Dra Olga Natalia López

1. ANESTESIA REGIONAL EN OFTALMOLOGIA OLGA NATALIA LOPEZ OTERO Residente Anestesiología y Reanimación UIS

2. ASPECTOS HISTORICOS 1846 : Thomas Green MortonDietileter 1884: gotas de cocainaKoller Infiltraciones de cocainaHalsted Knappdescripcion de bloqueo similar al peribulbar con cocaina 1905 :libro de anestesia regional 1934 Atkinson: bloqueo retrobulbar usando procaina 1986: bloqueo peribulbar 1990:redescubrimiento tecnicasubtenoniana ---1956 Swan 1990 anestesia topica

3. GENERALIDADES TERMINOLOGIA RETROBULBAR Longitud de la aguja ? Intraconal, Ubicación de la aguja con respecto al globo ocular PERIBULBAR Fuera del cono RETROPERIBULBAR PARABULBAR Subtenoniano

4. INDICACIONES De elección en Cx de ojo excepto cuando esté contraindicada Cuando el paciente este confortable y este dispuesto a permanecer en una posición por el tiempo que se requiera Preferencias del cirujano ,el tipo de Cx y preferencias del paciente CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS Niños Que el paciente se rehúse Infección de la orbita Movimientos oculares no controlados Estornudos o tos no controlados Problemas psiquiátricos Problemas de comunicación

5. VENTAJAS Menores alteraciones de las funciones fisiológicas del paciente, Es una técnica economica, y simple, Permite una ambulación más temprana, Buena akinesia, analgesia intra y postoperatoria, Menos complicaciones pulmonares, de náuseas y vómito, menos respuesta hormonal y metabólica al stress (menos aumento de cortisol plasmático o hiperglicemia), Gran aceptación cuando existe buena preparación sicológica del paciente. Estudios sobre mortalidad no han demostrado diferencia entre las técnicas de anestesia general y regional

6. PREPARACION DEL PACIENTE Valoración previa del paciente No hay recomendación en el paciente que recibe anticoagulantes LA ojos largos mayor incidencia de estafiloma y mayor riesgo de puncionar el globo Explicar los riesgos y técnica al paciente MONITOREO DEL PACIENTE Pulsooximetria EKG Acceso venoso Equipo de Reanimaciòn , Medicamentos

7. SEDACION Bloqueo orbitario puede producir mucho dolor Riesgos de la sedación profunda: APNEA HIPOXEMIA MOVIMIENTOS DESENFRENADOS VOMITO ASPIRACION No sedar al paciente profundamente: Dolor al puncionar globo ocular, musculo, nervio, periostio. Desayuno ligero 22,000 pacientes sin regurgitación o aspiración Midazolam (1-2mg) Tiopental 25-75 mg Remifentanil 20 -40 ug Fentanil 50-100 ug Garantizar suplemento de oxigeno

8. ANATOMIA ORBITARIA PUNTOS CLAVE Estructura irregular Pared lateral >longitud que la medial El margen lateral orbital mas posterior que el medial, el superior es mas anterior que el inferior. Mas hacia arriba y hacia lateral Volumen de la orbita 26cc Volumen del globo ocular 6-7 cc

9. ANATOMIA ORBITARIA REGION CANTAL REGION INFERO TEMPORAL

11. ANATOMIA ORBITARIA Inyección intravascular. Hemorragia

12. ANATOMIA ORBITARIA N. troclear. N. nasociliar

13. LONGITUD AXIAL Longitud axial y equivalente esférico

14. RELACION OJO-ORBITA

15. LO QUE PUEDE DISMINUIR EL DOLOR Aguja delgada 25 en promedio 1 pulgada Temperatura del anestésico 35 grados Velocidad de la inyección 15.25 segundos por centímetro

16. LAS AGUJAS Orbita 42-54mm Porción mas peligrosa 7 mm del anillo de Zinn Aguja de 1,5 pulgadas 38 mm Aguja 1,25 pulgadas 32 mm 5-20% de lesión Aguja de 1 pulgada menor riesgo Angulacion de la aguja: controversial

17. SOLUCIONES EMPLEADAS PARA BLOQUEOS Depende: Riesgo de miotoxicidad Duración necesidades del procedimiento Lidocaína al 1%:procedimientos cortos que no requieran aquinesia Bupivacaina 0.75% procedimientos largos Concentraciones mas altas >riesgo de miotoxicidad Lidocaína al 4%: bloqueos intraconales Hialuronidasa :acelera el bloqueo y mejora la calidad, Facilita difusión de anestésico, miotoxicidad?? 1 unidad por cc de anestésico utilizado Uso de epinefrina?? 1:300.000 o 1:400.000 Clonidina 1ug/kg mejora analgesia postoperatoria no aumenta la incidencia de efectos adversos

18. TECNICAS

19. INTRACONAL Posición supina Barbilla neutral Mirada neutral Habón en piel lidocaína al 0.1% o gotas de anestésico local

20. INTRACONAL Palpación de muesca región inferior temporal Angulo C variable Aceptable movimientos oculares y de aguja para verificación que el globo ocular este libre Aguja nunca mas profunda de 5-10 mm posterior al globo ocular Aguja mas alla del ecuador ,se gira 180 grados dirigida hacia el cono Volumen de 4-5 ml Bloqueo del facial Oblicuo superior 35mm Balón de Honan 10minutos

21. INTRACONAL

22. INTRACONAL

23. INTRACONAL

24. EXTRACONAL INFEROTEMPORAL Aguja se inserta tan lateral como sea posible Aguja de 1 pulgada Debajo del globo ocular cambia dirección 5ml

25. EXTRACONAL SUPERIOR NASAL Unión del tercio medio con los 2 externos a nivel de la escotadura Probabilidad de herir el musculo oblicuo superior Riesgo de perforación de globo ocular

26. EXTRACONAL CANTAL Posicion Entre la carúncula y el canto medial Inserción apuntando hacia la pared medial se retira 1 mm y avanza Inserción muy profunda: seno etmoidal

27. EXTRACONAL CANTAL 3-5 ml De eleccion en ojos con longitud axial mayores

28. INTRACONAL vs EXTRACONAL Eficacia similar con volumenes adecuados Mayor seguridad con el extraconal

29. INTRACONAL vs EXTRACONAL

30. INTRACONAL vs EXTRACONAL

31. INTRACONAL vs EXTRACONAL

32. INTRACONAL vs EXTRACONAL

34. COMPLICACIONES Falla del bloqueo Abrasión corneal Quemosis Hemorragia conjuntival Daño de vasos : hemorragia retrobulbar Perforación y penetración del globo Daño del nervio óptico Daño de músculos extraoculares COMPLICACIONES SISTEMICAS Toxicidad sistemica Bloqueo central

35. HEMORRAGIA RETROBULBAR

36. PERFORACION Y PENETRACION DEL GLOBO OCULAR PENETRACION PERFORACION

37. ANESTESIA SUBTENONIANA

38. GENERALIDADES Alternativa simple, segura, eficaz y versátil. Turnbull describió la técnica por primera vez en 1884 Puede que no bloquee el musculo oblicuo superior No hay recomendaciones en cuanto a pacientes usuarios de antiplaquetarios. Puede ser difícil en antecedentes de infección, trauma orbitario o cirugías previas Usos: Cx catarata CxVitreorretina Fotocoagulación panrretiinal Cx Estrabismo Tabeculectomia

39. CAPSULA DE TENON Membrana que envuelve el globo ocular y lo separa de la grasa orbitaria Es separado de la superficie exterior por el espacio epiescleral Anteriormente se funde con la esclera Posteriormente con las meninges alrededor del nervio optico Está constituida por fibras de colágena y fibras elásticas, agrupadas en fascículos en distintas direcciones . No transparente. La ordenación se va haciendo más regular a medida que llega al limbo esclerocorneal. La inervación nervios ciliares posteriores largos y cortos

40. CAPSULA DE TENON

41. TECNICA Anestesia tópica (proximetacaina 0.5% tetracaina 0.5%) Lavado ocular con iodo povidona acuosa 5% Especulo de parpados o dedos de ayudante para mantener parpados abiertos Se sujetan la conjuntiva y la capsula de tenon con una pinza sin dientes Se realiza una incision (5-10 mm afuera del limbo) pequeña atravez de estas dos capaz con exposicion de la esclera Se inserta una canula numero 19 25mm de largo forma curva Se infiltra anestesico Por medio de una cánula se infiltra anestésico 3-5 ML Aquinesia a los 5 minutos

43. COMPLICACIONES MENORES Dolor durante la inyección 44% Quemosis: inyección anterior del anestésico Cuando la capsula no se diseca adecuadamente y volumen grande de anestésico. 25-60% 100% cánulas cortas Aplicación de presión digital Hemorragia subconjuntival 20 -100% según la cánula utilizada MAYORES Paresia muscular Hemorragia retrobulbar Perforación globo ocular Lesiones de músculos recto inferior y medio : cánula Inyección subaracnoideo del anestésico a través de la vaina del nervio óptico Ruptura de la capsula de tenon :anestésico intraconal Celulitis orbitaria

45. BIBLIOGRAFIA