lA ENFERMEDAD DE LA DIABETES

1. TRATAMIENTO
DE DIABETES
Cátedra Medicina Interna II
Dra. Marcela Agostini
-2011-

2. TRATAMIENTO
DE DIABETES
NO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO

3. OBJETIVOS:
 Alivio de los síntomas
 Control metabólico
 Prevención de las complicaciones agudas y a largo
plazo

4. Medidas Generales
•Educación para el Autocuidado
•Terapia Nutricional
•Actividad Física
•Control de la Tensión Arterial
•Control de las Dislipemias
•Agentes Antiplaquetarios
•Abandono del Tabaco
•Inmunizaciones

5. Detección de patologías
subsecuentes
•Rastreo y tratamiento de la
Retinopatía
•Rastreo y tratamiento
de la Neuropatía
•Cuidado de los pies

6. Tratamiento farmacológico de la Diabetes
INSULINA
BIGUANIDAS
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
MEGLITINIDAS
ALFA GLUCOSIDASAS

7. INSULINA

8. Tipos de Insulina
•Según procedencia
•Según tiempo de acción
•Porcina
•Humana ADN recombinante
•Insulina rápida
•Insulina retardada
•Análogos de la insulina
• ultrarrápidas
• retardadas

9. Insulinas disponibles
Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL
(Lispro protamina)
1-2 h 6 h 14-20h
Mezclas
Aspart + Aspart
protamina
15 min 16-20h
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Análogos

10. Curvas de acción de las insulinas
Análogos de acción ultrarrápida
(insulina aspart, insulina lispro)
Insulina de acción rápida o regular
Insulina de acción intermedia
(isofánica)
Análogos de acción prolongada
(insulina glargina, insulina detemir)
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas

11. Aspart, Lispro
Regular
NPH
Insulina retardada
Glargina, Detemir
Curvas de acción de las insulinas

12. Análogos de accion ultra rápida
Insulina Lispro e Insulina Aspart
Ventajas respecto de la insulina regular:
- Efecto hipoglucemiante más precoz
- Menor duración de acción  < incidencia hipoglucemias postprandiales
- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente
antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.
Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

13. Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro)
Insulina Aspart Retardada
Mezclas
• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +
NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de
hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la
insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.
• Cifras de HbA1c similares con las mezclas
de análogos que con las mezclas de insulina regular.

14. Análogos de acción prolongada
Insulina Glargina e Insulina Detemir
Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH
- Reducción de hipoglucemias nocturnas
- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria
- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

15. Análogos de acción prolongada: Glargina
SEGURIDAD:
EFICACIA:
- Comparada con insulina NPH, la eficacia
es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c
- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
NICE
“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control
metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para
cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior”.

16. Análogos de acción prolongada
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las
hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia
de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia
durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias
nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

17. Dispositivos de administración
Lantus Optiset
Lantus SoloSTAR
Bomba de infusión continua

18. Zonas de inyección de Insulina

19. Insulinización:
Consiste en reconocer cual es la cantidad
de unidades de insulina que va a requerir el
paciente.
Se realiza con el paciente internado, se van
realizando determinaciones de glucemias cada 4
horas, para de esta manera determinar cuales
son las cuervas basales y postprandiales del
paciente y así logar el ajuste de dosis correcto.
La Dosis total acumulada se administra de
la siguiente manera:
2/3 desayuno
1/3 cena

20. Esquema convencional:
COMBINACION:
- Insulina de acción rápida
- Insulina de acción intermedia
Se administra:
2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena
DOSIS INICIAL DE INSULINA:
0,5 a 1 U / Kg / dia

21. Efectos Adversos
 Hipoglucemia.
 Alergia a la insulina.
 Lipodistrofia.
 Lipohipertrofia.
 Edema insulínico.
 Presbicia insulínica.
 Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las primeras
horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción
nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.

22. HIPOGLUCEMIANTES ORALES

23. ANTIDIABETICOS ORALES
ANTIDIABETICOS
ORALES
FACILITADORES
DE LA
SECRECIÓN
DE INSULINA
FACILITADORES
DE LA
CAPTACION
DE GLUCOSA
INHIBIDORES
DE LA
ABSORCION
DE GLUCOSA
Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas Glitazonas
Inhibidores de la
Alfa- glucosidasas

24. SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
•Mecanismo de Acción:
•estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por las cels. B,
pero no su síntesis.
Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía de eliminación
•Efectos adversos:
-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga 
clorpropamida y glibenclamida)
- Hiperinsulinemia
- Aumento de peso
-GI: nauseas, vómitos, ictericias.
-Anemia
-Hipersensibilidad
• Si insuficiencia renal leve  gliquidona
• Si insuficiencia hepática leve  glipizida

25. SULFONILUREAS
Duración (h) Dosis inicial
(mg/día)
Dosis máxima
(mg/día)
GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15
GLICLACIDA 6-15
12-24
80
30
320
120
GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120
GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20
GLIMEPIRIDA 8-24 1 8

26. MEGLITINIDAS
Mec. De acción: Secretagogo de insulina
Repaglinida y Nateglinida
- Comienzo de acción rápido (30 min)
- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATEGLINIDA 30-60 360
(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a
las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime
Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

27. MEGLITINIDAS
EFICACIA EN MONOTERAPIA:
• Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina
en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor
control de las glucemias postprandiales.
• “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por
lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de
comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia
convencional”
•Efectos Adversos:
•Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)

28. MEGLITINIDAS
EN COMBINACIÓN:
Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:
• Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel
basal de HbA1c
• Efectos secundarios similares

29. BIGUANIDAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
METFORMINA 850 3000
MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS
• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática
• Disminuye la absorción intestinal de glucosa
• Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
• No afecta la secreción pancreática
• No causa hipoglucemia
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal

30. BIGUANIDAS
Efectos de la metformina en individuos obesos
Condición de riesgo
con riesgo de Diabetes Tipo 2
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Presión arterial LDL
TG
Peso
Índice cintura-cadera
Resistencia insulina
Insulina
Niveles glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares

31. BIGUANIDAS
 EFICACIA:
- Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento
 EFECTOS ADVERSOS:
- GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
alteraciones en el gusto, malabsorción.
- Acidosis láctica
 CI:
- Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia

32. GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)
Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático disminuyendo
la resistencia a la insulina y, en menor medida, disminuyendo la
producción hepática de glucosa
ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

33. GLITAZONAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45
EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona.
EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia, falla
hepática.
CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,
embarazo, lactancia, anemia.

34. INHIBIDORES - GLUCOSIDASA
MECANISMO DE ACCIÓN:
Inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la
absorción post prandial de carbohidratos.
EFICACIA:
- Menor que sulfonilureas y metformina:
reducción
glucemia basal: 25-30 mg/dl
glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%
- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales

35. INHIBIDORES - GLUCOSIDASA
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300
EFECTOS ADVERSOS:
- Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.

36. Limitaciones de los actuales tratamientos
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso
Efectos adversos GI
Hipoglucemia
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardiaca
Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

37. Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis láctica
Aumento de peso
Edema
 transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales
Baja tasa respuesta
Eficacia
monoterapia
Sulfonil-ureas
Insulina Metformina
Inh.- glu-cosidasas
Glitazonas
Limitaciones de los actuales tratamientos

38. Selección del fármaco más adecuado...
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de
acción corta, meglitinidas, insulina regular o
análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción
prolongada, glitazonas, insulina de acción
prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas
Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

39. Iniciar tratamiento con 1 ADO
Combinar 2 ADOs
Añadir
insulina
Combinar
3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%

40. Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA
+ HbA≥7%
+
1c+
EASD- ADA DM 2 (2006)
SULFONILUREA GLITAZONA
GLITAZONA INSULINA BASAL Y PRANDIAL SULFONILUREA
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7%
durante 6 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
+
+
INSULINA BASAL (NPH) +
FARMACO ORAL

41. Monitoreo de la Glucemia
 El automonitoreo de glucemia debería ser realizado > o 3 veces/ día para
pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba
de insulina .

42. Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%

43. Complicaciones
microvasculares
(nefropatía, ceguera)*
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos *
Muertes
relacionadas con
DM*
Diabetes Mellitus: criterios de control
14% IAM*
Ictus**
37%
43%
21%
12%
HbA1c
1%
* p<0.0001
** p=0.035
Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

44. Muchas Gracias