación precisa de la
Deterioro funcional y sus efectos en la vida cotidiana
86. Si existe buen control con inhibidores de la colinesterasa, no es necesario
el uso de inmunosupresores y timectomia.
El diagnostico se basa sobre la pruefa de electromiografia de una sola fibra.
50% de los pacientes son + a anti AChR y un porcentage similar tiene
anormalidades en SFEMG en un musculo de extremidad.
87. Los inhibidores de la colinesterasa pueden controlar los síntomas
adecuadamente en algunos pacientes.
El beneficio es a menudo parcial y no de larga duración
La prednisona suele ser bastante eficaz:
Debe considerarse: En todos los pacientes que no logran Control
completo de los síntomas con Inhibidores de la colinesterasa.
88. Prednisona:
Dosis inicial de 20 mg / día
Aumentando cada 3 a 5 días hasta que se logra una respuesta clínica.
Puede considerarse un agente ahorrador de esteroides si es necesario
89. MIASTENIA GRAVIS
SERONEGATIVA
Pacientes que no son positivos a Anticuerpos contra la AChR.
Estos pacientes son clínicamente heterogéneos y pueden incluir pacientes
con MG ocular, generalizada leve o generalizada severa.
La explicación de la seronegatividad puede ser que los títulos de
anticuerpos anti-AChR están simplemente por debajo de los límites de
detección de ensayos disponibles actualmente
90. los pacientes seronegativos se han informado de mejorar con
corticosteroides, inmunosupresores Tratamientos, plasmaféresis, e incluso
timectomía.
91. Aproximadamente el 40% de los pacientes con MG anti-AChR contienen
anticuerpos anti-MuSK
Estos pacientes suelen presentar debilidad muscular axial, bulbar y
respiratoria prominente y pueden ser refractarios a algunos tratamientos
convencionales
Se ha reportado una respuesta pobre a los agentes anticolinesterásicos en
hasta el 70% de los pacientes
92. Las terapias eficaces informadas en series clínicas de pacientes con MG
anti-MuSK incluyen PE, prednisona, ciclosporina, MMF y rituximab
93. Antes de los 18 años.
50 % pueden ser anticuerpo negativo.
Complica el diagnostico.
La proporción más alta de seronegatividad anti-AChR ocurre entre los más
jóvenes (prepuberales).
Estos pacientes síndrome miasténico congénito
MIASTENIA GRAVIS EN LA
INFANCIA
94. No hay diferencia entre el tratamiento del adulto.
Precauciones.
Las remisiones espontáneas son relativamente frecuentes----largo plazo.
La piridostigmina puede iniciarse a una dosis de 0,5 mg / kg a 1,0 mg / kg
cada 4 a 6 horas.
La forma líquida se dispensa a 60 mg / 5 ml y puede ser útil, particularmente
en niños más pequeños.
Para los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de la óptima
Dosificación de inhibidores de la colinesterasa, puede utilizarse prednisona y
es eficaz.
95. EFECTOS DE PREDNISONA
Potencialmen
te a largo
plazo
Retraso del
crecimiento
Aumento de
peso.
Alteración
del estado de
ánimo
Hiperglucemi
a.
Hipertensión.
96. Dosis inicial es de 0,5 mg / kg / día.
Dosis máxima inicial en niños mayores De 30 mg /kg/ d.
PE( intercambio plasmático) y IVIG son eficaces Terapias a
corto plazo en la MG infantil.
La timectomía se ha realizado con Resultados favorables en la
infancia MG, incluso en pacientes con menos de 5 años de Edad.
Timoma Es muy rara en MG juvenil.
97. El embarazo afecta el curso de la MG.
Primer trimestre empeoran los sintomas.
3 y 4 semana posparto.
MIASTENIA EN EL EMBARAZO
Corticoesteroides, PE, IG IV.
Se evitan los inhibidores de la colinesterasa--
induce contracciones uterinas
Inmunosupresores - potencian efectos
teratogénicos. se suspende 4-6 meses antes de
concebir
Sulfato de magnesio no debe ser usado para manejar la preeclampsia--efecto adverso en NMJ
98. 10 – 20 % De los RN con madres con MG - MG TRANSITORIA NEONATAL.
Los síntomas se desarrollan unas pocas horas después del
parto.
autolimitados y se resuelven en
un mes.
MIASTENIA NEONATAL FETAL Y
TRANSITORIA
99. La debilidad muscular -debida al paso transplacentario de autoanticuerpos
patógenos maternos también pueden manifestarse en el útero , produciendo
artrogriposois, movimientos fetales reducidos, polihidramnios y muerte fetal.
El riesgo aumenta
Ac maternos se dirigen - contra la AChR Fetal
101. MG--Al principio puede fluctuar y remitir a meses.
La gravedad de la MG se alcanza a los 2 años de la aparición de la
enfermedad.
Fase activa de la enfermedad-- recaídas y remisión de 7 a 8 años.
Etapa inactiva 10 años.
Etapa final enfermedad « quemada»
Exacerbaciones pueden ser precipitadas por enfermedad,farmacos,
embarazo.
PRONOSTICO Y PERSPECTIVAS A
LARGO PLAZO
